Методы лечения открытого прикуса

Многообразие причинных факторов, продолжительность и трудность, неудачи и рецидивы при лечении сформированного открытого прикуса диктуют необходимость более раннего проведения мероприятий по устранению факторов, способствующих развитию аномалии, а также ее начальных форм [86; 87].

Лечение открытого прикуса зависит от его разновидности, степени выявления и периода формирования.

В периоде молочного прикуса основное задание лечения заключается:

•в устранении вредных привычек;

•нормализации положения языка в покое и во время функции;

•достижения носового дыхания, смыкания губ;

•правильного глотания и произнесения языковых звуков.

По показаниям выполняют пластику укороченной уздечки языка.

Путем занятий с логопедом и выполнения упражнений из лечебной гимнастики нормализуют функции зубочелюстной системы. Чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, губ, других предметов, используют функциональнодействующие двучелюстные, вестибулярные или вестибулооральные аппараты: индивидуальные вестибулярные пластинки (Крауза) и стандартные (Шонхера), а также преортодонтические трейнеры. Чтобы отучить детей от вредной привычки сосания языка и неправильного глотания, используют вестибулярную пластинку Крауза [69; 79].

Вестибулооральную пластинку применяют для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным прикусом, который развился в результате сосания языка или неправильного глотания. Пластинка рекомендована для лечения в начальной стадии развития патологического прикуса.

В процессе лечения важно следить за правильным положением головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), тренировать круглую мышцу рта с помощью лечебной гимнастики. Использовать упражнения с сопротивлением, в том числе с вестибулярной пластинкой, активатором Дасса [84].

В сменном периоде прикуса для нормализации роста челюстей и лечения открытого прикуса используют разновидности двучелюстных функциональнодействующих аппаратов. Они особенно показаны в конечном периоде временного прикуса и начальном периоде сменного, то есть в возрасте от 5,5 годов до 9 годов.

Открытый активатор Кламта делают с учётом основной разновидности аномалии прикуса (дистальный или мезиальний). Язык отстраняют от зубов с помощью проволочных петель, которые располагаются в участке вертикальной щели между резцами [64].

Бионатор Балтерса второго типа предназначенный для лечения открытого прикуса. Отличие этого вида бионатора от основного заключается в том, что в его переднем участке содержится пластмассовый щит, который отодвигает кончик языка от зубных рядов и препятствует вредной привычке нажатия языком на передние зубы [69; 80].

Во время лечения дистального открытого прикуса применяют пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена – Гойпля и другие функционально действующие аппараты с окклюзионными накладками в участке контактирующих зубов и без них. Действие этих аппаратов рассчитано на перестройку тонуса жевательных мышц, а также мышц языка, губ и щек, на нормализацию положения языка и его функций [58].

В связи с такими заданиями в каждом из названных аппаратов есть упор для языка в переднем или по показаниям в боковом участке, то есть в участке разъединенных зубов.

Для лечения открытого прикуса используют регулятор функций Френкеля - IV (с окклюзионными накладками), для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным – Френкеля - I и Френкеля - II, для лечения в сочетании с мезиальным прикусом – Френкеля – III [60; 89].

Если при открытом прикусе смыкаются только последние (временные) моляры, а остальные разъединены, то при нормальной величине языка можно избирательно пришлифовать бугорки последних зубов.

Чем раньше начинается ортодонтическое лечение открытого прикуса, тем более короткий срок и благоприятный прогноз. В периоде формирования временного прикуса преобладает рост челюстей в вертикальном направлении, в связи, с чем есть больше возможностей для его нормализации [94; 97].

При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в участке боковых зубов, применяют вертикальную внеротовую тягу с опорой на теменной участок головы и нижний край тела нижней челюсти. С этой целью используют шапочку и подбородочную пращу.

Повышение прикуса на аппарате с окклюзионными накладками для влияния на зубы и альвеолярный отросток в боковом участке и применение внеротовой тяги ускоряют сроки лечения[61; 92; 101; 108; 123].

В начальном периоде сменного прикуса используют те же лечебные мероприятия, что и в периоде временного прикуса [93; 100; 107; 122]. Для устранения вредной привычки прокладывания языка между зубными рядами в участок дефекта и его сосания изготавливают аппарат для верхней челюсти с проволочными упорами для языка. Зубоальвеолярного удлинения достигают с помощью съемных аппаратов с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами для перемещения зубов [102].

Съемный одночелюстной ортодонтический аппарат для лечения открытого прикуса имеет специальные, активно действующие, упругие проволочные элементы в виде вестибулярных пружин или дуг, а также замковые элементы на перемещаемые зубы. Последние крепят к зубам с помощью клеевых композиционных материалов, а также они могут быть приварены или припаяны к кольцам на перемещаемые зубы. Как замковые элементы можно использовать крючки, трубки-желоба или фиксирующий элемент Малыгина [38]. Они могут применяться на верхнюю или нижнюю челюсть, а по показаниям - на обе одновременно.

Стальные кольца или пластмассовые капы с замковыми элементами фиксируют на зубах с помощью цемента или замковые элементы приклеивают непосредственно к эмали перемещаемых зубов. Съемный ортодонтический аппарат вводят в полость рта, а вертикально действующие пружины, предварительно активированные, вводят в замковые элементы, тем самым предоставляя дозированное давление на перемещаемые зубы и создавая вертикальную тягу и вытягивание передних зубов. Передняя часть аппарата, который прилегает к небу, плотно прижимается к нему и значительно улучшает фиксацию аппарата. Задняя часть аппарата через окклюзионные накладки и кламмера способствуют интрузии боковых зубов. Пружины периодически активируют (разжимая, в среднем один раз в две недели).

Кроме съемных ортодонтических аппаратов, с целью лечения открытого прикуса применяют и несъемные [18; 33; 52]. Для перемещения зубов одной челюсти может быть использована назубная вестибулярная дуга, фиксированная в трубках, припаяных или привареных к кольцам на опорный временный или первый постоянный моляр. В участке неконтактирующих зубов дугу изгибают П-образно. На перемещаемых зубах, часто верхних резцах, укрепляют кольца с крючками. Зубо-альвеолярного вытяжения достигают с помощью резиновой тяги.

При зубоальвеолярном укорачивании в участке как верхних, так и нижних зубов используют несъемные аппараты с межзубной тягой. С этой целью делают кольца на зубы, которые подлежат перемещению, припаивают их с вестибулярной и оральной стороны крючки, кнопки и другие устройства или используют брекет-систему [64; 81; 115].

В начальном периоде постоянного прикуса применяют перечисленные способы лечения и аппараты. С возрастом сужение зубных дуг при открытом прикусе усиливается, в связи, с чем первым этапом его лечения является расширение зубных дуг, особенно верхней. С этой целью применяют аппарат с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от прокладывания языка между зубными рядами [58; 60; 62; 129] .

Аппараты Энгля и брекет-систему используют для расширения зубных дуг и зубоальвеолярного удлинения, которого достигают межчелюстной резиновой тягой. Каждую дугу в аппарате Энгля сгибают так, чтобы она располагалась около режущих краев зубов. Потом устанавливают их на уровне вершин межзубных десневых сосочков и фиксируют к перемещаемым зубам с помощью замковых приспособлений, лигатур. При этом эластичные проволочные дуги стремятся занять начальное положение, передают силу на фиксируемые к ним зубы. Путем применения аппарата Энгля можно нормализовать положение отдельных зубов, расширить или сузить зубные ряды, исправить открытый прикус. Перемещать зубы следует постепенно, чтобы не повредить их периодонт и сосудисто-нервные пучки, не вызывать смещения опорных зубов [67; 75; 77; 81; 105; 112].

С целью зубоальвеолярного укорочения в участке боковых зубов действие аппаратов Энгля совмещают с внеротовой тягой.

При показаниях зубоальвеолярного укорочения в участке боковых зубов и одновременного зубоальвеолярного удлинения в участке верхних передних зубов используют аппарат Гербста - Кожокару. Применяют также аппараты Джонсона, брекет-систему, в том числе с межчелюстной тягой [103; 104; 113; 118].

Лечение ускоряется, бывает эффективным, а его результаты более стойкими, если во время ортодонтического лечения используют разные методы стимуляции ортодонтического лечения [16; 17; 31; 33; 37; 40; 41; 44; 103; 106].

Лечение открытого прикуса, особенно у подростков и взрослых, должно быть комплексным, включая:

1) хирургические мероприятия (пластика укороченных уздечек языка, губ);

2) занятия с логопедом правильному взаимоотношению языка с окружающими тканями в покое и во время разговора;

3) применение лечебной гимнастики для нормализации функций дыхания, глотания;

4) использование внутриротовых ортодонтических аппаратов с упором для языка, устройствами для зубоальвеолярного удлинения в участке открытого прикуса и по показаниям - зубоальвеолярного укорочения в участке боковых зубов, применение вертикальной внеротовой тяги для вертикального перемещения зубов;

5) профилактические мероприятия - возобновление коронок зубов при разрушении их кариесом, при гипоплазии эмали или замещении зубов с помощью протезов после ранней их потери [11; 15; 25; 26; 42; 74; 111; 114; 119].

В некоторых случаях, при лечении взрослых, открытый прикус можно ликвидировать путем протезирования зубов. Оно показано при достаточной длине верхней губы, умеренной величине нижнечелюстних углов и незначительном удлинении нижней части лица [1; 32; 42; 89; 96; 117; 131].

У пациентов после 18 лет, в тех случаях, когда с помощью ортодонтических и комплексных методов лечения нет возможности устранить открытый прикус, при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей, его устраняют оперативным методом в условиях стационара. Способ хирургического лечения выбирают, учитывая место и степень деформации отдельных участков челюсти.

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени выраженности открытого прикуса, периода его формирования, разновидности, возможности устранения функциональных нарушений, от степени сложности ортодонтического лечения [82; 90; 108; 127].

В периоде временного прикуса комплексное лечение зубоальвеолярной формы открытого прикуса эффективнее всего, если пациенты начинают пользоваться ортодонтическими аппаратами в периоде прорезывания первого постоянного моляра [77; 126; 134].

В периоде постоянного прикуса с целью устранения деформации зубных дуг и челюстей применяют методы стимуляции ортодонтического лечения, которое значительно ускоряет лечение и достижение стойких результатов.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благоприятен, чем гнатического. Результат также зависит от возраста, в котором начато лечение. Если в процессе ортодонтического и комплексного лечения функциональные нарушения устранены не полностью, может возникнуть рецидив аномалии. Прогноз лечения гнатической формы открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При значительном увеличении базального угла (40° и больше) и макроглоссии эстетический прогноз лечения неблагоприятен [87; 100; 107; 118].

Длительность ретенционного периода частично зависит от способа лечения. После исправления прикуса функционально действующими аппаратами (вестибулярная пластинка, пропульсатор Мюлемана, активатор Андрезена - Гойпля, открытый активатор Кламта, бионатор Балтерса, регулятор функций Френкеля и другие) и устранении функциональных нарушений, в ретенционном аппарате нет потребности. После применения механически действующих аппаратов с межчелюстной тягой ретенционный период равняется в среднем периоду лечения или свыше 6-8 месяцев [99]. Пациент должен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения и пользоваться тягой только во время сна.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, изучение доступной отечественной и зарубежной литературы, ее анализ позволяют сделать следующее заключение.

Большинство авторов указывают на многообразие форм открытого прикуса, на осложнения, к которым может привести несвоевременные диагностика и лечение.

При анализе литературы мы не нашли конкретезированых этиологических аспектов возникновения ретенированных и импактных зубов.

До настоящего времени нет единой точки зрения о соотносительной роли генетических и средовых факторов в этиологии и патогенезе открытого прикуса.

Некоторые исследователи относят аномалию к системным заболеваниям, отражающим врожденное нарушение остеогенеза.

Другие придают первостепенное значение неблагоприятным средовым факторам, из которых наиболее существенными являются неправильное искусственное вскармливание, вредные привычки, парафункции мимических мышц и языка.

Большинство же авторов, подразделяя причины возникновения открытого прикуса на наследственные, врожденные и постнатальные, полагают, что они должны рассматриваться в совокупности.

Предлагается ряд профилактических, лечебно-профилактических, лечебных и комплексных мероприятий с использованием функциональных методов лечения, съёмной и несъёмной ортодонтической аппаратуры.

Разнообразны клинические подходы к комбинированному (хирургическому и отродонтическому) лечению окрытого прикуса.

Нет единого мнения о комлексном лечении этой патологии, нечётко представлены этапы лечения. Не представлены реабилитационные мероприятия, применяемые в ретенционном периоде ортодонтического лечения.

На решение этих вопросов и будут направлены наши дальнейшие исследования.