ВКЛАД АНАЛИТИКА

Я уже говорил, что единство личностной и теоретической ориентации аналитика способствуют рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с их манифестируемой личностью, а другие - присоединяются к теориям, которые, как кажется, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие - для защиты своей личности. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность "правилу абстиненции" и которые в то же самое время пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной, в соответствии с "корректирующей эмоциональное переживание" психотерапией. Я видел множество явно беспечных, беззаботных аналитиков, но при этом пракгикующих строго в соответствии с "правилом абстиненции", а также некоторых с похожим характером, которые провоцировали своих пациентов действовать вовне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который импонирует их личности; некоторые используют своих пациентов для того, чтобы разрядить свои репрессированные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основной спор вращается вокруг вопроса: "Какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза переноса?"

Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы побуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса. Я видел, наблюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное количество деривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие отношения аналитика являются наиболее подходящими для образования хорошего рабочего альянса? Случай мистера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т.е. на основе враждебности (см. раздел 3.5.3.1). Эта идентификация не привела к образованию терапевтического альянса; она продуцировала комбинацию озлобленности и вызывающего поведения и мешала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был не способен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И насколько иначе он реагировал на меня с самого начала. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной, и, таким образом, выполнять аналитическую работу.

Наиболее важный вклад психоаналитика заключается в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем материалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа помогает пациенту приспосабливаться к некоторым странностям аналитических процедур и процессов (Gill, 1954; Stone, 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорчение, но они не мешают существенно установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе и редкость его отсутствии подчеркивает значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, способствуют тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благоденствию пациента также способствует этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять аналитическую работу, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании рабочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности, и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может также быть Эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда я являюсь вторым или третьим аналитиком данного пациента.

Например, пациент - мужчина средних лет - профессор в университете, который проходил предыдущий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше чем обычно. Во время сеанса я видел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. Он даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы.

Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время предыдущего анализа.

Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация показывает некоторые реакции контрпереноса на аналитика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предложениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду концепцию "аналитик как зеркало" и так называемое "правило абстиненции", которое будет обсуждаться более полно в разделах 3.9.2.1 и 3.9.2.2 (Freud, 1912,1915). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгого, отчужденного, и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае, это отношение несовместимо с формированием эффективного рабочего альянса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, который был решен Гринакр (1954).

Понятие "зеркало" относится к тому, что аналитику следует быть "темным" для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не отвечать.

Правило абстиненции говорит о том, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я полагаю, что он делал это потому, что в то время (1912-19) большой опасностью было то, что аналитики, бывало, позволяли себе реагировать и совершать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания случаев, сделанные Фрейдом, не создается впечатление, что аналитическая атмосфера его анализов было холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-крысы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря: "Он был голоден и ел".

Затем, 2-е января: "Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа и я мог многое сказать ему сегодня".

Я думаю, это очевидно, что если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистический и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, ни строгости, ни всепрощенчеству. На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут осознаваться нами. Фрейд (1913) утверждал, что для того, чтобы между пациентом и аналитиком установилась надежная связь, необходимо время и отношение сочувствующего понимания. Стерба (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспекте. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как "давайте посмотрим на это" или "мы можем видеть" и т.д., способствует этой тенденции.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным, и что его потрясло, как много его пациентов были удивлены естественностью и свободой. Он полагает, что наличие аналитической атмосферы, которая является наиболее важным фактором в убеждении пациента, стимулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законченность удовлетворении, а также терапевтического отношения и намерения психоаналитика, которые необходимы для пациента.

Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются в принципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин "гуманность" в аналитической ситуации, и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в разделах 3.9, 3.10, 4.2.2 и 4.2.3. Здесь я лишь кратко опишу то, что я считаю главным. В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии в терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни рабочим-исследователем. Аналитик это целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель - это инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми результатами ради более поздних и длительных изменений.

Гуманность также выражается в том отношении, что пациент имеет права и является уважаемым как индивидуальность Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психологической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспитывав зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны забывать того, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются странными, нерациональными и искусственными. Вне зависимости от того, сколько он может знать о нем интеллектуально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревожность. Пациент мотивирован своими невротическими затруднениями, он считает нас экспертами; поэтому он подчиняется и пытается исполнить инструкции и пожелания аналитика, по меньшей мере, сознательно.

А пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере, временно и частично сокрушен своей патологией и в этом состоянии относительной беспомощности он обычно расположен некритично принимать все, что обещает принести ему благо. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это отношение было описано Гринакр (1954) и Стоуном (1961) как "отношение стычки" или "неровность" в отношениях пациент-аналитик. Для того, чтобы противодействовать тенденции пациента избежать рассмотрения тревожности или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с тем, что пациенту необходимо чувство собственного достоинства, самоуважение в то время, когда его анализируют. Уступчивые пациенты будут часто прятать свое чувство унижения и раздражения из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Это аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснения, а после ожидать, что он, как взрослый, будет работать с нами. Если мы обращаемся с ним как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфантильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам пациента. Это означает, что мы уделяем внимание не только невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Строгость, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это типичными примерами.

Все новые или странные процедуры объясняются пациенту.

Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или ответов пациента до того, как я предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я говорю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю затруднения пациента.

Я не говорю с пациентом свысока, но я уверен, что он понимает мои идеи и намерения. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо и который скоро будет испытывать серьезные трудности при работе с психоаналитическим материалом.

Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу использовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-нибудь определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения, чтобы он попытался быть настолько открытым, насколько это возможно. Когда он бранит меня за то, что я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать ему, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помощью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание.

Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интерпретировать что-то и буду модифицировать свою интерпретацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него. Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в середине рассказа или интенсивной эмоциональной реакции; я позволяю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск и заранее прошу его попытаться организовать свой отпуск в соответствии с моим.

Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе высказать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечу на телефонные звонки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это.

Я полагаю, что это достаточно типичный образец того, как я гарантирую права пациента, фактор, который является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав означает отмену или сведение на нет необходимости деприваций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, деприваций должны иметь преимущество, если мы ожидаем, что пациент будет способен регрессировать в инфантильный невроз переноса.

Аналитик должен быть способен и налагать деприваций, и выказывать участие. Иногда он должен занимать компромиссную позицию между этими двумя, причиняя боль, но успокаивая при этом тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривационным инкогнито и признанием прав пациента является одним из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает то, что происходит с ними, что я сочувствую им, мои реакции не должны быть интрузитивными. Я стараюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его конфликте, исключая те случаи, когда я работаю против сопротивлений, против его наносящего вред невротического поведения, и против его самоуничтожения. В основном, однако, я являюсь тем, кто несет понимание, инсайт в атмосфере серьезной работы, откровенности, прямоты и самообладания.

Все это является моей собственной точкой зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохранением дистанции и близостью, необходимой для аналитической работы. Я осознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и я не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действительно считаю, что эти два противоположные элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и заслуживают адекватного обращения. Невроз переноса и рабочий альянс являются параллельными, но противоположно направленными силами в явлениях переноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Эта проблема будет затронута также в части 4.