ОБЛЕГЧЕНИЕ РАЗВИТИЯ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА И РАБОЧИЙ АЛЬЯНС

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса, и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции в отношении тех техник, при которых дальнейшее развитие невроза переноса находится в оппозиции к развитию рабочего альянса (Stone, 1961; Greenson, 1965). Этот вопрос обсуждался детально в разделе 3.5; сейчас я хочу повторить лишь главные соображения.

Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен постоянно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться относительно анонимным (см. разделы 3.9.2.1 и 3.9.2.1). Однако, ее ли аналитик остается инкогнито, да еще постоянно фрустрирует пациента, как он собирается при этом побудить пациента кооперироваться с ним в рабочем альянсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том факте, что существует оптимальное количество депривации и инкогнито. Чересчур сильная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимому, подтверждается и данными других психоаналитиков, среди которых лучше всех высказался по этому поводу Лео Стоун (1961). Ференци (1930), Гловер (1955), Феничел (1941), Грета Бибринг (1935) и Меннингер (1958) также отмечали опасность излишних фрустраций и депривации. Аналитик не должен позволять депривациям и фрустрациям аналитической ситуации превышать способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитической депривацией и инкогнито, он может прервать анализ, может разрушительно действовать вовне или зафиксироваться на регрессивном сопротивлении переноса, которое трудно поддается какому-либо влиянию. Аналитик может неверно использовать правило аналитического инкогнито, если он имеет неосознанный страх перед раскрытием или затруднительным положением, который может скрываться за этим техническим психоаналитическим правилом. Сходным образом бессознательные садистические импульсы у аналитика могут невольно убедить его использовать излишние и грубые депривации, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует "правилу абстиненции".

Такие ошибки в технике, исходящие из нераспознанного контрпереноса, приводят к ситуациям, не поддающимся анализу. Аналитик здесь ведет себя как родительская фигура, секретничая и налагая депривации; он не может быть дифференцирован пациентом от аналогичной фигуры прошлого (G.Bibring, 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента, аналитик должен оценить способность пациента вынести специфический стресс инкогнито аналитика и его депривационных отношений. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналитическое поведение с точки зрения фрустраций и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Stone,1961).

Давайте теперь вернемся к другому компоненту отношения психоаналитика к пациенту. Аналитик должен не только способствовать развитию невроза переноса, но он должен также вести себя так, чтобы обеспечивалось существование рабочего альянса. Я уже описывал вклад аналитика в рабочий альянс в разделе 3.5.4.3. Здесь я только кратко выделю основные идеи.

1. В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает заслуживающим серьезной работы каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения - в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего тривиального, "притянутого за уши" или отвратительного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность стремиться к отдаленным целям, нежелание пропускать назначенные встречи, все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть понимания пациента.

2. За поисками инсайта и тем, что сопровождает каждый шаг аналитика на этом пути, лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Терапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в его тщательной оценке того, сколь сильную боль может вынести пациент; в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не портить личные взаимоотношения без необходимости.

3. Аналитик должен быть также сталкером, вводящим пациента в странный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа.То есть он должен учить пациента как ему стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не одновременно, не сразу, но в течение довольно большого периода времени. Необходимость в этом сильно варьирует от пациента к пациенту, она обычно больше у более регрессировавших пациентов. Следует позволять пациенту переживать вызывающие удивление странности, прежде чем аналитик будет объяснять цель данной специфической меры. Реакции пациента следует сначала тщательно исследовать, обучение должно следовать за спонтанными реакциями пациента и их анализом.

4. Аналитик должен гарантировать самоуважение пациента и его чувство собственного достоинства. Он должен осознавать неравновесность взаимоотношений в определенных областях и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать это перед пациентом. Аналитик не должен напускать на себя видимость превосходства, авторитаризма или мистерии. Метод психоанализа основывается на комплексном и уникальном межперсональном взаимоотношении, которое не является капризом, а подчиняется логичной, имеющей определенную цель группе правил. Лечение налагает на пациента определенные неудобства, которые должны приниматься в расчет аналитиком. Пациента следует лечить, соблюдая научный подход, но с уважением и с обычной вежливостью.

5. Аналитические отношения для обеих сторон затруднительны, они очень хрупки. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответам внедряться в пациента и, следовательно, затемнять индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика должны быть сдержанными, приглушенными, должны служить терапевтическому обязательству, учитывая, что инсайт и понимание являются наиболее действенным инструментарием. Каталитическим агентом в этой конструкции, агентом, который делает возможным успех для всех других элементов или же приводит к их провалу, является аналитическая атмосфера. Она должна быть приемлемой, толерантной и гуманной.

Я полагаю, что эти наброски показывают, как аналитик может решать конфликт между депривационными отношениями, отношениями инкогнито, требующимися для развития переноса, и гуманностью лекаря, врачующего больного, необходимой для рабочего альянса. Позвольте мне теперь обратиться к тем мыслям по данному вопросу, которые высказывают другие исследователи. Лео Стоун (1961) наиболее определенно описывает то, что он называет разумными удовлетворениями пациента, и по сути дела я согласен с ним. Однако я предпочитаю считать, что то, что мы делаем большую часть времени, является защитой прав пациента, потому что я чувствую, что мы имеем дело с существенными нуждами, а не с желаниями, которым есть альтернатива. Терапевтические обязательства аналитика по отношению к пациенту, по моему мнению, являются обязательным, а не факультативным требованием. То же верно и в отношении озабоченности затруднениями пациента. Участие, интерес, теплота, все в определенных пределах, жизненно важны для рабочего альянса.

Я полагаю, что многие, кто писало психоаналитической технике, осознавали эти два противоположные отношения между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружеских аспектах переноса, которые являются "проводником успеха в психоанализе"... (1912). В своей работе "Начало лечения" он утверждает: "Можно поплатиться первым успехом, если с момента начала аналитиком была принята какая-то другая отправная точка, а не полное сочувствие и понимание" (1913). Ференци обсуждает также вопрос о такте, то есть то, что аналитик выказывает свою "добрую волю" пациенту (1928). В своей работе "Принципы релаксации и неокатарсиса" Ференци (1930) описывает "принцип терпимости", на который необходимо опираться при работе с фрустрацией. Опрос, проведенный Гловером (1955) среди британских психоаналитиков, показал, что одна треть полагает, что выказывание позитивного, дружеского отношения к пациентам находится вне "профессионального интереса". Сходные идеи можно найти в работах других авторов, посвященных вопросам техники (Sharpe, 1930; Fenichel, 1941; Lorand, 1946; A. Freud, 1954).