Организация лечебно-профилактической помощи работающим на промышленных предприятиях.

В этом разделе идет речь о принципах организации МСЧ, и ее структуре, штате, основных разделах работы, а также задачах; обязанности и функции отдельных подразделений и должностных лиц.

Рассматриваются также новые формы организации медицинской помощи работающим в условиях экономического кризиса.

Выделение в самостоятельную отрасль организации лечебно-профилактической помощи работающим было вызвано рядом обстоятельств, прежде всего большими экономическими убытками, которые вызваны заболеваниями с временной нетрудоспособностью.

Одним из направлений организации деятельности органов и учреждений здравоохранения, с учетом человеческих потребностей, стало приближение лечебно-профилактической помощи к месту проживания и работы населения.

Решение этого вопроса было начато в 1886 г. Во время тяжелой эпидемии холеры в России правительство издало указ про организацию медицинской помощи рабочим, согласно которому владельцы промышленных предприятий были обязаны организовывать специальные больничные помещения из расчета одна койка на 100 работающих. Этот указ фактически положил начало развитию фабрично-заводской медицины.

В дальнейшем, уже в годы Советской власти в Украине этому вопросу было уделено серьезное внимание.

Медицинскую помощь на промышленных предприятиях сначала оказывали пункты охраны здоровья, заводские амбулатории и поликлиники. Позже им на смену пришли медико-санитарные части (МСЧ).

С 1939 г. они начали создаваться на больших промышленных предприятиях и обеспечивались всем необходимым для проведения лечебно-профилактической и противоэпидемической работы.

Такая перестройка в оборонной промышленности, особенно в период Великой Отечественной Войны, была нацелена на резкое повышение качества медицинской помощи работникам, связана с необходимостью охраны их здоровья, обеспечение военных потребностей воюющей страны.

Именно тогда во многих МСЧ промышленных предприятий, на основе опыта общей территориальной поликлинической службы были введены должности цеховых врачей. Система оправдала себя в годы войны и в дальнейшем получила широкое распространения в других отраслях промышленности.

Понятно, что наличие МСЧ на предприятии не может обеспечить рабочих всеми видами специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Поэтому они обслуживаются также и общей лечебно-профилактической сетью по месту проживания – территориальной больницей и службой скорой медицинской помощи.

Узкоспециализированная стационарная медицинская помощь (психиатрическая, стоматологическая, проктологическая, аллергологическая и т.д.) оказывается специалистами специализированных больниц медицинских центров.

На первых этапах организации специализированная служба из-за небольшой мощности не могла удовлетворить потребности рабочих в узкоспециализированной и высококвалифицированной помощи. Была проведена значительная работа по укреплению и организации МСЧ в многопрофильные мощные медицинские учреждения с поликлиникой и стационаром, штатом высокоспециализированных специалистов и современным оборудованием содействовала устранению этих недостатков.

В современных условиях лечебно-профилактическую помощь рабочим промышленных предприятий оказывают МСЧ, территориальные больницы, поликлиники, диспансеры.

Принцип преимущественного обслуживания рабочих на промышленных предприятиях (или приближение медицинской помощи к месту их работы) в полной мере воплощается в деятельности МСЧ.

МСЧ – это комплексное медицинское объединение, в структуре которого есть поликлиника, стационар, женская консультация, фельдшерские (исключение врачебные) пункты охраны здоровья. Она оказывает лечебно-профилактическую, организационно-методическую помощь, осуществляет руководство санаториями-профилакториями, диетическими столовыми и подведомственными дошкольными детскими учреждениями. Иногда МСЧ может быть представлено только одной самостоятельной поликлиникой.

Есть два типа МСЧ:

· открытые – обслуживаю не только рабочих предприятий и членов их семей, но и население, которое проживает в районе их деятельности;

· закрытые – оказывают медицинскую помощь только рабочим предприятия.

В МСЧ открытого типа, кроме цеховых больничных участков создают также территориальные терапевтические участки соответственно действующим нормативам.

Самостоятельные МСЧ организовывают на предприятиях с численностью работающих не менее 4000 человек. Учитывается также и характер производства. На производствах с вредными или опасными условиями труда (химические, горнорудные, угольные, нефтеперерабатывающие) МСЧ организовываются при численности работающих 2500 и выше.

Штатные нормативы врачей (согласно указу МЗ Украины №172 от 24.06.98г.) устанавливаются из расчета: врачей-терапевтов цеховых врачебных участков – одна должность на 2000 работающих (на государственных предприятиях). Они могут использоваться для промышленных предприятий и строительных организаций с меньшей численностью работников при условии их долевого участия в строительстве учреждений здравоохранения.

На производствах с вредными или опасными условиями труда штатными нормативами предусматривается соответственно одна должность цехового врача-терапевта 1500 работающих.

Врачи иных специальностей определяются с расчета 0,25 должности суммарно на 1000 работающих.

При наличии в МСЧ стационара, численность врачей различных спе6циальностей устанавливается соответственно штатных нормативов городских больниц.

В состав МСЧ входят также пункты охраны здоровья – врачебные и фельдшерские.

Врачебные пункты охраны здоровья для предприятий, объектов капитального строительства, транспорта, связи, высших и средних учебных учреждений, сельских ПТУ и технических училищ с числом работающих (учащихся) не менее 1200, при отсутствии фельдшерского пункта охраны здоровья.

При отсутствии врачебных организовываются фельдшерские пункты охраны с числом работающих (учащихся) не менее 500.

Основными задачами МСЧ являются:

· максимальное приближение к месту работы квалифицированной специализированной медицинской помощи;

· разработка и проведение совместно с СЭС, администрацией и профсоюзами предприятий мероприятий, направленных на оздоровление труда и быта рабочих;

· предотвращение и снижение общей, профессиональной с временной нетрудоспособностью заболеваемости, травматизма, инвалидности.

Соответственно основным задачам МСЧ организовывает и обеспечивает:

· квалифицированную, специализированную медицинскую помощь в поликлинике и стационаре;

· диспансерное наблюдение за контингентами лиц, объединенных общими физиологическими принципами, условиями труда, медицинскими показаниями;

· разработку и проведение совместно с СЭС предварительных, периодических, целевых медицинских осмотров;

· экспертизу временной нетрудоспособности;

· мероприятия по реабилитации больных и инвалидов, включая и рекомендации по переведению на работы с облегченными условиями труда (совместно с администрацией предприятий и МСЭК);

· медицинский отбор лиц, которые по состоянию здоровья требуют диетического питания;

· направление на санаторно-курортное лечение, в санатории-профилактории;

· анализ причин заболеваемости с временнойи стойкой утратой трудоспособности, травматизма, профессиональной заболеваемости, участие в разработке мероприятий по их профилактике и снижению;

· своевременное выявление, госпитализацию и информирование СЭС про инфекционных больных, наблюдение за контактными больными, проведение прививок и др. противоэпидемических мероприятий;

· обсуждение совместно с профсоюзами предприятий показателей заболеваемости с временнойи стойкой утратой трудоспособности, разработка комплексного плана санитарно-оздоровительных мероприятий и осуществление совместно с администрацией и профсоюзами контроля за их выполнением;

· проведение санитарно-просветительной работы;

· внедрение в практику более доскональных форм и методов работы;

· повышение квалификации медицинского персонала.

Научно-организационной основой деятельности всех ЛПУ, которые обслуживают работающих на промышленных предприятиях, является цеховая участковость.

Целесообразность амбулаторно-поликлинической помощи по таким принципам объясняется возможным влиянием на здоровье технологий производства, особенностей и условий труда в отдельных цехах. Осведомленность со спецификой производственного процесса разрешает врачу обоснованно анализировать заболеваемость, выявлять конкретную патологию и, главное, при возможности ее предупреждать, решать вопросы о рациональном трудоустройстве, необходимости санаторно-курортного лечения, диетического питания и т.д.

Опыт показал, что только долговременная работа на цеховом участке (не менее 3-5 лет) разрешает цеховому терапевту свободно ориентироваться в специфике производства и уверенно принимать конкретные решения лечебно-профилактического характера.

При формировании цеховых участков чаще всего используется принцип однородности цехов по технологии производства или принцип территориального размещения – на производствах с высоким уровнем автоматизации, небольшим количеством работающих в основных цехах, когда в состав цехового участка приходится включать и вспомогательные службы.

Возглавляет цеховой врачебный участок цеховой врач, который должен быть квалифицированным специалистом-терапевтом и организатором лечебно-профилактического и санитарно-эпидемиологического обслуживания работающих.

Основные функции цехового врача:

· раннее выявление и лечение заболеваний с применением современных инструментальных, лабораторных и функционально-диагностических методов;

· оказание медицинской помощи при внезапных заболевания и экстремальных ситуациях;

· организация и проведение диспансерной работы;

· врачебная экспертиза временной нетрудоспособности;

· медицинский отбор лиц для санаторно-курортного лечения и диетического питания;

· выявление инфекционных заболеваний, пищевых, профессиональных отравлений и направление экстренного извещения в СЭС;

· проведение санитарно-просветительной работы.

Совместно с профсоюзом цеха и его администрацией цеховой участковый терапевт:

· организовывает и проводит предварительные и периодические осмотры;

· систематически анализирует профессиональную и с временной утратой нетрудоспособности заболеваемость, в том числе тех, которые длительно и часто болеют, и разрабатывает мероприятия по их снижению;

· изучает условия труда рабочих – совместно с санитарным врачом по гигиене труда СЭС.

Он также принимает участие в разработке коллективного трудового договора и осуществляет контроль за его выполнением.

Цеховой участковый терапевт работает в тесном контакте с санитарным врачом по гигиене труда.

Его график работы должен обеспечить прием и проведение необходимой профилактической работы в поликлинике и на производстве (на что выделяется 9ч. в неделю).

При наличии в структуре МСЧ стационара цеховой терапевт работает по системе чередования на протяжении года 8-9 месяце в поликлинике и 3-4 месяца в стационаре.

Цеховой терапевт составляет план работы на год и ежеквартально выделяет в нем следующие основные разделы:

1. организационная работа – анализ и отчет о заболеваемости, участие в комиссиях по трудоустройству, по социальным вопросам и т.д.;

2. лечебно-профилактическая работа – амбулаторный прием, профосмотры, диспансеризация, экспертиза трудоспособности;

3. мероприятия по улучшению условий труда и быта рабочих, профилактическая работа в цехах, контроль по выполнению рекомендаций;

4. повышение квалификации медицинского персонала;

5. внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики.

В цехах, кроме административного персонала, который овечает за производственную деятельность, создаются общественные организации – комиссия социального страхования цехового комитета профсоюза и комиссия по охране труда. Медицинские работники сотрудничают с ними при решении вопросов о санаторном лечении, диетическом питании, направлении в санаторий-профилакторий, по улучшению технологии производства, условий труда и быта в цехах, предупреждение травматизма и инвалидизации рабочих.

На некоторых предприятиях работают врачебно-инженерные бригады, которые комплексно решают вопросы по оздоровлению условий труда и быта рабочих.

В них работают врачи основных специальностей МСЧ, инженеры по технике безопасности, охране труда, врачи-гигиенисты и другие специалисты. Возглавляет бригаду главный инженер предприятия или его заместитель.

Таким бригадам под силу ставить и решать разнообразные оздоровительные, в широком смысле, мероприятия на заводе в форме технично грамотных, гигиенично обоснованных конкретных инженерных решений.

Важное место в работе цехового участкового врача занимает анализ заболеваемости с временной нетрудоспособностью рабочих с целью их оздоровления и предотвращения экономических убытков.

Методика изучения этого вида заболеваемости приведена в четвертом разделе.

Использование основной отчетной формы (№23 – ТН) не разрешает провести детальный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, поскольку в ней отсутствуют данные по распределению рабочих по профессии, стажу, рабочим местом, возрастом, полом и иными признаками, которые существенно влияют на здоровье. Поэтому целесообразно общий анализ дополнить углубленным, используя «Карту личного учета заболеваемости», которая заводится на каждого работающего и избавлена от приведенных выше недостатков.

Систематического и скрупулезного анализа требует производственный травматизм, профессиональные заболевания и отравления. На предприятии должен вестись их учет. Каждый из таких случаев должен быть своевременно и квалифицированно рассмотрен комиссией по технике безопасности и инспектором по охране труда профсоюзной организации совместно с медицинскими работниками с последующим обязательным проведением в оперативном порядке необходимых мероприятий по устранению причин, которые привели к нему.

Травматизм должен быть всесторонне изучен с целью разработки мероприятий по своевременному его предупреждению. Необходимо также проводить изучение показателей бытового и травматизма по дороге на работу и с работы, выявить его причины и наметить конкретные мероприятия по их устранению.

С целью профилактики профессиональных заболеваний врачи МСЧ, каждый по своей специальности на основании глубокого изучения технологического процесса и производственных условий разрабатывать мероприятия по оздоровлению условий труда.

Одним из наиболее важных разделов работы МСЧ, поликлиник, пунктов охраны здоровья является организация и проведение профосмотров с разработкой дальнейших оздоровительных мероприятий.

По характеру и содержанию профосмотры можно условно разделить на предварительные, периодические и целевые.

Предварительные – проводятся перед началом обучения и трудовой деятельности.

Профосмотры проводят с целью:

· установление физической и психофизиологической пригодности лиц к работе по конкретно определенной профессии, специальности, должности;

· предупреждение обострения общесоматических заболевания и возникновения несчастных случаев под влиянием профессиональных факторов;

· выявление заболеваний (в том числе инфекционных и др.), которые составляют угрозу работникам и продукции;

· допуска к работе лиц до 21 года.

Периодические – проводятся с определенной периодичностью или кратностью в процессе работы с целью:

· обеспечения динамического наблюдения за состоянием здоровья работающего;

· выявление ранних признаков влияния производственных условий и профессиональных вредностей на здоровье;

· раннего выявления общесоматических болезней, которые возникли после проведения предварительного осмотра и не дают возможности продолжить работу по данной профессии;

· предупреждение распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, возникновение несчастных случаев.

Выявленные при периодических осмотрах случаи профессиональной интоксикации или заболевания должны быть сигналом о проведении срочных и действенных мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий труда, иногда изменение технологического процесса.

Их кратность, состав врачей-специалистов, перечень лабораторных и инструментальных исследований определяется соответствующими указами МЗ при участии отраслевых профсоюзов.

Целевые – проводят с целью:

· выявления ранних форм заболеваний (туберкулеза, новообразований, сахарного диабета и др.);

· выявление нарушений или отклонений в состоянии здоровья, которые могут привести к аварийным ситуациям (предрейсовые осмотры водителей транспорта – воздушного, ж/д, автомобильного, речного, морского);

· медицинского обследования контингентов здорового неорганизованного населения (дошкольники, абитуриенты, физкультурники и т.д.).

со всех видов осмотров в практике МСЧ чаще всего используют периодические. Они разрешают систематически следить за состоянием здоровья, оперативно содействовать уменьшению влияния вредных производственных условий, проводить мероприятия по оздоровлению выявленных больных.

Началу медосмотра предшествует указ, в котором ответственность за его качественное проведение ложится на МСЧ, а за своевременную организованную явку работающих - на руководство.

МСЧ использует две формы периодических осмотров – одномоментная и текущая.

Одномоментная форма проводится комиссией, в четко определенные указом сроки, с полным или частичным отрывом врачей от других видов работы. Проводится она в несколько этапов:

Первый – подготовительный, во время которого определяют состав врачей для проведения осмотра, календарные сроки его проведения, составляют списки работающих, делают расчет и подготовку необходимых материалов, инвентаря, оборудования.

Второй – собственно работа лечебной комиссии (осмотр работающих, контроль качества лабораторных и инструментальных исследований, обследование санитарно-гигиенического состояния мест работы).

Третий – итоги и анализ результатов осмотров.

Четвертый – разработка плана лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией цехов и профсоюзом.

Пятый – осуществление постоянного контроля выполнения намеченного оздоровительных мероприятий.

Одномоментная форма - проводится относительно быстро, но имеет ряд существенных недостатков – нарушает обычный производственный ритм работы и вызывает напряжение в работе МСЧ на всех этапах медицинских осмотров, отвлекает врачей от работы в поликлинике, вызывает неудовлетворение больных и т.д.

В виду этого более рациональной считают текущую форму.

Текущие профосмотры работающих врачи проводят параллельно с выполнением других обязанностей. Они осуществляются в цеховых участках на протяжении всего года – каждый врач вызывает на обследование по 5-15 человек в день. При этом создается возможность регулировать количество лиц соответственно ежедневным нагрузкам на приеме.

Кроме того, текущий осмотр разрешает оперативно и эффективно проводить лечебно-оздоровительные мероприятия в процессе выявления больных с профессиональными и общими заболеваниями.

Он распространяется также и на диспансеризированных лиц, которые активно посещают врача и на тех, кто обращается или уже находится на амбулаторном или стационарном лечении.

Независимо от формы проведения профосмотра, он должен обеспечить выполнение следующих обязательных положений:

· участие в осмотре цехового врача как главного организатора;

· проведение комплексного и полного обследования с целью дальнейшего исключения дополнительных целевых осмотров;

· проведение осмотра работающего в свободное от его работы время;

· приближение осмотра к месту работы;

· динамический анализ заболеваемости должен проводится с одновременным обследованием санитарно-гигиенических условий труда, при обязательном участии администрации предприятия, профсоюза и санитарного врача СЭС по охране труда.

В последние годы недостаточное финансирование здравоохранения разрушает отработанную десятилетиями систему медицинского обеспечения рабочих промышленных предприятиях. Но, не смотря на тяжелые условия хозяйствования, появляются новые методологические подходы решения некоторых проблем.

Например, в городе Киеве с целью усовершенствования медицинского обеспечения работающих на вредных и опасных производствах, для улучшения ранней диагностики, предупреждения осложнений общесоматической патологии и своевременной профилактики профзаболеваний, создается система постоянного наблюдения за работающими в этих условиях (рисунок №21).

Основную работу по проведению профосмотров по этой схеме выполняют районные отделения профилактических медицинских осмотров.

Согласно Положению про это отделение организацию осмотров обеспечивают владельцы предприятий, учреждений, независимо от форм собственности и видов деятельности, органы и учреждения МЗ Украины (районные отделения профилактических медицинских осмотров, СЭС, НИИ и медицинские ВУЗы, аккредитованные ЛПУ различных форм собственности), а проведение – районные отделения.

Отделение профилактических медосмотров может быть организовано в каждом районе в зависимости от количества работающих, которые их требуют, территориального размещения предприятий, оснащения и штатного обеспечения районных ЛПУ.

При наличии в районе нескольких отделений, указом генерального директора ТМО определяется главная, которая обслуживает наибольшее количество подлежащих медосмотру, лучше оснащенное лабораторно-диагностическим оборудованием и обеспеченное соответствующими специалистами.

Его заведующим районный профпатолог назначает наиболее опытного терапевта, который прошел специализацию по вопросам профпатологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится соответствующими подразделениями ЛПУ, на базе которого размещено отделение.

Средства на организацию и проведение профосмотров, амбулаторное и стационарное обследование работающих выделяет руководитель предприятия независимо от формы собственности.

Заведующий отделением профилактических медосмотров совместно с сотрудниками отделения гигиены труда районной СЭС и районным профпатологом определяет предприятие и организации, рабочие которых подлежат осмотру.

В зависимости от численности работающих составляется и согласовывается с владельцем или руководителем предприятия график их проведения.

Согласно действующему прейскуранту, рассчитывается общая сумма средств, необходимых для этого.

Вначале осмотра проводится лабораторная и инструментальная диагностика с последующим осмотром специалистами, постановкой окончательного диагноза, с выводами и рекомендациями.

Рисунок №21. Медицинское обеспечение работающих во вредных и опасных условиях труда

МЗ Украины

Республиканский центр профпатологии

Главное управление здравоохранения (ГУЗ) г. Киева

	Главный профпатолог ГУЗ		Городской центр профпатологии		Конфликтная комиссия по ТМО
Городская СЭС
	Отдел гигиены труда
Районная СЭС

Территориальное медицинское объединение (ТМО)

Отделение гигиены труда
	Отделение профосмотров поликлиник

	Участковые и цеховые терапевты
Комиссия профосмотров ЛПУ различных форм собственности, лицензированных и аккредитованных согласно действующему законодательству

Если отделение не в состоянии обеспечить регламентированную методику обследования, работающие направляются на дообследование в городской центр профпатологии.

На основании полученных результатов комиссия составляет заключительный акт и формируют группу, которая требует диспансерного наблюдения в связи с риском возникновения профзаболеваний,а обострение течения общесоматических заболеваний или ухудшение трудоспособности.

Из числа работающих в опасных и вредных условиях в эту группу предлагается включить следующие категории:

· признанные комиссией «практически здоровыми», с профессиональным стажем работы во вредных и опасных условиях 20 лет и более;

· при медосмотре выявлены начальные проявления профессионального заболевания;

· наличие стойких симптомов или синдромов функционального характера, которые под влиянием профессиональных вредностей могут спровоцировать развитие соответствующих заболеваний;

· наличие общесоматического заболевания, которое может обострить под влиянием производственных вредностей.

Отделение профилактических медосмотров не менее одного раза в год направляет работающих диспансерной группы риска в городской центр профпатологии, специализированные отделения районных и городских ЛПУ, дневные стационары, поликлиники по месту проживания для углубленного обследования и профилактического лечения. Результат в виде выписки из истории болезни приобщается к амбулаторной карте работающего.

При выявлении диагностически сложных случаев заболевания и конфликтных ситуациях работающих, по направлению районного профпатолога, консультируют в городском центре профпатологии.

При наличии признаков профзаболевания районный профпатолог в течении 10 дней направляет пациента в НИИ медицины труда для специального обследования.