Пищевые отравления немикробной природы и основные направления их профилактики.

Пищевые отравления немикробной природы зани­мают небольшой удельный вес среди пищевых отрав­лений. На их долю приходится не более 1% этих заболеваний. Однако немикробные пищевые отрав­ления отличаются, как правило, тяжелым течением и высокой летальностью, чем собственно и привлека­ют к себе внимание органов здравоохранения.

Данные группы заболеваний представлены: отрав­лениями ядовитыми растениями и тканями животных;

отравлениями продуктами растительного и животно­го происхождения, ядовитыми при определенных ус­ловиях и отравлениями примесями химической при­роды.

В первую группу входят отравления: дикорасту­щими растениями (белена, дурман, болиголов, кра­савка, ядовитый вех, аконит, бузина и др.); семенами сорняков злаковых культур (софора, триходесма, ге­лиотроп и др.); ядовитыми грибами (бледная поганка, мухомор, сатанинский гриб и др.) и условно-съедоб­ными грибами, не подвергнутыми правильной кули­нарной обработке (груздь, волнушка, валуй, сморчки и др.), а также ядовитой морской рыбой, моллюска­ми и органами некоторых видов рыбы (маринка, усач, севанская хромуля, иглобрюх и др.).

Ядовитые свойства растений обусловлены на­личием в их составеалкалоидов, глюкозидов и са­понинов. Описано большое количество ядовитых рас­тений, однако наиболее часто встречаются отравле­ния, вызываемые вехом ядовитым, болиголовом пят­нистым, беленой,красавкой.

Вех ядовитый. Представляет собой многолетнее растение высотой до 1,25 метра с круглым толстым корневищем. Токсичность веха зависит от целого ряда факторов — сезона года, района произрастания и т.д. Наибольшую опасность представляет корневище веха в силу высокой токсичности, а также благодаря тому, что его часто путают с корневищем петрушки и сель­дерея (сходный запах). Главное действующее начало веха ядовитого — ц икут оксин, близкий по токсич­ности к ботулотоксину и аманитотоксину. Отрав­ление развивается обычно через 30 мин, появляются боли в желудке, головокружение, тошнота, иногда рвота, понос. Отмечается обморочное состояние, скрежетание зубами, цианоз, холодный пот, затруд­нение дыхания, пенистое отделение слюны, иногда с кровью. Появляются судороги приступами, напоми­нающими эклампсию. Нарушается работа сердца, дыхание, кровяное давление падает. Смерть может наступить через 1,5-3 ч от паралича дыхания.

Болиголов пятнистый. Отравление происходит обычно при ошибочном использовании его листьев и корневища вместо съедобной петрушки. Ядовитое начало — алкалоид кончин, а в плодах также — псев-доколгидрин. Отравление протекает с преимущест­венным поражением центральной нервной системы, отмечаются судороги и параличи, а также нарушение чувствительности, в тяжелых случаях может наступить паралич дыхания и смерть от асфиксии.

Белена и Красавка. Отравления наблюдаются обычно в результате ошибочного принятия различных частей белены за съедобные растения: листьев — за лебеду, корня — за петрушку, семян — за просо. Ягоды красавки привлекают детей яркой окраской и слад­коватым вкусом. Действующие начала этих растений общие— алкалоиды (гиосциамин, атропин, скопо-ламин).

Первые признаки отравления наблюдаются через час, а иногда даже через 10-20 мин. Симптоматика отравлений очень характерна. Наблюдается сухость во рту и глотке, хриплый голос, покраснение лица и сильное расширение зрачков, затем наступает психи­ческое возбуждение, беспокойство, спутанность со­знания, бред и галлюцинации (обычно зрительные). Наблюдается бессвязная речь, "пьяная" походка, кожная сыпь, повышение температуры, непроизволь­ная дефекация и мочеиспускание, иногда парез ки­шечника. Пульс частый, слабого наполнения. Дыха­ние сначала ускорено, затем замедленно и затрудне­но. В тяжелых случаях развивается кома, асфиксия, дыхание все более замедляется, сокращение сердца становится все реже и слабее. Смерть наступает от паралича дыхания обычно в течение первых суток. При выздоровлении наблюдается полная амнезия.

Широко распространены в Африке, Азии, Океа­нии, Латинской Америке отравления растением ма­ниока, в котором содержится глюкозид, образующий с водой CNH группы, обладающие высокой токсич­ностью. При сушке и варке CNH испаряется и продукт становится безопасным, однако для этого необходи­ма длительная обработка.

Профилактика отравлений этой группы направ­лена на ограждение детей от возможности поедания ядовитых растений. Земельные участки детских уч­реждений и постоянных мест прогулок должны быть свободными от ядовитых растений. Для этого нужно производить перекапывание почвы, снашивание и вырывание ядовитых растений с последующим их уничтожением. Участки детских учреждений рекомен­дуется 2-3 раза в неделю осматривать и очищать от ядовитых растений.

При употреблении в пищу изделий из зерна, зара­женного ядовитыми семенами некоторых сорных рас­тений, наблюдаются пищевые отравления, носящие названиесорняковых токсикозов.

Строчки. Строчки, несмотря на свои ядовитые свойства, употребляются в пищу. Однако для этого они должны быть подвергнуты варке с последующим удалением отвара. В процессе отваривания происхо­дит выщёлачивание водой гельвеловой кислоты, представляющей токсическое начало строчков. В слу­чаях неправильного приготовления строчков разви­вается пищевое отравление. Инкубационный период составляет около 8 ч, затем появляется тошнота, боли в подложечной области, неукротимая рвота, общая слабость, Желтуха (в силу того, что гельвеловая кис­лота обладает гемолитическим и гепатотропным дей­ствием). Летальность достигает 30%.

Бледная поганка. Отравления грибами этой груп­пы отличаются очень высокой летальностью (до 90%). Наиболее часто страдают дети, так как они отлича­ются повышенной чувствительностью к токсическим веществам бледной поганки, из которых наиболее хорошо изучены — а, Р и у-аманитины и фаллои-дин. Отравление характеризуется острым желудочно-кишечным расстройством, нередко холероподобно-го характера, сопровождается неукротимой рвотой, поносом (вследствие чего происходит обезвоживание организма), увеличением печени, болями в подложеч­ной области, желтухой, анурией, развивается кома­тозное состояние, во время которого может наступить летальный исход.

Мухоморы. Эти грибы характеризуются яркой броской окраской, чем привлекают внимание детей. При Отсутствии надлежащего контроля со стороны взрослых дети могут подвергнуться отравлению эти­ми грибами. Токсическим началом мухоморов явля­ется алкалоидоподобное вещество — мускарин. От­равление проявляется через 1-6 ч и сопровождается слюнотечением, рвотой, поносом, сужением зрачков, в тяжелых случаях — бредом и судорогами. Леталь­ные исходы при этих отравлениях отмечаются редко.

Профилактика отравлений грибами сводится к упорядочению сбора грибов, их переработки и про­дажи. Собирать можно только заведомо съедобные грибы. На заготовительных грибных пунктах от сбор­щиков необходимо принимать только сортированные грибы. Переработку грибов и изготовление грибных полуфабрикатов на государственных предприятиях следует проводить по утвержденным стандартам и правилам. Пластинчатые грибы подвергаются только засолке и маринованию с предварительным отвари-ванием в подсоленной воде в течение 5-7 минут и про­мыванием в проточной воде. Нельзя пластинчатые грибы сушить и готовить из них икру.

На рынках для торговли грибами необходимо вы­делить специальное место. Запрещается продажа смеси грибов; они должны быть рассортированы по видам. Пластинчатые грибы нужно продавать с нож­ками; в противном случае трудно установить принадлежность их к отдельным видам. Не разрешается про­давать грибные салаты, икру и другие грибные про­дукты в измельченном виде.

Отравления ядовитыми продуктами живот­ного происхождения. Отравления ядовитыми жи­вотными тканями встречаются редко. Они связаны с употреблением в пищу ядовитых тканей рыб, моллюс­ков и желез внутренней секреции убойных животных.

Отравления ядовитой рыбойчаще всего наблю­даются в островных государствах, тропической части Индийского и Тихого океана. Отравления вызывают некоторые виды рыбы, обитающей на коралловых рифах. Токсическими свойствами обладают и неко­торые виды тропических моллюсков, а также морских черепах, обитающих у Филиппинских островов, Индонезии и Шри Ланки.

Известны отравления рыбой маринкой, распро­страненной в. Средней Азии в озерах Балхаш, Иссык-Куль и др. Мясо (мышцы) маринки безвредны. Ядо­витыми свойствами обладают икра и молоки, и, по некоторым данным, брюшина. Помимо маринки, ядовитые свойства икры и молок имеют когак, или севанская хромуля, усач, сростночелюстные рыбы — иглобрюхи и др. Химическая природа и характер токсического начала икры и молок этих рыб не выяс­нены. Из желез внутренней секреции убойных живот­ных опасность представляют блюда из надпочечни­ков к поджелудочной железы с большой концент­рацией веществ высокой биологической активности. .Другие эндокринные железы (семенники, зобная железа) являются съедобными.

Пищевые отравления продуктами, ядовитыми при определенных условиях, встречаются очень редко. В эту группу входят отравления продуктами растительного (лектины сырой фасоли, амигладин ядер косточковых плодов, фагин буковых орехов, соланин картофеля) и животного (ткани рыб, мидии, пчелиный мед) происхождения.

Лектины. Лектины сырой фасоли представляют собой токсальбумины — гемагглютинирующие ве­щества. Они разрушаются и теряют токсические свой­ства при интенсивном прогревании. Поскольку фасоль не едят в сыром виде, а подвергают достаточно долгой термической обработке, с потреблением фасоли, как таковой, пищевые отравления не связаны. Возник­новение отравлений возможно при использовании в питании фасолевой муки и пищевых концентратов в случае недостаточной термической обработки. Отрав­ление проявляется диспепсическими явлениями раз­личной интенсивности. Профилактика отравлений фазином сводится к введению в технологический про­цесс приготовления фасолевого концентрата приемов термической обработки, надежно инактивирующих фазин.

Амигдалин. Горький миндаль и горькие ядра кос­точковых плодов содержат глюкозид амигдалин, ко­торый при гидролизе отщепляет синильную кислоту. В горьком миндале содержание амигдалина составляет 2-8 %. Высоким содержанием амигдалина характери­зуются ядра косточек абрикосов и персиков (4-6 %).

В легких случаях отравление проявляется го­ловной болью и тошнотой. В тяжелых случаях наблю­даются цианоз, судороги, потеря сознания. Неболь­шое количество очищенных абрикосовых горьких ядер (примерно 60-80 г) может вызвать смертельное отравление. Возможны отравления амигдалином (си­нильная кислота) при потреблении жмыхов, остаю­щихся в процессе производства персиков и абрикосового масла. Применение горького миндаля в кон­дитерском производстве подвергается ограничению. Ограничивается также длительное настаивание кос­точковых плодов в производстве алкогольных напит­ков. Употребление варения из косточковых плодов неопасно, так как в процессе варки фермент теряет активность и синильная кислота не образуется. Про­дажа косточек абрикосов и персиков не должна до­пускаться. Их следует использовать только для полу­чения масла.

Фагин. Фагин является действующим началом буковых орехов (Fagus silvatica). Отравление вызы­вают только сырые орехи. Под влиянием термичес­кой обработки токсическое начало буковых орехов инактивируется. В связи с этим прожаренные орехи или орехи, используемые в кондитерском производ­стве в изделиях, подвергаемых термической обработ­ке, опасности не представляют. Химическая природа токсического начала буковых орехов (фагин) не вы­яснена. Отравления сырыми буковыми орехами про­являются общим плохим самочувствием, головной болью, тошнотой, дисфункцией кишечника.

Согласно существующим законоположениям бу­ковые орехи допускаются к использованию в конди­терской промышленности при условии их термичес­кой обработки при температуре 120-130° С не менее 30 мин.

Соланин. Содержащийся в картофеле соланин по свойствам близок к сапонинам и глюкозидам и явля­ется гемолитическим ядом. Соланин входит в состав зрелого картофеля в количестве от 0,002 до 0,01 % (иногда в норме содержание его достигает 0,02 %). Наибольшее количество соланина (0,03-0,064 %) со­держится в кожуре.

Резко увеличивается содержание соланина в слу­чаях прорастания или позеленения картофеля (в ре­зультате хранения на открытом воздухе). Количество соланина в ростках проросшего картофеля достигает 0,42-0,73 %.

Отравления соланином картофеля редки, так как основные его количества удаляются с кожурой. Воз­можность отравления повышается в случаях потреб­ления большого количества проросшего картофеля, сваренного с кожурой. Токсические свойства солани­на относительно невелики. Для человека дозой, спо­собной вызывать отравления, является 200-400 мг соланина. Отравление соланином сопровождается тошнотой, рвотой и дисфункцией кишечника. При употреблении в пищу картофеля, содержащего повы­шенное количество соланина, отмечают горьковатый вкус и царапающее ощущение в зеве.

Отравление тканями рыб. Эти отравления на­блюдаются преимущественно при употреблении икры, молок и печени, приобретающих токсические свой­ства в период нереста рыб и в связи с изменением планктона, служащего их питанием.

Отравления, связанные с потреблением икры или молок некоторых видов рыб, известны давно. При полной безвредности мышечной ткани употребление в пищу половых продуктов приводит к отравлениям, сопровождающимся явлениями острого гастроэнте­рита, который иногда принимает холероподобное течение.

В отдельные периоды нереста ядовитые свойства могут приобретать икра, молоки и печень налима, щуки, окуня и скумбрии.

Отравления моллюсками (мидиями). В нашей стране зарегистрированы отдельные случаи отравления мидиями (митилизм). Установлено, что мидии при­обретают ядовитые свойства только в летнее время, когда одноклеточные планктонныемикроорганизмы (динофлагеллаты), которыми питаются мидии, раз­множаются особенно быстро. .

Яд, который содержится в этих простейших орга­низмах, очень сильный, оказывает нейротоксическое действие. Заболевшие вначале отмечают общую сла­бость, тошноту, головокружение, затем онемение лица, губ, языка, затруднение дыхания, парезы. Зрач­ки у больных расширены, появляются беспокойство, чувство мучительного страха. Выздоровление насту­пает медленно. Наблюдаются смертельные исходы в связи с параличом-дыхательного центра.

Профилактика митилизма: при обнаружении раз­множения динофлагеллатов (красное окрашивание моря и ночная люминесценция) в местах обитания мидий, лов их должен быть немедленно прекращен.

Отравления пчелиным медом. Отравление мо­жет вызвать пчелиный мед, собранный пчелами с та­ких ядовитых растений, как багульник болотный, белена, дурман, рододендрон и азалия. Отравления характеризуются многообразием симптоматики, что зависит от действующего начала ядовитого растения, с которого пчелами собран нектар. Заболевание про­текает остро. В целях профилактики таких отравле­ний пасеки рекомендуется размещать в местах, сво­бодных от произрастания ядовитых растений.

Возможны также отравления .мясом, и печенью акул, печенью и почками белого медведя. Эти отрав­ления являются, по сути, гипервитаминозами А, так как в указанных органах содержится очень большое количество данного витамина.

Отравления примесями химических ве­ществ могут быть связаны с включением этих веще­ств в "пищевую цепочку" и накоплением в продуктах питания в качестве чужеродных веществ или с их по­ступлением в пищу в процессе ее переработки и при­готовления в результате миграции из оборудования, инвентаря, тары и упаковочных материалов. ...

В настоящее время в пищевой промышленности используются сотни наименований различных синте­тических материалов, в той или иной степени контак­тирующих с продуктами питания. Среди них: многочис­ленные марки различных клеев, лаков, лакокрасочных покрытий, пресс-материалы для производства посуды пищевого назначения, различные пленки (полиамид­ная, полиацетатная, полиэтиленовая), поливинилаце-тат, полистиррлы, различные резиновые смеси, ионо­обменные смолы, органическое стекло, фторо­пласты, целлофан различных марок, многочисленные эмали для покрытия оборудования и тары и др. Все эти синтетические материалы пищевого контактирова­ния допускаются к практическому внедрению только с разрешения Главного санитарно-эпидемиологическо-го управления Министерства здравоохранения.

Из кухонной посуды, аппаратуры, тары и упако­вочных пленок в пищу чаще всего могут перейти соли тяжелых металлов (медь, цинк, свинец и др.) и раз­личные органические вещества.

Свинец. Вызывает хронические отравления, кото­рые возникают при длительном использовании нека­чественной посуды для изготовления и хранения пищи — варенья, ягод, маринадов, солений и т.д. Заболе­вания обычно носят семейный характер.

Явления свинцового отравления (плюмбизм) раз­виваются очень медленно. Самочувствие человека долгое время остается удовлетворительным. Затем появляются общая слабость, головокружение, голов­ная боль, неприятный вкус во рту, к которым присо­единяются тремор конечностей, потеря аппетита, сни­жение массы тела, упадок сил. В более поздних ста­диях у пострадавших на деснах обнаруживают голу­бовато-серую "свинцовую кайму", возникающую вследствие образования сернистого свинца. Сернис­тый свинец образуется в результате соединения вы­деляющегося через слизистые оболочки десен свин­ца с сероводородом — продукт разложения остат­ков белковой пищи между зубами.

Сравнительно рано появляются свинцовые колики и запор. В связи с действием соединений свинца на кровь у пострадавших наблюдаются выраженные яв­ления анемии.

Профилактика включает меры по предупрежде­нию попадания свинца в пищу. Чаще всего (особенно в прошлом) соединения свинца поступали в пищу из глиняной глазурованной посуды кустарного произ­водства. С 1934 г. с целью профилактики таких от­равлений кустарные артельные мастерские снабжа­ют высококачественной готовой сплавленной (фрит-тированной) глазурью с содержанием не более 12% химически прочно связанного свинца (вместо 40-60 % свинца в глазури, изготовлявшейся кустарным способом). Глазурь фарфоровых изделий не содер­жит свинца, поэтому их использование безопасно, в том числе идля хранения кислых продуктов.

Наблюдались также случаи попадания свинца в пищу из луженой кухонной посуды, аппаратуры, кон­сервных банок. Во избежание таких отравлений в олове, используемом для лужения пищеварных кот­лов, содержание свинца допускается не более 1 %. В оловянных покрытиях консервной жести содержание свинца не должно превышать 0,04%. Внедрение в пи­щевую промышленность новых-видов жести, покры­тых специальными лаками, является радикальной ме­рой предупреждения попадания в консервы свинца. Не менее важно не допустить использование, низко­качественных эмалей и красок, содержащих свинец, для покрытия поверхностей аппаратуры, посуды, тары и ДР.

Соли меди и цинка. В отличие от соединений свин­ца соли меди и цинка вызывают только острые отрав­ления. Последние возникают при неправильном ис­пользовании медной и оцинкованной посуды.

Соли меди и цинка из желудочно-кишечного трак­та в кровь почти не всасываются, поэтому выражен­ного общего действия на организм не оказывают. Симптомы отравления связаны с местным раздража­ющим действием на слизистую оболочку желудка. Обычно проявляются не позже 2-3 ч после приема пищи, а при больших концентрациях меди и цинка в пище уже через несколько минут начинается рвота, появляются коликообразные боли в животе, к кото­рым присоединяется понос. Ощущается металличес­кий привкус во рту. Выздоровление наступает в тече­ние суток.

Для предупреждения отравлений солями меди необходимо всю медную кухонную посуду подверг­нуть лужению оловом, содержащим не более 1 % свинца. Медную аппаратуру и посуду без полуды можно использовать только на предприятиях консерв­ной и кондитерской промышленности, но при усло­вии строгого соблюдения санитарных правил (бы­строе освобождение медных емкостей от изготовлен­ной продукции, тщательное немедленное мытье и про-тирание до блеска рабочей поверхности).

Меры профилактики отравлений солями цинка на­правлены на предупреждение использования оцинко­ванной посуды не по назначению. Не допускаются хра­нение пищевых продуктов и изготовление пищи в та­кой посуде. Оцинкованная посуда может применять­ся только для кратковременного хранения воды и в качестве уборочного инвентаря.

Олово. Вопрос о токсичности олова нельзя считать решенным. По-видимому, олово, поступавшее в орга­низм даже в большом количестве, не обладает токси­ческими свойствами. Однако при введении в пищева­рительный тракт больших количеств олова возможны нарушения ферментативных процессов и расстройст­ва пищеварения. Основанием для нормирования олова в пищевых продуктах является главным образом то, что в нем всегда присутствует некоторое количество свин­ца. Согласно действующим законоположениям в жес­ти консервных банок допускается содержание олова до 200 мг на '1 кг продукта. Эффективной мерой огра­ничения поступления олова в консервированные про­дукты является замена оловянных покрытий жести на устойчивые к коррозии покрытия.

Полимерные материалы (пластмассы}. Поли­мерные материалы находят все более широкое при­менение в пищевой промышленности, общественном питании и торговле. Пластмассы используются для изготовления посуды, тары, упаковки, трубопроводов, деталей машин и оборудования, холодильников, термостатов и др.

Наряду с положительными, изделия из пластмасс имеют и отрицательные свойства. Опасность пред­ставляют не полимерная основа, а добавки (стабили­заторы и антиоксиданты, пластификаторы, красите­ли), незаполимеризованные мономеры. Остаточное количество мономеров не должно быть более 0,03-0,07%. Отрицательным моментом полимерных мате­риалов является также то, что со временем они под­вергаются деструкции, старению.

С целью профилактики отравлений органически­ми соединениями полимерных материалов, мигриру­ющих в пищу, необходимо соблюдать правила поль­зования посудой и изделиями из них. Например, не­льзя хранить растительное масло в пластмассовой фляге для воды. Во избежание опасных последствий посуду из пластмассы нужно использовать для хра­нения только тех продуктов, для которых она пред­назначена. .

Вопросу о возможном влиянии чужеродных ве­ществ, включающихся в "пищевую цепочку" и накапливающихся в пищевых продуктах, будет посвящена отдельная лекция.

И, наконец, несколько слов оботравлениях не установленной этиологии. По состоянию на сегод­няшний день в эту группу включено одно заболевание — Алимёнтарная проксизмально-токсическая миоглобинурия , или Гаффская, Юксовская, Сарт-ландская болезнь. Все эти названия относятся к одно­му и тому же заболеванию, наблюдаемому в России и Швеции и связанному с использованием в пищу та­ких видов рыбы, как щука, окунь, судак, а также мелкой озерной рыбы. Заболевания возникают внезапно в районе определенного озера (например, Сартленского озера в Новосибирской области), про­должаются неопределенное время и затем также внезапно прекращаются на несколько лет или даже десятилетий. Обычно предвестником таких забо­леваний является обнаружение вокруг данного озе­ра трупов мелких животных— лисиц, песцов, собак, кошек и др.

Заболевание начинается внезапными приступами острых мышечных болей, настолько сильных, что больной полностью теряет подвижность. Продолжи­тельность приступа — 2-4 суток. Приступы могут по­вторяться до 3-7 раз через неопределенные сроки. У больных во время приступа отмечается изменение окраски мочи в бурый и коричневый цвет вследствие вымывания миоглобина из мышечной ткани и выве­дения его из организма с мочой. Летальность при от­дельных вспышках заболеваний достигает 2%. Смерть наступает обычно от асфиксии вследствие поражения мышц диафрагмы и межреберных мышц или в результате почечной недостаточности вследст­вие забивания миоглобином почечных клубочков.

Заболевание протекает при нормальной темпера­туре и отсутствии каких-либо воспалительных явле­ний. В основе заболевания лежат некротические про­цессы в мышцах (восковидный некроз мышечных волокон), а также нарушения функции почек и пора­жение центральной нервной системы.

Химический состав и структура ядовитого начала, вызывающего данное заболевание, пока не установ­лена. Приобретение ядовитых свойств рыбой связы­вают с изменением свойств и характера фитапланк-тона, которым она питается. Существует и ряд других теорий. В частности, поступление в воду и кумуляция водными растениями селена и его производных, В,-авитаминозная теория и др. Однако достоверно доказанной причины этого заболевания пока нет.

Лекция 18

Гигиенические требования к планировке, строительству и функционированию лечебно-профилактических учреждении разного профиля.

Для успешного лечения больных недостаточно одних лекарственных назначений и лечебных процедур. Преж­де всего в лечебных учреждениях необходимо создать оптимальные гигиенические условия, которые обычно называютлечебно-охранительным режимом. Без созда­ния таких условий трудно ожидать большого оздорови­тельного эффекта в процессе лечения больных.

Создание оптимальных показателей внешней среды в больницах включает в себя:

а) благоприятный микроклимат в помещениях;

б) отсутствие загрязнения воздуха;

в) достаточную инсоляцию и освещенность помеще­ний;

г)устранение шума;

д) создание обстановки покоя, удобства и благопри­ятных эстетических впечатлений.

Кроме того, в больницах должна быть устранена воз­можность распространения внутрибольничных инфек­ций, а также созданы хорошие условия для безопасной и эффективной деятельности персонала (сокращение времени по уходу за больными, защита персонала от не­благоприятного действия различных излучений и т.д.).

Создание таких оптимальных гигиенических условий в больницах зависит от следующих факторов:

1) системы строительства больниц;

2) обеспеченности коечным фондом;

3) величины (мощности) больницы;

4) расположения больницы в плане населенного пункта;

5) планировки и благоустройства участка больницы;

6) компоновки (конфигурации) здания;

7) внутренней планировки отделений;

8) санитарно-технического оснащения, питания, режима дня и других организационных моментов.

Эффективность лечебного процесса в значительной степени будет зависеть от этих условий. В дальнейшем мы рассмотрим эти условия более подробно, но снача­ла совершим небольшую историческую экскурсию, ко­торая небезынтересна в плане развития больничного строительства в нашей стране.

Возникновение первых лечебных учреждений в Рос­сии относится к довольно отдаленным временам. Так, из летописей становится известно, что при киевском князе Владимире после крещения Руси в 988 г. строили не толь­ко храмы, но и приюты для стариков и сирот, а также больницы. Обычно эти больницы в те времена имели цер­ковную принадлежность и строились при монастырях на пожертвования различных меценатов. Так, известно, что больницы были в те времена построены при Киевско-Печерской лавре, при Троице-Сергиевой лавре и при дру­гих монастырях. Одна из лучших по тем временам боль­ниц была открыта в первой половине XVI в. при Соловец­ком монастыре.

Первая светская больница (не принадлежащая цер­кви) мощностью 15 коек была построена в Москве при царе Алексее Михайловиче в 1654г. на пожертвования боярина Федора Ртищева, а вторая была сооружена у Никитских ворот по царскому указу в 1682 г. Обе эти больницы до настоящего времени не сохранились.

Значительно энергичнее больничное строительство стало происходить при царствовании Петра Первого. Царь Петр придал больничному строительству некото­рую системность и воинскую направленность. В частности, по его указу во всех губерниях должны были быть построены так называемые богадельни "для призрения за счет церковно-свечных сумм раненых и увечных офи­церов и нижних чинов". Как видно из этого указа, здесь был уже установлен и источник финансирования стро­ительства больничных учреждений. Кроме того, Петр Первый организовал строительство "Гофшпиталей". Первый такой "Гофшпиталь" был построен в 1707 г. в Лефортово. Он сохранился до настоящего времени и ныне преобразован в Главный военный госпиталь имени Н.Н. Бурденко. Всего же при Петре Первом было по­строено около 10 таких госпиталей, а к концу XVIII в. их было уже около 30.

Вполне естественно, что эти больницы строились без соблюдения каких бы то ни было гигиенических требо­ваний, и поэтому условия пребывания в них были весьма неблагоприятными. Известный хирург Н.И. Пирогов так описывал гигиенические условия в лефортовском госпи­тале: "Огромные (на 60-100 коек) палаты его, темные, сы­рые, без вентиляции, были переполнены больными, ко­торые размещались без учета характера заболеваний, и в госпитале царили внутрибольничные заражения".

В настоящее время существует несколько систем строительства больниц:

1. Централизованная, при которой все подразде­ления и службы больницы располагаются в одном здании.

2. Децентрализованная, при которой каждое под­разделение больницы расположено в отдельном одно­двухэтажном здании.

3. Смешанная, при которой основные отделения и подразделения больницы располагаются в главном кор­пусе, а подразделения и отделения, имеющие некото­рую специфику, способную повлиять на лечебно-охра­нительный режим в других отделениях, располагаются в отдельных корпусах. Обычно это хозяйственные по­стройки, морг, инфекционный корпус. В отдельные кор­пуса также рекомендуется выносить детское отделение (если оно имеется) и акушерско-гинекологическое от­деление с роддомом, поскольку эти отделения имеют особую специфику. При современных больницах рабо­тают поликлиники, которые тоже рекомендуется раз­мещать в отдельном корпусе, связанном с главным кор­пусом одно- или двухэтажным переходом.

Вполне естественно, что все больницы, построен­ные до середины XIX в., относятся к централизован­ной системе, т. к. в те времена больных не разделяли по характеру заболевания и размещали всех в одном больничном помещении, что и было отмечено в описа­нии Н.И. Пирогова.

Однако и Н.И. Пирогов и другие видные деятели ме­дицины понимали, что в таких больницах не могут быть созданы хорошие условия для пребывания больных, ску­ченность разных больных способствует распростране­нию внутрибольничных инфекций. Поэтому с конца XIX в. больницы стали строить по децентрализованной системе, что сыграло существенную роль в снижении ко­личества внутрибольничных инфекций, а также значи­тельно улучшило условия пребывания больных. Размеще­ние больных в одно- и двухэтажных "павильонах" с уче­том характера заболевания ("внутренние", "наружные", "прилипчивые", "поносные" и т.д.) в палатах по 20-40 человек положительно сказалось на качестве лечения.

Следует отметить, что в таких больницах (децентра­лизованных, или павильонных) улучшились условия ин­соляции, аэрации палат, а также облегчилась возмож­ность выхода больных на улицу для пользования при­родными факторами.

По централизованной системе в Москве построены:

1-я Градская, 4-я Градская, Институт им. Склифосов-ского и др., а по децентрализованной системе — 1-я дет­ская больница, больница им. Боткина и др.

Больницы в прежние времена строились на пожер­твования различных меценатов, поэтому носили соот­ветствующие названия. К примеру, 1-я Градская боль­ница называлась Голицынской, 4-я Градская — Павлов­ской, Боткинская — Солдатенковской, Институт им. Склифосовского — странноприимный дом Шереметье­ва, 1-я детская — Морозовской и т.д.

К строительству этих больниц привлекались видные архитекторы (Казаков, Назаров, Кваренги), поэтому многие из них являются архитектурными памятниками.

Значительно усилилось больничное строительство в России при установлении Советской власти, когда оно приобрело государственный и плановый характер. Тем­пы больничного строительства можно контролировать по степени обеспеченности населения коечным фондом, которое вычисляется по количеству стационарных коек на тысячу (или на 10 тыс.) населения. В 1913 г. в России обеспеченность коечным фондом составляла 1,3 койки на тысячу населения, в 1917 г. — 1 койка, а затем обес­печенность коечным фондом увеличивалась довольно равномерно приблизительно на 1-2 койки за 10 лет. Таким образом, в 1970 г. обеспеченность коечным фон­дом'в нашей стране была доведена до 11, в 1981 г.она составила 12,6, а в настоящее время составляет около 13 на тысячу населения.

Обеспеченность коечным фондом зависит и от дру­гих факторов: от продолжительности пребывания боль­ного на койке (то есть от эффективности лечения), ка­чества амбулаторного обслуживания больных, общей материальной обеспеченности общества (в частности, от обеспеченности жилой площадью, коммунальных удобств и т.д.).

Строительство болЪниц может осуществляться по типовым или индивидуальным проектам. В нашей стра­не оно осуществляется в большинстве своем по типо­вым проектам. Специалисты считают, что в настоящее время в проекты строительства больничных зданий должны быть заложены возможности их реконструиро-вания, поскольку конструкции зданий, рассчитанные на длительное существование, относительно быстро уста­ревают морально.

Каждая из систем строительства больниц имеет свои преимущества и недостатки. В свое время децентрали­зованные больницы сыграли положительную роль в ог­раничении распространения внутрибольничных инфек­ций и создании более благоприятных условий пребыва­ния в них больных. Однако с течением времени в связи с развитием общей и санитарной культуры населения, санитарной техники коммунального обслуживания и т.д. высокая степень разобщения больных потеряла свою актуальность. Создание лифтового обслуживания рез­ко увеличило транспортные возможности больных и персонала, в связи с чем увеличение этажности боль­ничных зданий не создало дополнительных неудобств в обслуживании больных. Поэтому в настоящее время снова перешли к строительству больниц по централи­зованной и смешанной системам. Большую роль при этом также сыграл дефицит земельной площади, кото­рый возникает в последнее время в городах с высокой плотностью населения. Прежде всего это сказалось в странах Западной Европы, а затем в нашей стране. - Одной из прогрессивных разновидностей централи­зованной системы строительства больниц является блочная, при которой строят несколько многоэтажных корпусов, соединенных между собой теплыми надзем­ными или подземными переходами.

Наиболее излюбленной формой строительства больничных зданий в настоящее время является Т-об-разная или У-образная.

Мощность больниц диктуется местными условиями, однако общая тенденция в настоящее время склоняет­ся к укрупнению. Если раньше было значительное ко­личество мелких больниц (на 15, 25, 50 коек), то сей­час, в связи с изменением медицинской технологии, счи­тают целесообразным строить крупные больницы мощ­ностью 600-1200 коек. В таких больницах персонал и медицинская техника могут быть использованы наиболее эффективно.

Большое значение имеет размещение больниц в на­селенном пункте. Раньше больницы старались строить в пригородной зоне или на окраине населенного пунк­та, в настоящее время общесоматические больницы счи­тают целесообразным размещать наиболее приближен­но к обслуживаемому населению, поскольку в совре­менных больницах предусмотрено наличие подразде­лений для оказания экстренной медицинской помощи. Как правило, в них расположены родильные дома, поликлиники и т.д. Кроме того, в таких больницах удоб­но посещать больных, что также имеет-немаловажное значение. В то же время для размещения больницы сле­дует выбрать участок в наиболее уютном и тихом мес­те, по возможности удаленном от мест с высокой сте­пенью загрязненности воздуха. Однако больницы, не имеющие в своем составе подразделений, оказываю­щих скорую помощь, и поликлиник, считается целесо­образным размещать на окраине населенных мест или даже за городом. В частности, это инфекционные боль­ницы, а также психоневрологические и противотубер­кулезные лечебницы.

Наиболее рациональной формой больничного участ­ка считается прямоугольник с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Участок должен иметь не менее двух въездов (один из них хозяйственный). Степень озеленения должна превышать 60% его площади.

Планировка больничного участка должна предусмат­ривать соблюдение определенного порядка. В частнос­ти, участок должен быть разделен на соответствующие зоны. Отсутствие такого зонирования приводит к нару­шению лечебно-охранительного режима в больнице и отрицательно сказывается на функционировании боль­ницы. Считается целесообразным предусматривать сле­дующие зоны на больничном участке:

а) зона лечебных корпусов;

б) зона поликлиники и административная;

в) зона хозяйственного двора;

г) зона зеленых насаждений.

В зоне лечебных корпусов несколько обособляется инфекционный корпус, если инфекционное отделение имеется в больнице. В хозяйственной зоне обособляет­ся патологоанатомический корпус. Зона зеленых насаж­дений должна включать в себя больничный сад (кроме зеленых насаждений по периметру участка и между зда­ниями). Больничный сад должен представлять собой наиболее уютное тихое место для отдыха больных.

Основной единицей внутренней планировки больниц является палатная секция, которая представляет собой комплекс палат, служебных и подсобных помещений

для больных с однородными заболеваниями. Размер палатной секции зависит от ее профиля и колеблется от 15 до 30 коек. Наиболее распространены секции на 25 и 30 коек. Отделение может состоять из одной или двух палатных секций. Большое значение имеет коеч-ность палат. Современными СНЙПами предусмотрена максимальная коечность палат для взрослых вмести­мостью 4 койки, а для детей до года — 2 койки. Таким образом, секция можетсостоять из комплекса 4,3, 2 и однокоечных палат. Однако в каждой секции должно быть предусмотрено наличие не менее двух однокоеч­ных (изоляционных) палат. Окна палат рекомендуется ориентировать на юго-восточную или южную сторону.

Койки в палатах следует размещать параллельно светонесущей стене, что обеспечивает более удобное обслуживание больных.

В отношении освещенности все помещения в боль­ницах можно разделить на три группы:

1. Помещения, где целесообразна хорошая инсоля­ция, но без перегрева (палаты, комнаты для дневного пребывания больных, ожидальные). Для этой группы наиболее целесообразной ориентацией является юж­ная и юго-восточная, а для районов севернее 55° до­пускается и юго-западная.

2. Помещения, в которых инсоляция не показана:

а) из-за возможности ослепляющего действия (опе­рационные, перевязочные, манипуляционные, лабора­тории, секционные);

б) из-за возможности перегрева (морги, варочные цеха и заготовочные кухни, кладовые для продуктов).

Для этой группы рекомендуемая ориентация — се­вер, северо-восток. ,

3. Помещения, для инсоляции которых не предъяв­ляется особых требований, но без перегрева (админи­стративные помещения,кабинеты физиотерапии,под­собные помещения, санузлы и др.

Особого внимания требует планировка коридоров. Коридоры могут быть трех типов:

1) с двухсторонней застройкой (центральные);

2) с односторонней застройкой (боковые);

3) с частичнойдвухсторонней застройкой. С гигиенической точки зрения, коридоры с двухсто­ронней застройкой являются самыми плохими, так как в них весьма слабые возможности для создания доста­точной естественной освещенности, а также достаточ­ного проветривания. Как правило, в них довольно тем­но и душно. Очень хорошие гигиенические условия в боковых коридорах, в которых одна сторона сплошь состоит из окон. Однако они весьма неудобны в орга­низационном плане. Все помещения вытягиваются в один ряд, в результате чего значительно удлиняются графики движения как больных, так и персонала. Наиболее приемлемыми оказались коридоры с частич­ной двухсторонней застройкой, при которой во второй половине застройки устраивают так называемый свето­вой разрыв, который часто служит в качестве помеще­ния для дневного пребывания больных. При устройстве такого коридора следует однако соблюдать соотноше­ние между застроенной частью и световым разрывом. Последний должен составлять не менее 40% от общей длины коридора.

Планировка больниц различного профиля имеет некоторые особенности. Наибольшие отличия от об­щесоматических имеют больницы инфекционные. Ос­новной особенностью инфекционных больниц или от­делений является устройство в них боксов и полубок­сов, наличие которых в значительной степени снижает возможность распространения внутрибольничных инфекций, а также резко повышает возможности исполь­зования коечного фонда.

Бокс представляет из себя автономную палату с сан­узлом, которая имеет внутренний вход (в коридор) для персонала и наружный вход (с улицы) для больных. При входе в бокс с улицы больной проходит через тамбур, а при входе из коридора устраивают шлюз, в котором персонал подвергается шлюзованию (моет руки, меня­ет спецодежду и т.д.). Таким образом, достигается мак­симальная изоляция больных, находящихся в боксе, от контакта с другими больными в отделении.

Большие изменения происходят в настоящее время в отношении оборудования, формирования интерьера больничных помещений, создания психологической об­становки в них. В прежние времена к внутреннему обо­рудованию и содержанию больничных помещений предъ­являлись весьма строгие требования с точки зрения рас­пространения инфекций. Обстановка и мебель в палатах и других помещениях была довольно простой, все должно было быть окрашено белой масляной краской, чтобы удобно было производить влажную уборку поме­щений. Считалось недопустимым использовать в боль­ницах мягкую мебель, ковры и другие предметы интерье­ра, способствовавшие, как тогда считалось, увеличению количества пыли и общему загрязнению больничных по­мещений. В настоящее время в этом отношении все из­менилось, поскольку появились дополнительные техни­ческие возможности для уборки помещений, улучшились знания в области санитарной микробиологии, повысилась санитарная культура больных и персонала.

В настоящее время большое внимание уделяется эмоционально-психологическому состоянию больных. Считается, что хорошее эмоционально-психологичес­кое состояние больного в значительной степени способ­ствует его выздоровлению. А поэтому в больницах сей­час стараются создать обстановку покоя, комфорта и благоприятных эстетических впечатлений. Поэтому в на­стоящее время в больницах разрешается использовать мягкую мебель, ковры, картины, цветы и другие пред­меты, создающие впечатление комфортности. Сущест­вует даже мнение, что вместо белого постельного бе­лья и халатов следует использовать цветное.

Большое внимание.следует уделить вопросам пита­ния в больницах. Существуютцентрализованная и децентрализованная системы организации пита­ния в них. При централизованной системе на централь­ном пищеблоке больницы готовят блюда, которые до­ставляют непосредственно в отделение, где их подогре­вают и раздают больным. При такой системе блюда го­товятся заранее, они некоторое время хранятся на кух­не, пища несколько раз перекладывается из одной посу­ды в другую, транспортируется (часто по улице), охлаж­дается и подогревается. При этом в значительной степе­ни теряются вкусовые, качества пищи, снижается ее ви­таминная ценность. При децентрализованной системе на центральном пищеблокезаготавливаются полуфабрика­ты, а в отделениях оборудованы кухни-доготовочные, в которых из полуфабрикатов относительно быстро изго­тавливают готовые блюда, которые сразу раздают боль­ным. При такой системе пищевая ценность рациона зна­чительно улучшается. Однако в организационном смыс­ле эта система значительно более громоздка, поэтому используется пока редко. При организации питания в больницах следует иметь в виду, что в настоящее время существует весьма прогрессивная тепловая техника, по­зволяющая быстро и качественно осуществлять изготов­ление блюд для питания (различного рода автоматы для приготовления пищи, сверхвысокочастотные печи и т.д.).

Лекция 19