Виновные действия (бездействие) больного или его законных представителей

Причина фактического наступления неблагоприятного исхода лечения может крыться не только в имеющейся у пациента патологии , но и в поведении его и его родственников (законных представителей). Клиническая и экспертная практика свидетельствуют о том ,что иногда неблагоприятный исход заболевания или повреждения непосредственно связан с нарушением лечебно-охранительного режима пациентом[86]. "Причиной неправильно установленного диагноза иногда бывает то, что сами больные препятствуют необходимому исследованию- отказываются от госпитализации или скрывают от врача важные для диагностики анамнестические сведения"[87]. Каждый больной- это субъект, обладающий волей, а значит, способный к сознательным активным действиям разной направленности. Действия больного могут быть сознательно направлены на создание условий для скорейшего выздоровления (соблюдение требуемого режима, диеты, своевременный прием лекарственных средств и процедур и т.д.) или же, наоборот, на ухудшение (оставление без динамики) имеющегося заболевания. Причем данные действия могут быть как умышленными, преследующими определенные цели (получение группы инвалидности, продление своего пребывания на больничном листе или в стационаре, получение отсрочки от призыва на военную службу и др.), так и неосторожными (раннее снятие гипсовой повязки, недозированная нагрузка на поврежденную конечность, грубые нарушения режима и диеты, нерегулярный прием лекарственных средств и процедур и т.п.). В соответствии с п.1 ст.1083 ГК РФ, "вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит", а "если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен". В соответствии со ст.58 Основ, "лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения ."

Важную роль в формировании волевого поведения пациента, его родственников (законных представителей) играет информация, предоставляемая врачом. В соответствии со ст.30 Основ, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. Это право пациента связано с обязанностью врача предоставлять соответствующую информацию. Содержание информации о состоянии здоровья пациента определяется ч.1 ст.31 Основ, где говорится: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения , связанном с ними риске , возможных вариантах медицинского вмешательства , их последствиях и результатах проведенного лечения". Информация о состоянии здоровья состоит из двух элементов - прогноза заболевания и связанного с методами лечения риска[88]. Сообщение врачом пациенту информации о прогнозе заболевания позволяет пациенту в полной мере сформировать представление об имеющейся у него патологии, скорректировать его поведение, отношение к лечебно-диагностическому процессу. Сообщение сведений о риске, связанном с методами лечения важно не только для пациента, но и для врача, поскольку в ряде случаев врач может оценить степень риска конкретного метода лечения и сообщить пациенту о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях. Получение согласия больного на проведение диагностических или лечебных процедур только после предоставления ему всей информации, содержание которой определено ч.1 ст.31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, составляет сущность принципа «информированного согласия».

Любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности допускает или предполагает причинение вреда его здоровью. Деликатность медицинской услуги распадается на доли правомерного и неправомерного причинения вреда здоровью при осуществлении ее . Этот вред можно разделить на четыре вида: а) вред, к которому активно стремился врач для предотвращения большего вреда здоровью пациента от болезни; б) вред, сознательно допускаемый врачом и пациентом в силу биологических особенностей организма или технологических особенностей вмешательства; в) вред, наступивший в связи с медицинской услугой случайно (вследствие несчастного случая в медицине или профессиональной ошибки врача) ; г) вред, наступивший виновно (по вине врача или по вине пациента (его законных представителей)). Прогнозируемые вредные эффекты, обозначенные в первых двух группах , входят в договорные условия медицинской услуги. Они должны быть обозначены в соответствующей форме и доведены до пациента, чего требует принцип "информированного согласия" в отношениях "врач-пациент". Если вред причинен с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственных принципов общества, он не подлежит возмещению (п.3 ст.1064 ГК РФ). Фактически наступившие вредные последствия услуги, предварительно не оговоренные с пациентом, могут быть обусловлены ненадлежащим оказанием медицинской услуги вследствие виновных действий врача или пациента (его законных представителей), профессиональной ошибкой врача или несчастным случаем в медицине.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства , в соответствии со ст.32 Основ, является информированное добровольное согласие гражданина. Как правило, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дают сами граждане или законные представители (родители, усыновители, опекуны, попечители) лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, или при отсутствии законных представителей, решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум- непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Важным институтом медицинского права является отказ от медицинского вмешательства. В ст.33 Основ записано: "Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных ст.34 настоящих Основ .

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. "Характер медицинского вмешательства, его объем и своевременность определяются врачом в определенной клинической ситуации, диктующей нередко обязанность врача действовать незамедлительно (нередко в течение нескольких минут). Промедление с применением адекватного медицинского вмешательства грозит развитием самых неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента. Особое значение может иметь отказ законных представителей ребенка, не достигшего 15 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства. Например, мать 10-летнего ребенка отказалась от госпитализации его по поводу острой очаговой пневмонии, решив, несмотря на все разъяснения, данные врачами, что сможет вылечить заболевание собственными силами. Через неделю ребенок был доставлен в стационар машиной "скорой помощи" в крайне тяжелом состоянии с диагнозом "двухсторонняя лобарная пневмония", где он умирает через 18 часов от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности . Мать ребенка подает в суд на врачей стационара.

В случае отказа пациента, его законных представителей от медицинского вмешательства законом установлена письменная форма подобного отказа. Запись в медицинской документации может иметь следующий вид: "От медицинского вмешательства отказываюсь. В доступной форме мне разъяснены связанные с отказом от медицинского вмешательства возможные последствия, представляющие опасность для жизни и здоровья."[89] При этом среди возможных последствий необходимо указать и возможность наступления смертельного исхода.