Глава 1. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников в аспекте обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела.

Построение системы версий о причине неблагоприятного исхода заболевания (травмы)

Требование всесторонности исследования обстоятельств дела означает, что в ходе юридического анализа должны быть выяснены и проанализированы все обстоятельства (факты), имеющие значение для принятия правильного решения, рассмотрены и проверены все версии относительно исследуемых обстоятельств.

Построение и проверка версий является необходимой ступенью в процессе познания обстоятельств дела[64]. Требование всесторонности налагает на субъекта, производящего анализ, обязанность проверить все версии, вытекающие из обстоятельств дела. Каждая версия представляет собой одно из возможных предположений , объясняющих происхождение или свойства отдельных обстоятельств или всего существа дела . Согласно С.А.Шейферу, под следственной версией понимается гипотетический образ события в сознании следователя[65]. А.М.Ларин даёт определение версии как разновидности гипотезы, понимаемой как умозаключение, выводом из которого служит предположение о непосредственно не наблюдаемых явлениях, их взаимосвязях и взаимозависимостях[66]. "Ухватившись за одно звено причинно связанных фактов и, не зная длину и направленность всей цепи, следователь должен проверить все ее направления, т.е. построить ряд версий, по-разному объясняющих неизвестные обстоятельства преступления"[67].

Отдать предпочтение одной, даже наиболее вероятной версии, игнорируя другие- значит подойти к делу односторонне. Односторонность предварительного или судебного следствия, в соответствии со ст.342 УПК, является одним из оснований к отмене или изменению приговора. В результате одностороннего исследования остаются невыясненными такие обстоятельства, установление которых могло иметь существенное значение при постановлении приговора (ст.343 УПК).

В каждом конкретном исследовании необходимо учитывать конкретную обстановку и объективные обстоятельства, в которых протекало исследуемое событие. Данный подход к анализу доказательственного материала обязывает строить лишь версии, которые диктуются конкретными обстоятельствами дела.

При построении системы версий необходимо придерживаться определенных правил. Во-первых, выдвигаемые версии должны быть сопоставимыми, т.е. каждая следственная версия, выдвинутая по делу на данном этапе расследования, должна содержать предположение в отношении одного и того же неизвестного обстоятельства, называемого логическим основанием версии. Например, таким логическим основанием может служить причина неблагоприятного исхода лечения. Во-вторых, по содержанию версии должны быть альтернативными , т.е. должны носить взаимоисключающий характер по формуле, называемой в формальной логике "строгая дизъюнкция" ("или то, или другое, или третье" и т.д.). В-третьих, по делу следует выдвигать исчерпывающий перечень сопоставимых, альтернативных, реальных версий. Признак реальности версий означает, что могут выдвигаться не все теоретически возможные, а лишь обоснованные данной конкретной совокупностью фактических обстоятельств и сведений версии. При выдвижении версий и их проверке следует учитывать, что, согласно А.М.Ларину, версии могут быть ретросказательными и прогнозными в зависимости от времени, к которому относятся предполагаемые обстоятельства[68]. Возможность существования прогнозных версий обосновывается в концепции фактов-состояний, автор которой, С.В.Курылев, указывает, что «существует целая группа фактов, которые, возникнув до процесса и вне процесса продолжают существовать и во время процесса[69]. В предмет доказывания входят и факты, которые носят длящийся характер и по отношению к моменту доказывания находятся и в прошлом, и в настоящем, и в будущем. Прогнозные версии- это проблематические образы фактов-состояний как объектов будущих наблюдений[70].

При построении версий исследователь сталкивается с недостаточностью исходного материала, что обусловливает необходимость одновременного выдвижения всех реально возможных в данных условиях версий с последующей их проверкой и выяснением действительного значения каждой из них, независимо от степени их убедительности и от того, кому принадлежит инициатива их выдвижения, что является также одним из условий объективности исследования обстоятельств дела. Возникновение версии - это "не хаотический и не подсознательный процесс, а результат предшествующих размышлений, необходимый логический итог, вытекающий по законам логического следования из строго определенных оснований"[71]. По мнению А.Р.Ратинова, версия является идеальной информационно-логической моделью[72]. Как считает А.М.Ларин, версия представляет собой интегральную идею, строящуюся в целях установления объективной истины по делу, образ, несущий функции модели исследуемых обстоятельств, созданный воображением, содержащий предположительную оценку наличных данных, служащий объяснением этих данных и выраженный в форме гипотезы[73].

Логическим основанием для построения системы версий в процессе исследования обстоятельств дел в отношении действий (бездействия) медицинских работников, связанных с неблагоприятным исходом лечения (смертью) пациента, является причина неблагоприятного исхода лечения. По данному основанию можно выделить следующий исчерпывающий ряд сопоставимых , альтернативных , реальных версий :

1.Неблагоприятный исход связан с закономерным течением заболевания (травмы).

2. Неблагоприятного исход связан с несчастным случаем в медицине .

3. Неблагоприятного исхода связан с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация идр.) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей).

4. Неблагоприятного исход связан с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника .

5. Неблагоприятного исход связан с профессиональной ошибкой меди-цинского работника.

Рекомендуемая последовательность версий не является произвольной, а представляет собой необходимое условие реализации принципа последовательности юридического анализа и презумпции невиновности в уголовном процессе. Соблюдение данной презумпции требует в ходе анализа в первую очередь проверить версии о причинах неблагоприятного исхода лечения, не связанных с неправомерными виновными действиями медицинского работника, оценить обстоятельства исследуемых дел с позиций их отношения к этим версиям как подтверждающие, колеблющие, опровергающие или безразличные. Лишь исключив в ходе анализа последовательно первые три версии, субъект анализа может приступить к версии о неправомерных виновных деяниях медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода лечения. В противном случае презумпция невиновности будет носить лишь декларативный, но не действенный характер .

Тем не менее, версия о профессиональной ошибке медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода лечения, замыкает систему версий. Причина этого состоит в том, что доказывание обоснованности данной версии представляет большие трудности. Субъективный фактор- добросовестное заблуждение- как основа профессиональной ошибки, имеет очень мало внешних проявлений, материально выраженных признаков, по которым можно было бы прямо доказать наличие ошибки в действиях субъекта. К профессиональной ошибке медицинского работника можно "подобраться", только последовательно исключив все другие версии в процессе всестороннего, полного и объективного анализа его профессиональной деятельности и обстоятельств, с ней связанных. Информация, получаемая путем использования способа прямого доказывания при проверке данной версии, т.е. выдвижения разнообразных следствий версии и обнаружения материалов, подтверждающих или опровергающих их, имеет вспомогательный характер, но в большинстве случаев является необходимым дополнением к информации, полученной методом исключения (например, заключения судебно-психологической экспертизы).

В отличие от уголовного, в гражданском процессе действует презумпция виновности причинителя вреда, что требует внесения определенных изменений в предложенную последовательность версий, не меняющих сути и принципов юридического анализа. В результате система версий в гражданском процессе будет выглядеть следующим образом .

1. Неблагоприятный исход связан с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника.

2. Неблагоприятный исход связан с закономерным течением заболева-ния (травмы).

3. Неблагоприятный исход связан с несчастным случаем в медицине .

4. Неблагоприятный исход связан с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация и др.) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей).

5. Неблагоприятный исход связан с профессиональной ошибкой медицинского работника.

Проверка последней версии в гражданском процессе имеет особое значение, так как в соответствии со ст.63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, врач несет ответственность за профессиональную ошибку, но в отличие от ответственности за гражданское правонарушение, которым являются неправомерные виновные деяния (действия или бездействие) медицинского работника как причина неблагоприятного исхода лечения, эта ответственность должна носить комплексный характер (ст. 1072 ГК РФ). По приведенным выше причинам версия о профессиональной ошибке медицинского работника как причине неблагоприятного исхода лечения замыкает систему версий и в гражданском процессе.

Каждая выдвинутая в ходе юридического анализа версия подлежит тщательной проверке. Необходимость проверки всех построенных версий прямо вытекает из ст.20 УПК РФ, которая обязывает суд, прокурора, следователя принять все предусмотренные законом меры для всестороннего, полного и объективного исследования обстоятельств дела.

Главный элемент любой версии- это предположение. Роль его состоит в том, что оно указывает на возможную причину исследуемых явлений, т.е. объясняет происхождение наблюдаемых фактов. Важное условие, которому должно удовлетворять предположение, чтобы расцениваться как истинное- это способность его объяснять все относящиеся к исследуемому явлению факты.

Для опровержения версии и ее исключения необходимо, чтобы вытекающие из нее следствия противоречили фактическим обстоятельствам дела. Существует два способа логического доказывания версий: косвенное и прямое. В процессе косвенного доказывания используется метод исключения, т.е. путем опровержения ряда версий отвергаются все ложные предположения и утверждается о достоверности единственного оставшегося предположения. Прямое доказывание версии осуществляется путем выведения из предположенной причины многочисленных и разнообразных следствий и подтверждения этих следствий вновь обнаруженными фактическими данными. "Прямое доказывание при наличии косвенного дополняет последнее, конкретизируя знание о причине"[74].

Вопрос о необходимости выдвижения и проверки всех обоснованных версий по уголовному делу как об обязательном условии принятия по нему законного решения неоднократно был предметом рассмотрения верховных судов СССР и РФ[75] (постановление Пленума Верховного Суда СССР от 30.06.69г. «О судебном приговоре" с изменениями и дополнениями, внесенными постановлениями Пленума от 26.04.84 №7 и от 27.06.90 №6, постановление Пленума Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О дальнейшем укреплении законности при осуществлении правосудия», постановление Верховного Суда РСФСР от 08.08.76 №3 «О судебном приговоре» с изменениями, внесенными постановлением Пленума от 27.06.83, в редакции постановления Пленума от 21.12.93, постановление Пленума Верховного Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об обеспечении всесторонности, полноты и объективности рассмотрения судами уголовных дел», постановление Пленума Верховного Суда РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»). В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре" говорится, что "обвинительный приговор должен быть поставлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникающие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены"[76]. В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О дальнейшем укреплении законности при осуществлении правосудия», приговор может быть основан лишь на тех доказательствах, которые непосредственно, всесторонне, полно и объективно исследованы в самом судебном заседании. Вопрос о виновности подсудимого решается только после надлежащим образом проведенного судебного разбирательства. В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об обеспечении всесторонности, полноты и объективности рассмотрения судами уголовных дел», суд не вправе вынести обвинительный приговор, если не проверены и не опровергнуты все доводы в защиту подсудимого и не устранены все сомнения в его виновности. При этом должны быть выявлены и объективно оценены обстоятельства как уличающие, так и оправдывающие подсудимого.

В процессе проверки версий на доказательственную силу их логических следствий влияют следующие факторы : а) количество следствий;

б) разнообразие следствий;

в) конкретность следствий ;

г) вероятностная характеристика следствий.

Логические следствия могут в результате проверки не подтверждаться, что не влияет на вероятностную характеристику версий, подтверждаться, что увеличивает вероятность истинности версии, но однозначно ее не доказывает (т.к. они могут находиться как в необходимой, так и в возможной связи с логическим основанием версии), опровергаться (т.е. выявляются обстоятельства, противоречащие выведенным из версии следствиям). Если логические следствия находились в необходимой связи с основанием версии, то в случае их опровержения сама версия тоже считается опровергнутой. Версия может считаться подтвердившейся , если:

а) были построены все возможные в данном случае версии ;

б) все эти версии были проверены:

в) все версии, кроме одной, в результате проверки были опровергнуты;

г) одна оставшаяся версия, подтвержденная доказательствами, объясняет все установленные по делу сведения и факты, причем дает им единственно возможное объяснение[77].