Правила выполнения сосудистого шва

Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо со-

блюдение некоторых правил и условий: широкий доступ к месту

поврежденного сосуда; сохранение кровоснабжения и иннерва-

ции концов сшиваемого сосуда, бережное выделение его концов.

Если для наложения лигатур концы сосуда выделяют из соедини-

тельной ткани вплоть до снятия адвентиции, то перед наложением

сосудистого шва следует сохранить соединительную ткань во-

круг концов сосуда для того, чтобы не нарушить их кровоснабже-

ние и иннервацию. Тщательно сохраняют боковые ветви, отходя-

щие от сосуда вблизи места повреждения; осуществляют

бережное, щадящее обращение со стенкой сосуда. Для временно-

го прекращения кровотечения и фиксации сосуда на его концы

следует накладывать только специальные мягкие зажимы, изготов-

ленные из упругого металла, либо зажимы с регулируемым зазо-

ром между браншами. Для того чтобы эти зажимы меньше трав-

мировали стенку сосуда, обычно на концы инструментов

надевают мягкую резину. В ряде случаев концы сосуда пережи-

маются резиновыми турникетами. Несоблюдение этого правила,

повреждение стенки сосуда и внутренней оболочки приведет

к неудаче из-за образования тромба.

Следующее правило — это экономное иссечение («освеже-

ние») концов поврежденного сосуда. Следует иссечь размозжен-

ные концы сосуда, поврежденную интиму, а также избыток на-

ружной адвентициальной оболочки, так как в этих тканях много

тромбокиназы, способствующей образованию тромба в просвете

сосуда после наложения швов. При ранениях, нанесенных холод-

ным оружием, иссекаются участки сосуда до 0,5 см с каждой сто-

роны, при огнестрельных ранениях до 10 мм. Иссечение краев ра-

ны сосуда должно производиться безупречно острым скальпелем

или бритвой. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда,

так как это усиливает травматизацию. Накладывая сосудистый

шов, необходимо предупредить возникновение условий, способ-

ствующих вихревому движению крови и замедлению скорости

кровотока в месте шва, что может привести к тромбообразова-

нию. Линия шва должна быть полностью герметичной. Недо-

пустимым является попадание адвентиции между концами сши-

ваемого сосуда, приводящее к тромбированию на месте шва.

Непосредственно перед выполнением сосудистого шва необходи-

мо иссечь адвентицию, которая обычно свисает с концов повреж-

денного сосуда. Шовный материал, по возможности, не должен

выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток. Однако

практически это трудно осуществимо, поэтому для шва исполь-

зуют такой шовный материал, который не вызывает оседания

форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиа-

мид, сутрален и т. д.). Перед затягиванием швов тщательно удаля-

ют кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда,

промывая их раствором гепарина; нельзя допускать сужения про-

света сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется

пристеночный вихрь, способствующий тромбообразованию.

Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладывать-

ся, отступив от его края не далее 1 мм. Необходимо тщательно вос-

станавливать герметичность по линии соприкосновения краев

стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала. Стеж-

ки шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга с использо-

ванием очень тонких нитей и атравматических игл. В основе

большинства современных способов ручного сосудистого шва ле-

жит техника классического шва сосуда по А. Каррелю. После на-

ложения на сосуд мелких зажимов и освежения его концов

окружность их делится на три равные части. По границам третей

атравматическими иглами накладываются швы держалки, натяги-

вание которых превращает окружность в равносторонний треу-

гольник. Сшить три прямых участка после соединения соответ-

ствующих держалок и точного сопоставления концов сосуда не

представляет большой технической трудности. Используют, как

правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягива-

нии хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда.

После наложения сосудистого шва на артерию производят плав-

ное заполнение кровью ее просвета. Для этого сначала осторожно

приоткрывают периферический зажим и только потом централь-

ный. Нельзя сразу же открывать центральный конец, потому что

резким гемодинамическим ударом место сосудистого шва может

быть разрушено. При обнаружении просачивания крови между

швами останавливают кровотечение горячим физиологическим

раствором или накладывают отдельные дополнительные швы.

Несмотря на преимущества, ручной сосудистый шов имеет и ряд

недостатков: в процессе операции трудно контролировать точ-

ность соприкосновения интимы концов сосуда при каждом стеж-

ке; накапливающиеся мелкие технические погрешности могут

привести в последующем к образованию тромба в месте шва; вре-

мя, затраченное на наложение швов, может быть значительным;

технические трудности при сшивании сосудов малого калибра,

требующие для их преодоления операционной оптики, специаль-

ных прецизионных инструментов и шовного материала, а также

соответствующей подготовки хирурга.