РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И АНАЛИТИКОМ

Реакции переноса и рабочий альянс являются в клинике двумя наиболее важными разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Более архаичные типы человеческих взаимодействий также могут иметь место. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в сильно регрессивных состояниях и требуют более "управляющей" терапии, чем терапия посредством инсайта (Winnicot, 1955, 1956; James, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, "реальные отношения", также имеют место во время курса анализа. Перед тем, как вернуться к теме явлений переноса, необходимо обсудить и прояснить концепцию "реальных отношений" между пациентом и аналитиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин "реальные отношения" имеет два значения и использования, каждое из которых может иметь дополнительное, непохожее значение для пациента и психоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их проницательные клинические находки страдали отсутствием четкого определения (Stone,1954,1961;A. Freud,1954,1965).

Термин "реальный" во фразе "реальные отношения" может означать реалистичный, ориентированный на реальность или неискаженный по контрасту с термином "перенос", который подразумевает нереалистичный, искаженный и несоответствующий. Слово "реальный" может также относиться к подлинному, аутентичному и истинному по контрасту с искусственным, синтетическим или притворным. В этом значении я намереваюсь использовать термин "реальный" в отношении реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает возможность сравнивать, что реально в отношении пациента, а что - в отношении аналитика. И у пациента, и у аналитика реакции переноса являются нереалистичными и неподходящими, но они подлинны, действительно испытываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это - артефакт ситуации лечения. Реальные отношения и подлинны, и реальны. Пациент использует рабочий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика, но его реакции переноса, если они вмешиваются, искажают ее. Для аналитика рабочий альянс имеет превосходство над всеми другими явными реакциями на пациента. Я постараюсь прояснить эти моменты клиническими иллюстрациями пациентов и аналитиков.

Молодой мужчина, на заключительной стадии своего пятилетнего анализа, находится в нерешительности после того, как я делаю интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно сказать что-то, что очень трудно сказать. Он собирался пропустить это, когда осознал, что он делает так годами. Он глубоко вздохнул и сказал: "Вы говорите всегда мало, но слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Для меня было бы гораздо легче рассердиться на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы, или что это не относится к делу, или просто не отвечать. Очень трудно высказать все, что я думаю, потому что я знаю, что это причинит вам боль".

Я полагаю, что пациент верно осознавал некоторые мои черты, и для меня было бы несколько болезненно, если бы на них указали. Я сказал ему, что он прав, но хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так, как он только что сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, что я бы не расстроился из-за его вспыльчивости, поскольку она, очевидно, вызвана его неврозом, и не затрагивал бы это. Сказать же мне, что я говорю слишком много и все преувеличиваю, значит критиковать, что причинило бы боль. Он знал, что я горжусь своим мастерством как терапевт. В прошлом он, бывало, терзался тем, что я могу применить репрессалии, но теперь он знал, что это не так. Кроме того, это не поразило бы его.

Я привел этот клинический пример как образец реалистической реакции на аналитика. Пациент высказал точное понимание ситуации и оказался способен предсказать без искажений мои реакции. В прошлом его понимание часто было неправильным, но фантазии о моих реакциях были фантастичны, т.е. были искажены переносом так, что я применил бы репрессалии и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не удержался так долго, как реалистический критицизм по отношению ко мне. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения реализма по отношению к пониманиям и реакциям. То или другое, или же оба могут быть реалистичными или неуместными.

Как я утверждал предыдущем подразделе, способность пациента к формированию рабочего альянса происходит от его реалистического мотива получить помощь путем взаимодействия с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, пациент должен иметь, до некоторой степени, способность формировать реалистичные и деинстинктуализированные объектные отношения в своей прошлой жизни. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют формированию рабочего альянса. Постоянное отношение аналитика, такое, как одобрение и терпимость, его постоянные поиски инсайта, его целеустремленность, терапевтическое намерение, и самообладание служат как бы ядром, на которое пациент надстраивает реалистичные объектные отношения. Эти заслуживающие доверия черты аналитика побуждают пациента формировать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациента черты аналитика ведут к формированию как реалистичных реакций, так и реакций переноса. Во всяком случае, они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я привел выше, демонстрирует, как моя болтливость и склонность к преувеличениям привели к его реалистичной оценке, что я нарциссически горжусь своим мастерством интерпретации. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти черты больше не продуцировали перенос у пациента, но были осознаны как недостатки, которые пациент был способен воспринимать реалистически. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на мою слабость.

У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смешения реальности и элементов переноса. Это и не просто реакция переноса, состоящая из фантазии на грани правды, и не реалистичные отношения без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психоаналитическое лечение, имеют реалистическое, объективное восприятие своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отношения к аналитику взаимосвязаны. Они влияют друг на друга, переходят друг в друга и могут перекрывать друг друга. Несмотря на перекрывание, для клиники и практики ценно разделять эти три реакции. Пациент может иметь реалистичное восприятие и адекватные реакции на аналитика с начала лечения, но обычно эти реакции не отражают негативные отношения. Они быстро становятся триггером для реакций переноса, но при этом сами не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлена некоторая степень рабочего альянса. Этого, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, которая очень важна для пациента. Приведу пример подобной ситуации.

Молодой аналитик, которого я курирую, рассказал мне, что одна из его пациенток, потратила большую часть своего сеанса, описывая свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего маленького сына. У малыша был сильный жар с судорогами, и мать совершенно обезумела, пока смогла вызвать педиатра. Пока она пересказывала события моему студенту, она несколько раз плакала. После того, как она закончила свой рассказ, аналитик продолжал молчать. Когда она замолчала, он сказал ей, после нескольких минут обоюдного молчания, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не сказала. Вскоре после этого сеанс закончился. Этим замечанием аналитик закончил свой рассказ о том сеансе.

Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей работой на том сеансе при ретроспективном взгляде; было ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что он думал, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои репрессивные желания смерти по отношению к ее сыну, но он думал, что ему следовала подождать до тех пор, пока это станет известно. Я сказал ему, что, возможно, у пациентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тревога и печаль были гораздо более очевидны и заслуживали ответа от него во время сеанса. Студент чопорно напомнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обязанности не входит удовлетворение инстинктивных и нарциссических желаний наших пациентов.

Я устранился от дальнейших комментариев по этому вопросу и спросил его, что произошло на следующем сеансе. Студент ответил, что пациентка пришла на сеанс, не сказала абсолютно ничего и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сеанс окончился, но никаких других слов не было произнесено.

Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он еще мог бы сделать. Он пожал плечами. Я спросил его, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не сказала, а он не спрашивал. Последний сеанс, о котором, он рассказывал, был последним сеансом пациентки на этой неделе, он не увидит ее до конца своей учебной сессии.

Я покачал головой с недоверием. Я спросил студента, неужели его самого не трогает, ему самому не любопытно, как состояние здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины говорили о том, что она ощущала аналитика холодным, враждебным и безучастным по отношению к ней. Студент ответил, что я, возможно, прав, но он чувствует, что я чересчур эмоционален. Я закончил с ним, сказав, что я чувствую, что его эмоциональная безответственность сделает невозможным формирование рабочего альянса. Хотя он и мог чувствовать некоторое сочувствие к пациентке и показать ей это в определенных пределах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опасаюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда пациент так страдает, не только естественно, но и необходимо проявить сострадание.

На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что пациентка пришла в понедельник утром и объявила, что она прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом произнес, что он "забыл" спросить ее. Я использовал его забывчивость и то, что он покраснел как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него должны быть какие-то проблемы в этой области. Затем я предположил, что он, возможно, извлечет пользу из дальнейшего анализа. Молодой человек согласился с этим.

Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта у аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что помешает успешному психоаналитическому лечению. По моему мнению, поведение молодой пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было второстепенно. Поведение аналитика было вредно для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это поведение вызвано враждебной отстраненностью или страхом затруднительного положения, связанного с контрпереносом. Я утверждаю, что аналитику можно высказать некоторое сочувствие к страданию пациента без того, чтобы это стало удовлетворением переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: Как ваш малыш? Что говорит доктор? Только после этого анализ реакций пациентки стал бы возможен, и только определенными дозами, которые были бы совместимы со способностью пациентки переносить дополнительную боль от анализа. Многие аналитики подчеркивают опасность чрезмерных и излишних фрустраций и деприваций (Glover, 1955; G. Bibring, 1935).

Другой иллюстрацией этой же проблемы является подход аналитика к своей погрешности в технике, которая была замечена пациентом. Я знаю аналитиков, которые полагают, что неверно сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за "аналитическим молчанием". Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью бессознательных мотивов своего греха. Авторитарно, нечестно и унизительно скрывать содеянный грех от пациента, который это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может не поддаться анализу и может привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Безмерное же излияние бессознательных мотиваций аналитика в связи с погрешностью является карикатурой на честность. Аналитик имеет преимущество, что он может использовать затруднение пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. Насколько же отличаются такие реакции от прямого и искреннего признания ошибки и следующей за этим просьбой к пациенту описать его чувства и ассоциации на вашу ошибку и на ваше признание ошибки. Аналитическая ситуация является неравной, потому что одна сторона в ней является слабой и беспомощной, в отличие от другой. Но она равна в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.

Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала спросил его о фантазиях, возникших в связи с этим, а затем объяснил бы, что причины моей ошибки относятся не к его анализу, а к моему. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассоциациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на них. Аналитику для эффективной работы важно, чтобы его аналитические и терапевтические отношения строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в разделах 1.3.3 и 3.5 и буду еще обсуждать в части 4, аналитик не сможет работать аналитически, если не будет гибко колебаться между относительно беспристрастной аналитической позицией и более сложной терапевтической. Аналитик должен быть личностью, которая может сопереживать и сочувствовать, искренне и просто, но не теряя самообладания. Временами необходимо причинять боль, заставляя пациента терпеть страдание. Однако психоаналитическое лечение не может проводиться в атмосфере неослабной жестокости, ледяной отчужденности или длительного веселья. Аналитик должен совмещать в себе две противоположные позиции, "анализатора данных" и лекаря больного и страдающего, и в процессе анализа колебаться между ними.

Искренние чувства аналитика к пациенту должны содействовать его рабочему альянсу. Задача аналитика сдерживать те свои ответы, которые могли бы причинить вред терапевтическому процессу. Это не означает, однако, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно помнить о том, что пациент - это не просто человек, поставляющий материал для анализа, но и страдающий невротик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и как интерпретатор, и как терапевт, и как смешение того и другого.

Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать.

Реалистичные и сильные реакции также необходимо сдерживать, а их природа может показать, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусственные реакции будут необходимы аналитику временно, только до тех пор, пока он не установит искренние аналитические и терапевтические отношения. Если это достигается, то пациент получает возможность переживать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы становятся конструктивными инструментами, а не просто возможностями для удовольствия и боли.

Хотя пациент и аналитик развивают реакции переноса, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и частота проявлений различны. У пациента реакции переноса преобладают во время длительной средней фазы анализа. Реальные отношения находятся на переднем плане на ранней стадии и выступают снова в заключительной стадии (A. Freud, 1954,1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но интенсивность его колеблется вплоть до заключительной фазы.

Со стороны психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям следует предоставить больше свободы действия только в заключительной фазе. Бывают случаи, однако, когда аналитику следует позволить своим реальным чувствам выразиться раньше. Ситуация молодого аналитика, приведенная выше, была одной из тех, где я бы показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Я не понимаю, как кто-то может позволить аналитику глубоко анализировать себя, если последний будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие человеческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы компьютероподобного аналитика, но, в действительности, они таким образом пытаются избежать искренних психоаналитических переживаний.

Существуют пациенты, которые пытаются изолировать аналитика от реальной жизни, и представляют себе, что он только и существует, что в своем оффисе, и его эмоциональные ответы всегда хорошо контролируются и строго ограничены во времени. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту обратное. Слова часто не убедительны. Я позволяю пациенту время от времени почувствовать мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса или увидеть, что события, происходящие в мире, действительно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать интенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с тем же выражением лица и не заканчиваю сеанс одинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопроса. Я придерживаюсь того мнения, что иногда важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что аналитик - человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна некоторая его человеческая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.

Существует еще одна область, которая включает в себя необычное число недоговоренностей со стороны аналитика. Я имею в виду ту ситуацию, которая возникает, когда аналитик обнаруживает, что он и его пациент испытывают разногласия по основным вопросам политического или социального вопроса, который важен для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациентами, которые являются очень реакционными в своих политических и социальных взглядах. В таких ситуациях я советую открыто рассказать о своих чувствах такому пациенту как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого аналитика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по поводу этого вопроса очень сильны, а другие качества пациента не позволяют надеяться, что он мне понравится, я говорю пациенту, что я не способен работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Я также допускаю, что это мой недостаток, чтобы не травмировать пациента.

Можно сказать многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В части 4 будут затронуты дополнительные проблемы, а также будут даны дополнительные иллюстрации в тексте книги.