Ретроспективный эпидемиологический анализ.

Термин «ретроспективный эпидемиологический анализ», а главное, определяемые им действия, место его проведения, изучаемые болезни и др. являются особенностью отечественной эпидемиологии. Термином ретроспективный эпидемиологический анализ (сокращенно - РЭА), чаще всего обозначают, проводимый эпидемиологами, по итогам года, анализ заболеваемости инфекционными болезнями.

РЭА соответствует экологическому исследованию и по объекту наблюдения и по характеру изучаемой информации, а основное отличие состоит в том, что РЭА является составной частью обязательной рутинной работой эпидемиолога.

Целью РЭА является получение информации, необходимой для планирования противоэпидемического обслуживания населения.

Первый – описательный этап анализа (наиболее простой вариант) детально рассмотрен в учебном пособии кафедры «Описательное эпидемиологическое исследование» , авторы – В.И. Покровский, Н.Н. Филатов, И.П. Палтышев.

Аналитический этап РЭА нередко называют «анализом заболеваемости по факторам риска», который должен объяснить выявленные при описании различные проявления заболеваемости населения. В расшифровке причинно-следственных связей стараются определить факторы, воздействие которых можно ослабить или устранить противоэпидемическими мероприятиями.

Для проведения аналитического этапа ретроспективного анализа необходима не столько диагностическая техника, сколько диагностическое мышление, основу которого составляют знание логики, общей и частной эпидемиологии, смежных дисциплин, а также практический опыт использования этих знаний при анализе заболеваемости населения. Поэтому подробное описание особенностей РЭА возможно только в соответствующих разделах частной эпидемиологии.

Напомним, что заболеваемость как объективное явление определяется влиянием только объективных факторов (причин). Выявленная и измеренная часть заболеваемости, выраженная в абсолютных и относительных величинах, зависит от влияния объективных и субъективных факторов, влияющих на качество выявления, диагностики и учета больных. Поэтому аналитический этап следует начать с попытки выявить зависимость показателей заболеваемости сравниваемых групп от субъективных факторов, а не сразу объяснять выявленные различия только действием объективных причин.

Один из способов такой оценки основан на использовании сведений (научных и фактических) об особенностях и выраженности клинического течения болезни.

Пример. Допустим, у подавляющего большинства заболевших, независимо от возраста, болезнь протекает типично, в легко выявляемых и диагностируемых средних и тяжелых клинических формах, и этот факт согласуется с общими представлениями об особенностях клинической картины инфекции. Это дает основание, с большой долей уверенности, предполагать, что качество выявления больных в разных группах будет сравнительно одинаковым. Следовательно, различия заболеваемости отдельных групп должны быть связаны только с объективными причинами, определяющими различный риск заражения этих групп населения.

Другой пример. Допустим, в зависимости от активности объективных причин, определяющих риск заражения и заболевания людей, инфекционный процесс может приобретать различные формы, но при этом преобладает легкое и субклиническое течение болезни. Следовательно, выявление больных такой инфекцией в разных группах может существенно различаться в зависимости от соотношения пассивных (по обращаемости) и активных способов выявления больных в сравниваемых группах. Следовательно, различия показателей заболеваемости могут зависеть от влияния как объективных, так и субъективных факторов.

Как доказать, высказанное в этих примерах предположение о влиянии субъективных и объективных факторов. Для этого, в частности, следует сравнить в разных группах удельный вес случаев болезни с различными формами инфекционного процесса от носительства до тяжелых клинического течения форм.

Допустим, что две возрастные группы, одинаковые по сопротивляемости данной болезни, существенно различаются по заболеваемости. При этом в первой преобладают случаи с выраженными клиническими формами, а доля больных с легким течением болезни меньше, чем во второй. Следовательно, различия заболеваемости этих групп, несомненно, в определенной степени связаны с влиянием субъективных факторов.

Для того чтобы сопоставить степень влияния субъективных и объективных факторов на заболеваемость этих групп, следует рассчитать стандартизованные по формам инфекционного процесса показатели заболеваемости.

Если стандартизованные групповые показатели не будут достоверно отличаться друг от друга, то, следовательно, различия фактических показателей, связаны только с влиянием субъективных факторов. В противном случае, необходимо сделать вывод о сочетанном влиянии объективных и субъективных факторов. При этом по абсолютной разнице стандартизованных показателей можно рассчитать долю влияния объективных факторов, определяющих различия фактических показателей заболеваемости.

Объем и содержание анализа причин заболеваемости зависят от изучаемой инфекции. При изучении факторов риска особое внимание должно быть уделено оценке качества тех противоэпидемических мероприятий, которые определяют заболеваемость населения.

По потенциальной возможности здравоохранения снижать и предупреждать заболеваемость различают неуправляемые и управляемые инфекции. Неуправляемыми считаются инфекции, в отношении которых в противоэпидемической практике отсутствуют необходимые мероприятия. К таким инфекциям относится, например ветряная оспа, близка к ним и скарлатина, еще недавно неуправляемым был эпидемический паротит. Для таких инфекций РЭА ограничивается лишь стандартным описанием заболеваемости.

Управляемые антропонозные инфекции разделяют на инфекции управляемые только иммунопрофилактикой и управляемые в основном санитарно-гигиеническими мероприятиями..

В зависимости от «управляемости» подход к поиску причин заболеваемости инфекцией должен быть разным.

Анализ заболеваемости инфекциями управляемыми санитарно-гигиеническими мероприятиями (кишечными инфекциями) должен сочетать и достаточно подробное выявление проявлений заболеваемости, и изучение качества санитарно-гигиенических мероприятий, прежде всего, мер по улучшению качества воды и пищевых продуктов. При этом часто, в поиске причин заболеваемости кишечными инфекциями первичным и приоритетным является описание заболеваемости, на основании которого формируются гипотезы о причинах заболеваемости отдельных групп и всего населения данной территории

Построение умозаключений при выдвижении гипотез в процессе проведении РЭА остается таким же, что и в других исследованиях. Выявленные различия заболеваемости групп населения, выделенных по признаку времени, места и лица должны сочетаться с различиями в наборе и (или) активности предполагаемых причин заболеваемости. Если какие-либо факторы среды или хозяина являются причиной заболеваемости, то изменение набора и (или) активности этих факторов должно сопровождаться соответствующими по направлению и выраженности изменениями заболеваемости.

Существенную помощь в построении причинно-следственных гипотез оказывают логические методы. Нередко говорят, что добиться поставленной цели можно и без помощи логики, используя лишь здравый смысл. Конечно, здравый смысл так же важен, как и логические построения, тем более что здравый смысл чаще всего означает неосознанное применение логических методов. Однако, знание и, главное, умение использовать методы правильного мышления способны существенно ускорить выработку гипотез о причинах заболеваемости и минимизировать ошибочные эпидемиологические умозаключения.Если эпидемиология инфекционного заболевания достаточно изучена, гипотезы о причинах заболеваемости населения данной территории стоятся преимущественно на основе дедукции и аналогии..

Использование методов дедукции и аналогии позволяет предположить ведущий фактор передачи «безвспышечной» заболеваемости, например кишечными инфекциями, и сосредоточить усилия на целенаправленном поиске фактов, доказывающих выдвинутую гипотезу.

В соответствие с предполагаемыми факторами риска проводится перегруппировка данных заболеваемости и сравнительный анализ полученных проявлений заболеваемости. Нередко рассчитываются дополнительные показатели помогающие, например, уточнить места инфицирования людей.

Так, при оценке риска заражения «организованных»» детей в детских учреждениях, весьма полезным может оказаться распределение детских учреждений по показателям очаговости. Если в подавляющем большинстве учреждений после появления больного не возникает, связанных с ним новых случаев, следовательно «организованные» дети чаще всего заражаются вне детского учреждения. Наличие вторичных случаев инфекции позволяет считать «организованность» фактором риска для данной инфекции и распределить детские учреждения по степени риска заражения детей. Такое распределение позволяет оценить качество противоэпидемической работы в целом по всем и отдельным детским учреждениям.

При современной, чаще всего относительно низкой, заболеваемости не следует возлагать большие надежды на статистическое испытание гипотез и проводить многочисленные корреляции заболеваемости с факторами риска, так как, в частности, показатели микробиологического качества пищи и воды далеки от совершенства.

Для инфекций, управляемых иммунопрофилактикой, заранее известна общая причина, поскольку заболеваемость ими зависит только от качества иммунопрофилактики. Вместе с тем, качество иммунопрофилактики зависит от качества прививочных препаратов, условий их транспортировки и хранения, выполнения схемы иммунизации, реже от техники иммунизации, от охвата соответствующего контингента прививками (выполнение плана). Для обобщающей оценки качества иммунопрофилактики периодически выборочно оценивают серологическими методам титры антител у здоровых лиц. По результатам таких исследований можно судить о величине реальной иммунной прослойки, т.е. доли лиц имеющих защитные титры антител. При невозможности проведения серологических исследований используют изучение медицинской документации, однако необходимо помнить, что «привитой», еще не означает «имеющий иммунитет» и, следовательно, высокая степень охвата населения соответствующей иммунизацией является лишь косвенным показателем состояния иммунитета населения.

Таким образом, в анализе заболеваемости инфекциями, управляемыми только иммунопрофилактикой, первичным и приоритетным является изучение ее качества, а проявления заболеваемости должны использоваться для оценки правильности заключений о качестве прививочной работы. Например, ежегодные выводы о соответствии прививочной кампании против кори установленным требованиям не могут быть истинными, если при этом будет выявлена тенденция увеличения заболеваемости этой инфекцией. Такая ситуация неопровержимо свидетельствовала бы о плохой работе по оценке качества иммунопрофилактики.