ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА».

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Функциональная анатомия височно-нижнечлюстного сустава.

2. Биомеханика движений височно-нижнечелюстного сустава.

3.

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.

Височно-нижнечелюстной сустав – парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Правое и левое сочленение образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти. Другие особенности ВНЧС рассмотрим далее.

Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка НЧ, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении около 20мм, в переднезаднем направлении – около 10 мм. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в тоже время из-за несоответстсвия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее – у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что уменьшает суставную ямку.

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (ее толщина 0,5 – 2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямки. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск – не стабильное образование, так как к ее передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка-диск-ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Толщина диска в центре – 1 мм, в переднем отделе – около 2 мм. В заднем отделе – 3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний, изолированные друг от друга, отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе – поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются, в основном, в задней « задисковой» зоне (билламинарной), где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков, При боковых движениях НЧ на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне – движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка-диск-ямка.

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок – суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципроктным) щелчком: первый щелчок при открывании рта – вправление диска, второй – при закрывании рта – вывих диска.

Капсула сустава – соединительно-тканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти – к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы – 0,4 - 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

БИОМЕХАНИКА ДВИЖЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.

Биомеханика ВНЧС отражает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения НЧ. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению НЧ, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в гамаке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется постоянной сложной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в пародонт этих зубов, изменяются движения НЧ. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, через центральную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприоцептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Путь перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между нижними центральными резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из ЦО (центральной окклюзии) в ЦСЧ (центральное соотношение челюстей) - «скольжение по центру». В начале открывания рта из центральное соотношение челюстей происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм . Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов),

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков, Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления первоначальных контактов. После достижения окклюзионного контакта жевательных зубов ( ЦСЧ), суставные головки совершают движение вперед и вверх в ЦО. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при одновременном двустороннем контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный, способный отклонять нижнюю челюсть (НЧ) в сторону.

Выдвижение НЧ вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с обеих сторон (слайд). Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в ЦО контактируют с небными поверхностями верхних резцов, выдвижение НЧ вперед из этого положения вызывает дизокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов – сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью – угол сагиттального суставного пути ( 60 градусов). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути ( около 30 градусов). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора – прибора, имитирующего движения НЧ.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах, При отсутствии зубов ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол – в 2 раза больше суставного сагиттального угла? Если углы равны, то при переходе НЧ из ЦО в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. В норме так бывает редко. В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов, поэтому при переднем окклюзионном движении НЧ в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зубы – нормальное явление при интактных зубных рядах . При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из ЦО в переднюю приходится создавать контакт боковых зубов.

При боковом движении НЧ из положения ЦО суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннета. Это боковое движение рабочей суставной головки составляет в среднем 1 мм, может иметь передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью – угол Беннета (15-20 градусов). Чем больше угол Беннета , тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное ( непосредественное) боковое движение », Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

Отмеченные выше основы биомеханики жевательного аппарата важны для диагностики заболеваний ВНЧС, а также для ортопедического лечения этих заболеваний: моделирования окклюзионной поверхности пломб, вкладок, несъемных протезов, избирательного пришлифовывания зубов, а также создания зубных рядов полных съемных протезов, конструирования окклюзионных шин, основы настройки артикуляторов и применения их на практике.

ПОНЯТИЕ ОБ ОПТИМАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ВНЧС.

Существующие классификации окклюзии не учитывают состояние ВНЧС, поэтому при их использовании возможны ошибки в диагностике и лечении. Так, например, при 11 и Ш класса Энгля может быть нормальная топография элементов ВНЧС, и попытка создания 1 класса окклюзии приведет к мышечно-суставной дисфункции, т.к. суставные головки в новой окклюзии займут неправильное положение, и наоборот.

Нарушения окклюзии могут возникнуть в результате:

- изменений в зубных рядах;

- изменений в ВНЧС.

Это нужно иметь в виду ортопеду и ортодонту при планировании и проведении лечения.

1 КЛАСС.

Нормальная функциональная окклюзия без нарушения ВНЧС.

Окклюзия характеризуется следующими признаками (Хватова В.А. 2001г.) (слайд):

- интактные зубные ряды;

- В ЦО одновременный двусторонний фиссурнобугровый контакт,

- Легкий контакт передних зубов;

- Интактный пародонт, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональной нагрузки вдоль оси зуба;

- Стертость твердых тканей зубов, соответствующая возрасту и не превышающая 1\3 коронковой части зуба (физиологическая стираемость);

- В передней окклюзии разобщение боковых зубов;

- В боковой окклюзии на рабочих сторонах контакт клыков или наряду с клыками в контакте щечные бугры премоляров и/или моляров, остальные зубы разобщены,

- Совпадение ЦО с ЦСЧ или чаще расположение ЦО кпереди от ЦСЧ по срединно-сагиттальной линии;

- Двусторонний (на скатах бугров) первоначальный контакт жевательных зубов в положении ЦСЧ и последующее «скольжение по центру» в ЦО без бокового смещения НЧ;

- При физиологическом покое НЧ расстояние между зубами 2-4 мм ;

- Отсутствие парафункциональной активности мышц (скрип, сжатие зубов), стабильность фазной ЭМГ активности мышц во время функции жевания;

- Двусторонний тип жевания, симметричные контакты в боковых окклюзиях;

- Центрическое положение головок ВНЧС в ямках в ЦО, симметричная амплитуда движения суставных головок при открывании рта (головки не выходят за пределы суставных бугорков);

- Отсутствие боли жевательных мышц, ВНЧС и суставного шума;

- Смещение НЧ при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных сдвигов.

Одновременно все признаки такой окклюзии редко встречаются. У взрослых, как правило, встречаются те или иные отклонения. Однако, основной клинический признак 1 класса окклюзии – отсутствие неприятных ощущений при установлении НЧ в ЦСЧ.

Понятие об оптимальной окклюзии по Эндрюсу (слайд).

В 1972г. L.Andrews описал 6 ключей, характеризующих оптимальную окклюзию. Некоторые из них были известны ранее, но для клинической практики важна их суммарная оценка. При завершении ортодонтического и комплексного лечения зубо-челюстно-лицевых аномалий следует стремиться к достижению оптимальной окклюзии.

Ключ 1 – правильные бугрово-фиссурные контакты между первыми постоянными молярами верхней и нижней челюсти при правильном наклоне продольных осей этих зубов к окклюзионной плоскости: мезиально-щечные бугры первых моляров ВЧ должны быть расположены в межбугровой фиссуре моляров НЧ. Дистально-щечные бугры моляров ВЧ должны плотно контактировать с дистально-щечными буграми первых моляров НЧ и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров НЧ.

Ключ 2 – правильная ангуляция (мезиодистальный наклон) в градусах продольных осей коронок всех зубов. Ее характеризует величина угла, образованного при пересечении оси клинической коронки каждого зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости. При оптимальной окклюзии ангуляция бывает положительной тогда, когда окклюзионный сегмент фациальной оси клинической коронки находится мезиальнее по отношению к десневому, и отрицательной – при обратном соотношении. Последнее характеризуется как отклонение от нормы.

Ключ 3. – правильный торк (вестибулооральный наклон коронок и корней зубов).Его характеризуют величиной угла, образованного при пересечении касательной к фациальной поверхности клинической коронки зуба в ее срединной фациальной поверхности клинической коронки зуба в ее срединной фациальной точке и перпендикулярном к окклюзионной плоскости. При нормальном расположении коронок резцов их окклюзионная часть находится вестибулярнее по отношению к десневой. В норме лингвальный наклон окклюзионной части коронок боковых зубов ВЗР увеличивается по направлению от клыков к молярам.

Ключ 4 – зубы, расположенные в зубном ряду, не должны быть повернуты по оси. Передние зубы, повернутые по оси, занимают меньше места в зубной дуге, что приводит к ее уплощению и укорочению. Повернутые по оси премоляры и моляры занимают больше места в зубной дуге, что способствует ее деформации и удлинению, а следовательно, нарушению окклюзии.

Ключ 5 – наличие плотных точечных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастемы и трем.

Ключ 6 – вогнутость кривой Шпее не должна превышать 2 мм, что определяют при измерении наибольшего расстояния между плоскостью, соприкасающейся с режущими краями центральных резцов НЧ и выступающими дистальными буграми последних постоянных моляров, и наиболее низко расположенной окклюзионной поверхностью боковых зубов. Чем короче ЗД и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее, что приводит к неправильной позиции зубов и отклонению их продольных осей. Кривая Шпее может быть выпуклой, прямой и вогнутой.

Для того, чтобы считать современным зубной протез необходимо знать и применять ряд положений, с помощью которых возможно рациональное протезирование.

Основными проблемами при этом являются следующие:

1. соотношение бугорков жевательной поверхности и углов наклона их скатов зубов,

2. определение полного давления на зуб и его отклонения от оси,

3. величина моментов сил, расшатывающих зуб, и способов их уменьшения,

4. давление R и расшатывание М при глотании пищи.

Устойчивость зубов зависит от 2 факторов:

1фактор: направление давления корня зуба на лунку при его погружении (угол между осью зуба и вертикалью),

2 фактор: подвижность зуба при действии на коронку боковых сил (расшатывание, поворот, вращение).

Эти 2 фактора нетрудно проверить при определении полного давления на коронку зуба, в результате чего выявляются силы опорных реакций Rn1,Rn2,Rn3 и направление полной реакции R, показанные на рисунках.

При 1:1 погружение корня показывает реакция R.Реакция далеко отстоит от оси зуба, следовательно корень оказывает давление на дно лунки и боковую стенку, что является мало удовлетворительным обстоятельством.

При глотании пищевого комка контакты Rn1 i Rn3 размыкаются, а контакт Rn2 дествует под большим углом к оси зуба, что является неудовлетворительным проказателем для устойчивости зуба (рис2).

Данное обстоятельство послужило основанием для измененеия окклюзионной поверхности за счет соотношения бугорков зуба 5:3 (рис.3,4).

При 5:3 реакция расположена ближе к оси, чем при 1:1, следовательно, превалирует давление корня зуба на дно лунки.

При глотании сила опорной реакции Rn2 действует вдоль оси корня, в результате чего все коллагенновые волокна принимают участие в противодействии силам. Такой результат может быть только, если центральный скат будет на 10 градусов больше наклона оси зуба, при соотношении бугров 5:3.В таком случае при наклоне оси зуба 10 градусов центральный скат д.б. под углом 20; при 15 – 25; при 25 – 35.

Во всех этих вариантах зубы будут погружаться вдоль осей и расшатывания их не будет с механической точки зрения.

АРТИКУЛЯЦИОННАЯ ПЯТЕРКА HANAU (НАЧАЛО 19 ВЕКА).

1. Наклон суставных бугорков.

2. Степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой.

3. Ориентация протетической плоскости.

4. Угол наклона резцового пути.

5. Высота бугров зубов и наклона их скатов.

ОККЛЮЗИОННАЯ ПЯТЕРКА ШВАРЦА (конец 20 века).

1. Соотношение ведущих (опорных) и несведущих (неупорных) бугорков в поперечном разрезе 5:3.

2. Углы наклонов скатов анатомической жевательной поверхности 30 и 15 градусов (для несъемных протезов), 15 и 25 градусов (для съемных протезов.

3. Центральный скат должен быть посредине окклюзионной поверхности.

4. Расстояние между вершинами ведущих и несведущих бугорков – около половины поперечника зуба (Marskors).

5. Угол наклона скатов бугорков в сагиттальном направлении – 25 – 30 градусов.