Диуретики 2 страница

Лечение:

1. Отмена петлевых диуретиков.

2. Назначение кальциевой диеты: молочные продукты, салаты, капуста и др.

3. Назначение внутрь препаратов кальция.

4. В тяжелых случаях внутривенное введение препаратов кальция.

Гиперкалиемия развивается при применении калийсберегающих диуретиков, особенно на фоне заболеваний, сопровождающихся склонностью к гиперкалиемии (ХПН). Гиперкалиемия диагностируется при повышении содержания К⁺ в сыворотке крови выше 5,3 ммоль/л.

Клинические проявления. Основное физиологическое действие калия — это обеспечение электрического потенциала клетки. Калий поддерживает также осмотический и кислотно-основной гомеостаз в клетке, участвует в синтезе белка, гликогена, АТФ, КФ, фосфорилировании глюкозы и других биохимических процессах. Повышение содержания калия в плазме крови до 6 ммоль/л обычно не сопровождается клиническими симптомами. На ЭКГ при умеренной гиперкалиемии можно обнаружить высокие, узкие заостренные положительные зубцы Т и укорочение электрической систолы желудочков — интервала Q–T (см. рис. 2.46). Более выраженная гиперкалиемия (6,0–7,3 ммоль/л) сопровождается повышением возбудимости клеток: развиваются парестезии, парезы, мышечные параличи, нарушения сердечного ритма (брадикардия или тахикардия), замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

При повышении концентрации калия в плазме до 7,5 ммоль/л и выше клеточный потенциал покоя становится равным потенциалу действия, вследствие чего клетки полностью теряют возбудимость. В этих условиях может развиться остановка сердца.

Лечение гиперкалиемии включает следующие мероприятия.

1. Отмена калийсберегающих диуретиков, а также ингибиторов АПФ или уменьшение их дозировок.

2. Внутривенное введение 20 мл 10% раствора натрия хлорида или 40 мл 40% раствора глюкозы.

3. Лечение заболеваний, сопровождающихся задержкой К⁺ в организме (ХПН).

Гипонатриемия — это снижение уровня Nа⁺ в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Абсолютная гипонатриемия (гипонатриемия “истощения”) развивается при применении больших доз мочегонных препаратов, особенно петлевых диуретиков. В результате происходит уменьшение ОЦК и притока крови к сердцу. Развивающаяся гиповолемия сопровождается чрезмерным снижением давления наполнения, сердечного выброса (СИ) и клубочковой фильтрации.

Клинические проявления. У больных с гипонатриемией появляется выраженная общая слабость, сонливость, мышечные судороги, олигурия. При физикальном исследовании определяется снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, тахикардия, артериальный пульс малого наполнения и напряжения. Вследствие уменьшения притока крови к сердцу и величины ЦВД исчезает имевшееся ранее набухание шейных вен. Содержание Nа⁺ в плазме — на уровне нижней границы нормы или меньше 135 ммоль/л. Отмечается повышение гематокрита, азотемия, хотя относительная плотность мочи при этом повышена.

Лечение:

1. Временно отменить диуретики.

2. Временно увеличить поступление соли с пищей.

3. В тяжелых случаях — внутривенные капельные инфузии 10% раствора натрия хлорида.

Абсолютную гипонатриемию (“истощения”) следует отличать от относительной гипонатриемии (гипонатриемии “разведения”). В этих случаях избыточный диурез отсутствует, сохраняются все признаки задержки воды в организме, что объясняется характерной для многих больных ХСН гиперсекрецией АДГ, а также высоким содержанием ангиотензина II. Больные жалуются на общую слабость, жажду. Сохраняются массивные отеки, набухание шейных вен, снижается содержание Nа⁺ в плазме крови и уменьшается относительная плотность мочи.

Лечение:

1. Резкое ограничение приема жидкости (не более 750–800 мл в сутки).

2. Применение петлевых диуретиков, желательно в сочетании с приемом ингибиторов АПФ.

Клиническая картина и методы коррекции метаболического алкалоза и ацидоза,развивающихся, в частности, при длительном приеме диуретиков или сердечных гликозидов, подробно описаны в последующих главах руководства.

В табл. 2.13. представлены основные побочные эффекты, развивающиеся при лечении диуретиками.

Таблица 2.13

Основные побочные эффекты при лечении диуретиками различных классов

Примечание: + наличие побочного эффекта; – его отсутствие

Противопоказания

Основные противопоказания к использованию диуретиков различных классов представлены в табл. 2.14.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — это лекарственные средства, получаемые из некоторых растений (наперстянка, ландыш и др.) и обладающие сходной химической структурой, главной отличительной чертой которых является положительный инотропный эффект — увеличение сократимости миокарда. Сердечные гликозиды успешно используются для лечения больных ХСН более 200 лет. В большинстве случаев сердечные гликозиды существенно улучшают качество жизни больных ХСН: уменьшают выраженность клинических проявлений сердечной декомпенсации, снижают число госпитализаций в связи с обострениями ХСН, повышают толерантность больных к физической нагрузке и т.п. Тем не менее, в отличие от ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов, они практически не влияют на прогноз заболевания (летальность и выживаемость больных).

В последние годы сущестьвенно изменились представления о механизмах действия и основных принципах применения сердечных гликозидов, а также о месте гликозидотерапии в комплексном лечении больных ХСН. Если раньше, около 15–20 лет назад, сердечные гликозиды считались основным (если не единственным) средством лечения почти всех больных ХСН, причем их эффекты связывались исключительно с положительным инотропным действием этих препаратов, то в настоящее время отношение к использованию сердечных гликозидов при ХСН стало более осторожным и дифференцированным.

Таблица 2.14

Основные противопоказания к назначению диуретиков различных классов

Например, у больных ХСН с мерцательной аритмией сердечные гликозиды продолжают оставаться средством первого выбора, тогда как у пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и сохраненным синусовым ритмом следует особо учитывать возможные отрицательные эффекты сердечных гликозидов: увеличение потребности миокарда в кислороде и гипоксию сердечной мышцы, возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости, гликозидную интоксикацию и т.д. Наконец, существует значительная группа больных ХСН с преимущественно диастолической дисфункцией ЛЖ, у которых применение сердечных гликозидов противопоказано.

Механизмы действия

Эффективность сердечных гликозидов при ХСН объясняется наличием нескольких различных механизмов действия, каждый из которых может иметь решающее значение в разных клинических ситуациях:

• положительный инотропный эффект (увеличение сократимости миокарда);
• отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС);
• отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения электрического импульса в АВ-соединении при сохранении проводимости в ножках и ветвях пучка Гиса);
• нейромодуляторное действие сердечных гликозидов (снижение повышенной активности САС и РААС).

1. Положительное инотропное действие сердечных гликозидов связано с угнетением К⁺-Nа⁺-зависимой АТФ-азы кардиомиоцитов. Как известно, К⁺-Nа⁺-насос обеспечивает высокие градиенты концентрации ионов Nа⁺ и К⁺ по обе стороны клеточной мембраны (сарколеммы): внутри клетки создается высокая концентрация ионов К⁺, а вне клетки — ионов Nа⁺. Низкое содержание внутриклеточного Nа⁺, создаваемое К⁺-Nа⁺-насосом, приводит к перемещению в клетку по электрохимическому градиенту ионов Nа⁺, обменивающихся на ионы Са²⁺, которые выходят из клетки против градиента концентрации (рис. 2.47, а).

Рис. 2.47. Схема, поясняющая механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов. а — нормальная работа К + -Nа + -насоса обеспечивает эффективное функционирование Nа + -Са 2+ -обменного механизма и быстрое удаление ионов Са 2+ из клетки; б — сердечные гликозиды угнетают действие К + -Nа + -насоса и, соответственно, функционирование Nа + -Са 2+ -обменного механизма, что сопровождается увеличением концентрации ионов Са 2+ в кардиомиоцитах. Объяснение в тексте

Таким образом, источником энергии для выведения Са²⁺ из кардиомиоцита является электрохимический градиент Nа⁺, создаваемый работой К⁺-Nа⁺-насоса. Чем эффективнее “работает” К⁺-Nа⁺-насос, тем больше ионов Са²⁺ удаляется из клетки согласно Nа⁺-Са²⁺-обменному механизму. Сердечные гликозиды прежде всего угнетают деятельность К⁺-Nа⁺-насоса, в связи с чем внутри клетки возрастает концентрация Nа⁺. В результате снижается интенсивность Nа⁺-Са²⁺-обменного механизма, и часть ионов Са²⁺ остается в цитоплазме кардиомиоцита (рис. 2.47, б). Поскольку уровень инотропизма определяется главным образом внутриклеточной концентрацией ионов Са²⁺, сократимость миокарда при воздействии сердечных гликозидов возрастает.

2. Отрицательное хронотропное действие сердечных гликозидов характеризуется уменьшением ЧСС за счет снижения автоматизма СА-узла. Этот эффект связывают с прямыми нейромодуляторными свойствами сердечных гликозидов, способных блокировать образование периферических симпатических импульсов и усиливать вагусные влияния.

3. Отрицательное дромотропное действие сердечных гликозидов заключается в замедлении проведения электрических импульсов в АВ-соединении при сохранении проводимости в ножках и ветвях пучка Гиса. Этот эффект связывают с увеличением продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-узла, возникающим в результате уменьшения активности САС и повышения тонуса парасимпатической нервной системы.

Отрицательный дромотропный эффект сердечных гликозидов лучше всего проявляется у больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, а также при пароксизмах наджелудочковой тахикардии или тахиаритмии. В этих случаях увеличение длительности эффективного рефрактерного периода АВ-узла способствует тому, что далеко не все суправентрикулярные импульсы проводятся к желудочкам. В результате уменьшается ЧСС, удлиняется диастола, снижается внутримиокардиальное напряжение и улучшается внутрисердечная и системная гемодинамика.

В то же время следует учитывать, что у больных с исходным нарушением АВ-проводимости сердечные гликозиды могут вызывать возникновение или усугубление АВ-блокад, вплоть до развития полной АВ-блокады.

При синдроме WPW сердечные гликозиды, замедляя АВ-проводимость, могут способствовать проведению импульсов из предсердия в желудочки по дополнительным аномальным проводящим путям и провоцируют возникновение пароксизмальной тахикардии.

Запомните Сердечные гликозиды обладают следующими основными эффектами. 1. Положительное инотропное действие — увеличение сократимости миокарда за счет угнетения К+-Nа+-насоса и Nа+-Са2+-обменного механизма и возрастания внутриклеточной концентрации ионов Са2+. 2. Отрицательное хронотропное действие — снижение ЧСС за счет угнетения автоматизма СА-узла. 3. Отрицательное дромотропное действие — замедление АВ-проводимости за счет увеличения продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-узла. 4. Нейромодуляторное действие — снижение повышенной активности САС и РААС и повышение тонуса блуждающего нерва.

Показания

Применение сердечных гликозидов у больных ХСН показано в следующих клинических ситуациях (Б.А. Сидоренко и В.Ю. Мареев).

1. У больных ХСН ФК II–IV (по NYHA) с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и признаками систолической дисфункции ЛЖ (ФВ менее 40%) (абсолютные показания). В этих случаях клинические эффекты сердечных гликозидов обусловлены преимущественно отрицательным дромотропным и хронотропным действием гликозидов, т.е. замедлением АВ-проводимости и уменьшением ЧСС за счет усиления тонуса парасимпатической нервной системы, тогда как положительное инотропное действие выражено в слабой степени.

2. У больных ХСН ФК II–IV (по NYHA) с сохраненным синусовым ритмом, признаками систолической дисфункции ЛЖ (ФВ менее 40%) и наличием протодиастолического ритма галопа и/или дилатации левого желудочка.В этих случаях отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты сердечных гликозидов выражены в меньшей степени, чем при фибрилляции предсердий. Преобладает их положительное инотропное действие, которое сопровождается не только повышением сократимости миокарда и ФВ ЛЖ, но и значительным увеличением потребности миокарда в кислороде и возможным ухудшением коронарной перфузии ЛЖ, что следует учитывать при назначении сердечных гликозидов больным ИБС (на фоне синусового ритма).

3. У больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией (фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), независимо от наличия или отсутствия у них признаков ХСН (внутривенные инъекции или инфузии сердечных гликозидов).

Запомните Круг клинических состояний, при которых эффективно могут использоваться сердечные гликозиды, достаточно ограничен. Наилучшие результаты от применения сердечных гликозидов получаются у больных ХСН с фибрилляцией предсердий, тогда как у пациентов с сердечной декомпенсацией, развившейся на фоне синусового ритма, лечение менее эффективно и ассоциируется с более высоким риском возникновения аритмий.

Противопоказания

Применение сердечных гликозидов абсолютно противопоказано в нескольких клинических ситуациях:

• интоксикация сердечными гликозидами;
• выраженная брадикардия (ЧСС меньше 50 в мин);
• пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ) или частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ);
• наличие аллергических реакций на сердечные гликозиды в анамнезе.

Вместе с тем существует целый ряд клинических ситуаций, при которых прием сердечных гликозидов требует особой осторожности в связи с высоким риском развития побочных реакций (относительные противопоказания) или нецелесообразен из-за отсутствия заметного клинического эффекта. Перечень подобных клинических ситуаций представлен в табл. 2.15.

Кроме того, следует помнить, что у больных с сопутствующей почечной недостаточностью применение сердечных гликозидов, хотя и возможно, но требует снижения дозы препарата в связи с нарушением экскреции гликозидов и повышением риска гликозидной интоксикации. У больных с гипотиреозом возрастает чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов, быстрее происходит насыщение препаратами и в связи с этим повышен риск возникновения гликозидной интоксикации.

Методика лечения

В основе современной концепции применения сердечных гликозидов у больных ХСН лежит требование безопасности лечения и снижения риска гликозидной интоксикации и аритмий. Поэтому первый и основной принцип длительного лечения больных ХСН сердечными гликозидами — это применение малых доз препарата (например, дигоксина в дозе до 0,25 мг в сутки). Доказано, что более высокие дозировки сердечных гликозидов значительно увеличивают риск развития наджелудочковых и желудочковых, в том числе жизнеопасных, аритмий и гликозидной интоксикации. То же относится к тактике подбора доз на начальном этапе лечения.

Таблица 2.15

Клинические ситуации, при которых применение сердечных гликозидов (СГ) противопоказано или нецелесоообразно

Еще недавно такая тактика предусматривала несколько вариантов достижения так называемой средней насыщающей (полной) дозы сердечных гликозидов, т.е. такой дозы, при которой создается максимальная концентрация препарата в крови и достигается максимальное инотропное действие гликозида, не сопровождающееся признаками гликозидной интоксикации. В дальнейшем предлагалось переходить на поддерживающие дозы гликозидов.

В настоящее время в клинике практически не применяется методика быстрого насыщения сердечными гликозидами, когда средняя насыщающая доза препарата (например, для внутривенно вводимого дигоксина — 1,4 мг) вводится в течение первых суток лечения (дробно). Такая методика чрезвычайно опасна из-за частого возникновения признаков гликозидной интоксикации и нарушений ритма и проводимости.

Методика умеренно быстрого насыщения также используется достаточно редко и только при тяжелых обострениях систолической ХСН. Она заключается в том, что средняя насыщающая доза дигоксина вводится в течение 3-х суток, к концу которых обычно наступает терапевтический эффект. Например, чтобы в течение 3-х суток достичь средней насыщающей дозы дигоксина (1,4 мг), в первые сутки препарат вводят внутривенно в дозе 0,75 мг, разделенной на 2 приема (например, 0,5 мг и 0,25 мг). Учитывая, что суточная экскреция дигоксина составляет 33%, то количество препарата, оставшегося в организме к концу первых суток, составит: 0,75 мг ґ 0,67 = 0,5 мг. На вторые сутки внутривенно вновь вводят 0,75 мг дигоксина. Тогда количество препарата в организме больного достигнет: 0,5 мг + 0,75 мг = 1,25 мг. К концу 2-х суток количество дигоксина в организме составит 1,25 ґ 0,67 = 0,84 мг. На 3-й день внутривенно вводят 0,55 мг дигоксина, что вместе с оставшимися после 2-х суток 0,84 мг препарата составит 1,4 мг дигоксина. Это количество соответствует средней насыщающей дозе дигоксина для внутривенного введения. В последующем, чтобы поддерживать именно такое содержание гликозида в крови, требуется ежедневное введение поддерживающей дозы не более 0,46 мг дигоксина в сутки.

Однако в настоящее время убедительно доказано, что уже при достижении так называемой оптимальной насыщающей концентрации гликозидов в крови (около 2,0 мг/мл) и сохранении ее в течение длительного времени с помощью приема поддерживающих доз препарата, смертность больных ХСН возрастает примерно в 2 раза. Поэтому в настоящее время в клиниках не стремятся достичь рекомендуемых в справочной литературе средних насыщающих доз сердечных гликозидов, а с первого дня лечения назначают поддерживающие дозы препарата, ориентируясь при этом на минимальные их значения (методика медленного насыщения).

Для дигоксина, назначаемого внутрь, поддерживающая доза составляет 0,25 мг (1 таблетка) или (редко) — 0,5 мг (2 таблетки). При ежедневном приеме 0,25 мг дигоксина насыщающая доза (0,75 мг) достигается на 11-е сутки лечения (рис. 2.48). Этого обычно бывает вполне достаточно для получения удовлетворительного терапевтического эффекта.

Рис. 2.48. Насыщение дигоксином при ежедневном приеме препарата внутрь в дозе 0,25 мг в сутки. Объяснение в тексте

При необходимости внутривенного введения сердечных гликозидов, например, у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией и выраженным снижением систолической функции ЛЖ или у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма (фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) назначают:

• дигоксин — не более 0,25–0,5 мг в сутки или
• строфантин — не более 0,25–0,5 мг (0,5–1,0 мл 0,05% раствора) 2 раза в сутки или
• коргликон — не более 0,6 мг (1,0 мл 0,06% раствора) 2 раза в сутки.

Внутривенно сердечные гликозиды вводят очень медленно (в течение 7–10 мин) из-за возможного внезапного спазма коронарных сосудов.

Запомните При лечении больных ХСН минимальными дозами сердечных гликозидов следует ориентироваться не на достижение средней насыщающей дозы препарата, а на индивидуальный терапевтический эффект, критериями которого являются: уменьшение ЧСС до 60–70 уд. в мин; уменьшение одышки и отеков; увеличение диуреза; объективные подтверждения положительного инотропного действия сердечных гликозидов (увеличение ФВ); оптимальная концентрация сердечных гликозидов в крови, определяемая радиоиммунным методом (для дигоксина — не более 1,0–1,5 мг/мл).

Современная тенденция к использованию минимальных доз сердечных гликозидов требует соблюдения второго принципа лечения больных ХСН — обязательного сочетания инотропных препаратов с лечением ингибиторами АПФ, диуретиками и, при необходимости, b-адреноблокаторами (см. ниже). Такое комплексное лечение позволяет снизить дозы каждого из препаратов и значительно уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

Наконец, третий принцип лечения сердечными гликозидами — это тщательный анализ клинической картины заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющий учитывать все показания и противопоказания к назначению этих препаратов.

Побочные эффекты. Гликозидная интоксикация

Факторы, способствующие возникновению гликозидной интоксикации. Применение сердечных гликозидов у больных ХСН во многом ограничено высоким риском возникновения побочных эффектов. Токсическое действие сердечных гликозидов наблюдается у 4–23% больных ХСН и зависит, прежде всего, от суточной дозы препарата, точнее от концентрации сердечных гликозидов в крови. На рис. 2.49 показана зависимость между концентрацией дигоксина в крови, его клиническим эффектом и развитием гликозидной интоксикации. На рисунке видно, что токсичность препарата резко возрастает при концентрациях дигоксина в крови выше 2,0 нг/мл. Оптимальной концентрацией препарата, при которой клинический эффект достаточно выражен, а токсическое действие почти не проявляется, следует считать 1,0–1,2 нг/мл, что ориентировочно соответствует приему дигоксина в дозе 0,25 мг в сутки.

В то же время следует помнить, что признаки гликозидной интоксикации могут появиться при терапевтических концентрациях препарата в крови и приеме низких суточных доз препарата. Это связано с повышенной индивидуальной чувствительностью к сердечным гликозидам, наиболее частой причиной которой является гипокалиемия.

Запомните Возникновению гликозидной интоксикации сопособствуют следующие факторы: передозировка сердечных гликозидов, в том числе в результате неправильного выбора индивидуальных суточных доз препарата, недоучет противопоказаний к приему гликозидов и наличия у больных некоторых сопутствующих и фоновых заболеваний; электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия); почечная или печеночная недостаточность; поздние стадии ХСН (ФК III–IV по NYHA); острый ИМ, нестабильная стенокардия или наличие у больного гибернирующего миокарда (см. главы 5 и 6); преклонный возраст больных; гипотиреоз; выраженная дыхательная недостаточность; нарушения кислотно-щелочного состояния; гипопротеинемия; электроимпульсная терапия; нежелательная комбинация с некоторыми лекарственными препаратами (верапамил, амиодарон, хинидин, нифедипин, спиронолактоны, НПВС и др.); ХСН с высоким сердечным выбросом (например, декомпенсированное легочное сердце, анемии).

Рис. 2.49. Зависимость между концентрацией дигоксина в крови, его клиническим эффектом (кривая красного цвета) и токсичностью препарата (кривая черного цвета). Оптимальная концентрация дигоксина в крови составляет 1,0–1,2 нг/мл

Клинические проявления гликозидной интоксикации включают следующие диспептические, неврологические и кардиальные расстройства.