Исследование всех сторон относимых доказательств в гражданском процессе

Доказательствами по гражданскому делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные могут устанавливаться: объяснениями сторон и третьих лиц, показаниями свидетелей, письменными доказательствами, вещественными доказательствами и заключениями экспертов (ст.49 ГПК). В отличие от уголовного процесса, в гражданском процессе предмет доказывания по делу, т.е.круг обстоятельств, которые во всех случаях ддолжны быть выявлены и доказаны, не определен столь исчерпывающе, как в ст.68 УПК. Предмет доказывания по гражданскому делу искового характера имеет два источника формирования: а) основание иска и возражения против иска; б) гипотеза и диспозиция нормы или ряда норм материального права, подлежащих применению[192]. В постановлении Пленума Верховного Суда РСФСР №2 от 14.04.1988г. "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству" говорится, что "задачами подготовки дел к судебному разбирательству являются уточнение фактов, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных фактов, имеющих значение для правильного разрешения споров, определение круга доказательств, необходимых для разрешения дела, и обеспечение их своевременного предоставления"[193]. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой из сторон они подлежат доказыванию, ставит их на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (ст.50 ГПК).

Процесс доказывания по гражданскому делу включает в себя несколько этапов : 1) утверждение о фактах, с которыми связывается наличие субъективных прав. Данные факты, т.е.обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, являются обязательными для искового заявления в соотв.с п.4 ст.126 ГПК; 2) указание заинтересованных лиц на доказательства, подтверждающие изложенные обстоятельства; 3) представление доказательств (фактическая передача их в распоряжение суда); 4) собирание доказательств судом по ходатайству лиц, участвующих в деле; 5) исследование доказательств; 6) оценка доказательств[194] . Суд принимает во внимание только те из представленных доказательств, которые имеют значение для дела и определяются как относимые доказательства, причем относимость предлагаемых доказательств определяется судом. В качестве относимых доказательств используются объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные доказательства, вещественные доказательства, заключения экспертов. Все собранные по делу доказательства подлежат тщательной , всесторонней и объективной проверке.

Суд в соответствии с правилом относимости доказательств обязан регулировать процесс представления, истребования, исследования доказательств в направлении отбора необходимого и достаточного доказательственного материала , не перегружая дело не имеющими значения фактами. Среди норм, гарантирующих применение правил относимости, можно назвать обязанность истца указать в исковом заявлении обстоятельства, на которых он основывет свое требование (п.4 ст.126 ГПК), обязанность лица, ходатайствующего об истребовании дополнительных доказательств от лиц, участвующих или не участвующих в деле, обозначить это доказательство, указать обстоятельства, которые могут быть доказаны этими доказательствами (ст.63 ГПК), разрешение судом заявлений и ходатайств лиц , участвующих в деле, об истребовании новых доказательств и по всем другим вопросам, связанным с разбирательством дела, после заслушания мнений других лиц, участвующих в деле, и заключения прокурора (ст.156 ГПК). Решение вопроса об относимости распадается на два взаимосвязанных этапа: а) определение относимости к делу фактов, для установления которых привлекаются доказательства; б) определение способности доказательства устанавливать (подтверждать или опровергать) эти факты. В постановлении Пленума Верховного Суда РСФСР №9 от 26.09.73 "О судебном решении" говорится: "обоснованным решение следует признать тогда, когда в нем отражены имеющие значение для данного дела факты, подтвержденные проверенными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости"[195].

Основанием для решения об относимости доказательства является его способность подтвердить либо опровергнуть: а) факты предмета доказывания; б) доказательственные факты; в) факты, дающие основания для вынесения частного определения по делу, которые сопутствуют фактам предмета доказывания и доказательственным фактам; г) факты, влияющие на приостановление, прекращение дела и оставление заявления без рассмотрения[196]. От доказывания освобождаются общеизвестные факты , признанные таковыми судом (ст.55 ГПК). В соответствии с п. 2 ст. 1064 ГК РФ, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, следовательно, обязанность доказывания невиновного причинения вреда лежит на ответчике.

Объяснения сторон и третьих лиц об известных им обстоятельствах , имеющих значение для дела , подлежат проверке и оценке наряду с другими собранными по делу доказательствами (ст 60 ГПК) .Право сторон давать объяснения по делу гарантируется и охраняется законом (ст.166 ГПК). Важность объяснений сторон как одного из источников доказательств заключается, помимо всего прочего, и в том, что стороны в своих объяснениях приводят и ссылаются на другие доказательства, проверка которых позволит суду установить действительные обстоятельства по делу. Кроме того, ответчик как специалист в своей области медицины, обладает теми знаниями, которые могут оказаться полезными при вынесении вопросов для экспертизы, при анализе медицинской документации и другого фактического материала.

В объяснениях сторон можно выделить: 1) сообщения, сведения о фактах; 2) волеизъявления; 3) суждения о юридической квалификации правоотношений; 5) выражение эмоций, настрой[197]. В качестве средства доказывания может использоваться только информация, содержащаяся в п.1 объяснений. "При оценке объяснений сторон суд должен отграничить сведения о фактах, как судебные доказательства, от рассуждений, логических выводов, эмоций. Однако для уверенности суда в истинности объяснений сторон имеет значение также и оценка логичности их выводов, последовательность и ясность изложения фактов"[198]. В постановлении Пленума Верховного Суда РСФСР от 14.04.1988г. "О применении процессуального законодательства при рассмотрении гражданских дел в суде первой инстанции"[199] говорится, что "исходя из требований закона о процессуальном равенстве сторон и учитывая обязанность истца и ответчика подтвердить те обстоятельства на которые они ссылаются, необходимо в ходе судебного разбирательства тщательно исследовать каждое доказательство, представленное как в подтверждение исковых требований, так и с целью возражений против них, обеспечивая этим установление истины по делу". Объяснения сторон могут быть как устными, так и письменными (ст.60,126 ГПК). В дополнение к исковому заявлению истец может дать отдельные письменные объяснения суду. Ответчик может предоставить письменные возражения на иск. По признаку процессуальной заинтересованности объяснения сторон (третьих лиц) делятся на утверждения (сведения о фактах, которые соответствуют процессуальным интересам утверждающей стороны ) и признания (сведения стороны о фактах подтверждающего характера, доказывание которых лежит на другой стороне, основывающей на них свои требования или возражения)[200].

В соответствии со ст.61 ГПК , свидетелем по гражданскому делу может быть любое лицо, которому могут быть известны какие-либо обстоятельства, относящиеся к делу. Лицо, ходатайствующее о вызове свидетеля, обязано указать, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, может подтвердить свидетель, и сообщить суду его имя, отчество, фамилию и место жительства. Свидетель может быть заинтересован в результатах разрешения дела из отношений товарищества, родства, симпатий и антипатий и др. Суд должен выявить отношение свидетеля к лицам, участвующим в деле , и предложить свидетелю сообщить суду все, что ему лично известно по делу (ст.170 ГПК). Для того, чтобы правильно оценить достоверность свидетельских показаний, надо не только установить отношения свидетеля со сторонами и степень фактической заинтересованности в исходе дела, но и "проверить достоверность показаний свидетелей в изучении условий восприятия фактов, относительно которых свидетель рассказывает суду "[201].

Степень объективности информации, полученной от лиц, участвующих в процессе , во многом определяется их заинтересованностью в результате процесса, а также индивидуально-психологическими качествами этих лиц. Известно, что психические свойства и состояние личности, своеобразие и особенности протекания психологических и эмоциональных процессов могут влиять на правильность отражения свойств деяния в сознании лица[202]. Данное обстоятельство принимается во внимание гражданско-процессуальным и уголовно-процессуальным законодательством лишь при его крайней выраженности. В соответствии с законом, не могут быть свидетелями лица, которые в силу своих физических или психических недостатков не способны правильно воспринимать факты или давать о них правильные показания (ст 61 ГПК , ст 72 УПК).

В этом плане представляют интерес данные зарубежных ученых. Известно, что женщины значительно чаще подают иски, чем мужчины. Это соотношение составляет примерно 2:1[203], возраст истцов в 68% случаев составляет от 18 до 45 лет, и лишь 3% истцов старше 60 лет[204]. При прочих равных условиях мужчины-врачи в 3,1 раза чаще привлекаются к ответственности, чем женщины. Наибольшая частота исков приходится на врачей в возрасте 40 лет[205]. Имеется ряд работ, основанных на большом материале, дающих характеристику потенциальных истцов в индивидуально-психологическом аспекте. Среди факторов, заставивших пациентов обратиться к услугам юристов, названы: плохие взаимоотношения с медицинским персоналом (53 - 71%) в плане недостаточного внимания к пациентам (32%), недооценки их мнения или мнения членов их семей (29%), недостаточном информировании пациентов (26 - 37%), неверной оценки перспектив лечения (13 - 24%), рекламная деятельность юридических фирм , осуществляющих защиту прав пациентов (73%), рекомендации посторонних лиц, чаще всего знакомых медицинских работников (27 - 33%), финансовые затруднения (36% - должны были оплатить медицинские услуги по счетам на сумму, равную или превышавшую 50% годового дохода, 33% были безработными, 31% не имели медицинской страховки)[206].

По данным различных авторов, основная причина обращения пациента в суд- недовольство современной системой медицинского обслуживания, чаще всего связанная с проблемой взаимоотношений врача и пациента[207]. В связи с этим немалую роль в качестве относимых доказательств может сыграть судебно-психологическая экспертиза врача и пациента, недооцениваемая большинством следователей и судей. Официальное признание судебно-психологическая экспертиза получила в нашей стране еще в 1968г., когда Верховный Суд СССР указал на целесообразность привлечения в судебный процесс по делам о преступлениях несовершеннолетних специалистов в области психологии в качестве экспертов. В 1980г. Прокуратура СССР выпустила методическое письмо "Назначение и проведение судебно-психологической экспертизы". Судебно-психологическая экспертиза широко используется за рубежом, например, с целью проверки достоверности показаний свидетелей, объяснений сторон (Германия, Польша, Чехия и др.), диагностики психологических состояний, общей психологической характеристики испытуемого- участника процесса, составления его психологического портрета (Польша, Чехия, Словакия и др.)[208]. В гражданских и уголовных делах о причинении вреда здоровью медицинскими работниками судебно-психологическая экспертиза могла бы сыграть большую роль в следующих случаях.

Экспертиза эмоциональных состояний. И в юриспруденции, и в психологии используются такие понятия, как аффект, стресс, конфликт и др. Однако точные границы каждого понятия, их объем, соотношение друг с другом до сих пор отчетливо не определены. В частности, говоря об аффекте, необходимо различать физиологический и патологический аффект. В комментарии к ст. 107 УК РФ А.В.Наумов отмечает, что физиологический аффект– внезапно возникшее сильное душевное волнение, представляет собой кратковременную интенсивную эмоциональную вспышку, которая занимает господствующее положение в сознании при сохранении способности к самообладанию и возможности действовать в связи с поводом, вызвавшим аффективную реакцию[209]. Известно, например, что состояние стресса тоже может влиять на способность лица в полной мере осознанно и свободно руководить своими действиями. От аффекта его отличает меньшая степень интенсивности, взрывчатости, но как эмоциональное состояние стресс встречается гораздо чаще. Следствием стресса является потеря гибкости поведения, нарушение процесса принятия решений, выбора цели действия, последовательности совершения действий[210]. В состоянии стресса растет вероятность человеческих ошибок, в частности, профессиональных ошибок медицинских работников.

Когда идет речь о способности врача принимать адекватное ситуации решение, необходим психологический анализ внешних и внутренних факторов, воздействовавших на него, а именно: а) психологическая характеристика ситуации действия; б) психологическая характеристика свойств действовавшей личности; в) особенности психофизического состояния в момент действия и на этапах, ему предшествовавших (формирование мотивации, принятие решения, предвидение последствий, формирование целостной программы действия, выбор адекватных способов реализации решения). Результат подобного анализа позволит дать ответ на вопрос об установлении таких юридически значимых обстоятельств, как: а) степень осознанности действий субъекта в ситуации их совершения; б) принципиальная способнось субъекта прогнозировать в данной ситуации последствия совершаемых действий; в) способность субъекта в данной ситуации с учетом воздействовавших на него внешних и внутренних факторов принимать адекватное ей решение; г) способность субъекта в полной мере сознательно управлять своими действиями в момент их совершения, действоватьв соответствии с принятым решением.

Предвидение последствий как результат интеллектуальной деятельности, базируется на определенной информации, дающей возможность заранее представить результаты своих действий. Объективно необходим определенный минимум поступающей и воспринимаемой (причем адекватно) информации, который обеспечивает принципиальную возможность предвидения. Если такой минимум информации отсутствует, то нет и реальной основы даже для возможности предвидеть последствия. Кроме того, следует не только учитывать достаточность информации для прогноза, но и качество ее "переработки " субъектом. Например , ошибка в восприятии, может привести к ошибке в прогнозе. Если подобные факты будут установлены с помощью экспертизы, то с юридической точки зрения нельзя утверждать, что субъект мог сознательно относиться к последствиям своих действий, т.к.он не был способен их предвидет .

Большую роль может сыграть психологическая экспертиза личностных особенностей сторон в деле, т.е.изучение структуры личности , ее особенностей в эмоциональной, познавательной, волевой сферах, психологические черты характера, установки, потребности, способы принятия решений (в том числе в конфликтных ситуациях). В некоторых случаях существует необходимость в проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы, впервые проведенной в нашей стране в 1975г.в Институте им. Сербского (Москва) .

Предмет психологической экспертизы– психическая деятельность человека в норме и в экстремальных условиях, изучение которой существенно для правильного решения по делу. Предмет психиатрической экспертизы составляет психическая деятельность человека в ее болезненном выражении. Предметом комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы является психическая деятельность человека в тех же рамках, что и для судебно-психологической экспертизы, но когда имеются подозрения в наличии у лица психического заболевания или пограничных форм нервно-психической патологии[211].

Одним из специальных оснований для назначения судебно-психологической экспертизы является наличие у суда обоснованного сомнения в способности лица (участника процесса) правильно отображать внешние и внутренние стороны событий , обстоятельств , имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения данного дела. "Правильно отображать внешние и внутренние стороны" - это способность правильно воспринимать имеющие значение для дела обстоятельства[212], правильно запоминать и воспроизводить сведения о них, а также способность в полной мере осознавать фактическое содержание юридически значимых действий и способность в полной мере осуществлять сознательное, волевое управление ими. Таким образом , это не есть сомнение в психической полноценности субъекта (в случае таких сомнений необходима психиатрическая или комплексная экспертиза в зависимости от особенностей субъекта и целей экспертного исследования).

Конечно, не всегда просто разобраться, когда возникают специальные основания для назначения судебно-психологической экспертизы. Конкретными поводами для назначения экспертизы могут быть данные о характерологических особенностях, присущих личности, сведения о необычном эмоциональном состоянии в момент восприятия или нестандартности ситуации, данные об особых условиях восприятия- быстротечности события (временной стресс), наличие помех в его восприятии (стресс связи), трудность выделения события из общего фона восприятия и т.д. Для назначения экспертизы как способа проверки достоверности доказательств (объяснений сторон, показаний свидетелей и др.) поводом могут быть сведения о принципиальном несовпадении (не устранимых иными средствами противоречиях) исследуемых судом объяснений, показаний с другими материалами дела (в соотв.с п.2 ч.2 ст.61 ГПК)[213].

"Психические недостатки" - это не есть всегда проявление патологии психики, т.е.сферы психиатрии. Известно, например, что соматические болезни могут вызывать временные или постоянные изменения личностных особенностей, в том числе восприятия, запоминания, воспроизведения, неадекватность реагирования. Больные туберкулезом, к примеру, отличаются неустойчивостью, лабильностью настроения, легкой внушаемостью, эгоцентризмом. Для онкологических больных характерна гиперстезия всех органов чувств, истерическая сентиментальность, озлобленность, нарастающая аффективность. Лица с врожденной или приобретенной недостаточностью костно-мускульного аппарата склонны к подозрительности, маниакальным идеям[214]. Оценка подобными субъектами ситуации может значительно отличаться от объективной действительности.

В вопросе о выборе вида экспертизы нужно исходить из уяснения того, для какой конечной цели специальное исследование необходимо. В отношении показаний свидетеля, в аспекте ст.61 ГПК, видно, что юридическое значение имеет его неспособность: а) правильно воспринимать интересующие суд факты; б) правильно воспроизводить в речевой форме сведения о них в суде. Это обстоятельства психологической природы, которые компетентен установить эксперт-психолог. Но с учетом генезиса указанной неспособности, возможно, возникнет необходимость комплексной экспертизы[215]. Юридические пределы использования судебно-психологической экспертизы указаны в ст.74 ГПК .

Т.В.Сахнова, проанализировав основания отмены судебных решений по гражданским делам в г.Москве за 2,5 года, пришла к интересным выводам. Оказывается, каждое четвертое судебное решение отменяется по причине невыявления и неучета обстоятельств психологического характера[216]. Причем основная масса дел, отмененных по данному основанию- о возмещении ущерба.

Результаты проведенного анкетирования следователей и судей г.Самары свидетельствуют о недооценке ими судебно-психологической экспертизы в решении вопросов о профессиональной ответственности медицинских работников. Каждый второй опрошенный следователь (47%) придает этому методу минимальное значение, а его средняя оценка составляет всего 1,6 баллов .

О другом немаловажном аспекте психической деятельности врача и ее роли в развитии конфликтной ситуации, заканчивающейся обращением пациента в суд, говорит тот факт, что наличие в "анамнезе" у врача хотя бы одного, даже неудовлетворенного иска, практически удваивает его "шансы" на привлечение к суду в будущем[217], а один удовлетворенный иск увеличивает эту цифру до 2,83-2,97, в зависимости от размера компенсации[218].

Важно подчеркнуть, что что в утвержденных в настоящее время формах медицинских документов практически не находит отражения мыслительная деятельность врача в ходе лечебно-диагностического процесса, что затрудняет, в частности, производство судебно-психологической экспертизы. О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений при ее трактовке говорят многие зарубежные авторы[219]. В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую, аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах пациента[220]. Израильские суды признают, что недостатки в ведении медицинской документации могут быть сами по себе причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению. В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суды США принимают решения сравнительно "несправедливо" по отношению к врачам. Если записи в документах неудовлетворительные , не дают исчерпывающего ответа , они не принимаются к защите [221]. В РФ при производстве судебно-медицинских экспертиз также уделяется большое значение составлению медицинских документов. В отдельных случаях недостатки медицинской документации могут стать основанием, по которым судебно-медицинский эксперт не определяет тяжесть вреда здоровью. Так, в соответствии с п. 26 Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденных Приказом МЗ РФ от 10.12.96г. №407, тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

1. Диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно);

2. Отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о харатере и тяжести вреда здоровью.

Практика свидетельствует, что не менее 30% медицинских документов содержат серьезные дефекты их оформления.

В процессе оформления каждого медицинского документа различают три стадии: восприятие субъектом фактов действительности (перцепция внешних раздражителей), сохранение им полученных сведений в памяти (когнетика), закрепление сведений с помощью условных знаков (моторика). Истинность и полнота восприятия зависит от многих факторов (условий, при которых воспринималось явление, субъективных данных воспринимающего)[222]. Качество сохраняемых сведений зависит от трех факторов: памяти субъекта; времени, в течение которого сохраняются сведения в памяти ;значимости воспринимаемого факта для субъекта .

Проверка достоверности медицинской документации , как и других источников фактических данных, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными, производства экспертизы .

Помимо медицинской документации, большую роль играет использование дополнительных материалов, имеющих отношение к личности врача (тарифно-квалификационная характеристика, квалификация, положения о соответствующих специалистах, сведения о специализации, стаже работы и т.д.). Средняя оценка следователями данной информации - 2,4 баллов, причем каждый второй следователь придает данной информации максимальное значение .

Анализ медицинской документации (историий болезни, протоколов клинико-анатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий и др.) позволяет достаточно подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода лечения. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, т.к.внутренний мир врача , его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и т.п., практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним . В этой связи представляют определенный интерес Приказы МЗ МП РФ, утверждающие протоколы ведения пациентов с определенными нозологическими формами. В то же время о наличии субъективных факторов и их влиянии на наступление неблагоприятного исхода, можно судить по косвенным признакам , имеющим место в медицинской документации . Так , нарушение врачом условия о проведении консилиума в случае поступления больного с политравмой, являющегося обязательным, может говорить о факте излишней уверенности врача в собственной правоте и собственных действиях. Об ограниченности когнитивных функций человека (невозможности одновременного полноценного анализа более двух-трех гипотез, восприятие и обработка не более семи дискретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки пропуска- чаще всего в диагностике редко встречающихся и трудно распознаваемых заболеваний (например, разрыва аорты при ушибе грудной клетки, ишемической болезни сердца в форме инфаркта миокарда при сочетанной травме, жировой эмболии сосудов мозга при политравме с повреждением больших трубчатых костей). Медицинская документация может свидетельствовать и о недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.

Пример. Больной Е. Поступил в стационар в 17 часов 25 миут. Доставлен машиной "скорой помощи" в тяжелом состоянии, возбужден, неадекватен. Диагноз при поступлении: черепно-мозговая травма. Анамнез собрать не удалось из-за тяжести состояния больного. АД 150/80 мм рт ст, зрачки OD = OS ,сухожильные рефлексы справа слегка более выражены. Больному поставлен диагноз: черепно-мозговая травма, алкогольный делирий. С целью снятия возбуждения внутривенно введен реланиум. В 6 часов утра состояние больного резко ухудшилось, АД- 50/0 мм рт ст, пульс не определялся. Констатирована смерть больного. Патологоанатомический диагноз: Ушиб головного мозга, кровоизлияние в вещество головного мозга (этажная гематома). Данные истории болезни свидетельствуют об отсутствии "гематомной настороженности" у лечащего врача. В клинике травмы прослеживались симптомы поражения правого полушария головного мозга, в дальнейшем- дислокационный синдром. Больному была показана трепанация черепа , которая не была проведена. Диагноз "алкогольный делирий" был поставлен только на основании признаков возбуждения, даже без проведения экспертизы алкогольного опьянения. Отсутствие у лечащего врача общемедицинских знаний о симптомах внутричерепной гематомы привело к ошибочной диагностике и неадекватной тактике лечения, завершившейся летальным исходом через 13 часов пребывания больного в стационаре.

В целом, необходимо признать, что информация, содержащаяся в медицинской документации нередко характеризуется недостаточностью и неполнотой для полноценного исследования субъективных факторов, повлиявших на исход лечения, что, соответственно, приводит к их недооценке при решении вопроса о профессиональной ответственности медицинских работников в случае неблагоприятного исхода лечения.

Различные этапы лечебно-диагностичского процесса отличаются в плане вероятности совершения ошибки медицинским работником. Наибольшей вероятностью характеризуется этап дифференциального диагноза, максимальную оценку данному этапу в этом плане дают 62% опрошенных медицинских работников, его средняя оценка - 2,5 баллов. В этой связи следует обратить внимание на тот факт, что в стационарных историях болезни и в медицинских картах амбулаторных больных практически всегда отсутствуют разделы дифференциального диагноза и обоснования клинического диагноза, наличие которых, как нам представляется, является обязательным, и позволяет правильно устанавливать диагноз, анализировать мыслительную деятельность специалиста на каждом этапе диагностики заболеваний. Не случайно при реализации образовательных программ в высшей медицинской школе на клинических кафедрах в учебных историях болезни преподаватели делают акцент на важности этих разделов.

При исследовании обстоятельств, требующих специальных познаний в области медицины, суд назначает судебно-медицинского эксперта для разрешения возникающих при этом вопросов. При этом необходимо особо подчеркнуть, что, в соответствии с п. 2.1. Правил производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, утвержденных Приказом МЗ РФ от 10.12.96г. №407, комиссия (экспертная группа), назначаемая для производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела, должна включать не менее трех высококвалифицированных специалистов. Достаточно трудным является определение высокой квалификации специалиста, поскольку, иссходя из формальных признаков, к ним относятся специалисты, имеющие стаж работы по специальности не менее 10 лет, высшую категорию или ученую степень . В Правилах не раскрываются критерии отношения специалиста к категории высококвалифицированного, но при решении данного вопроса можно, на наш взгляд, применять соответствующую норму Приказа МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» с изменениями, внесенными Приказом МЗ РФ и ФФ ОМС от 21.01.97г. №20/13: «экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее десяти лет, высшую квалификациолнную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности».

Но наряду с этими формальными признаками важно оценить и содержательные признаки высокой квалификации специалиста, в частности, наличие у него личного опыта по осуществлению медицинской деятельности, подлежащей экспертному анализу. Известен случай отвода судебно-медицинского эксперта по основанию его некомпетентности при производстве судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела о причинении вреда здоровью гражданина врачом-офтальмологом во время производства операции на правом глазном яблоке. При этом представителем истца было справедливо указано, что при наличии формальных признаков (стаж работы более 10 лет, высшая категория по специальности, наличие ученой степени кандидата медицинских наук), тем не менее, данный эксперт не мог считаться компетентным в вопросах офталььмологии, поскольку лично не произвел ни одной операции, подобной той, которую произвел привлекаемый к гражданско-правовой ответственности врач-офтальмолог.

Анализ вопросов, выносимых на решение экспертов, позволяет выделить основные, наиболее часто встречающиеся их группы:

1. Вопросы по адекватности проведенного обследования и лечения (соответствию инструкциям, приказам, положениям медицинской науки, использованию противопоказанных методов лечения, неиспользованию необходимых в данном случае методов лечения и др.).

2. Вопросы о наличии дефектов в оказанной медицинской помощи (дефекты лечения, диагностики, медицинской документации и др.).

3. Вопросы по установлению прямой причинной связи между действиями врача и наступившим неблагоприятным исходом (о причине смерти больного, причине неблагоприятного исхода лечения, возникших осложнений и других заболеваний ит.п.).

4. Вопросы по характеристике заболевания (симптомы и проявления, основные синдромы, сроки появления основных симптомов и др.).

5. Вопросы , направленные на характеристику последствий действий врача (о последствиях неправильной диагностики, несвоевременного оказания медицинской помощи, связи с появлением осложнений, др.заболеваний, по оценке степени тяжести вреда здоровью и др.).

6. Вопросы, направленные на выявление роли внешних и внутренних факторов в наступлении неблагоприятных исходов лечения (влияние состояния больного в момент поступления, квалификации врача и др.).

Необходимо отметить, что целый ряд объективных и особенно субъективных факторов, определение которых необходимо для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела, часто остается без внимания лиц, исследующих эти обстоятельства. Целесообразно расширение круга вопросов, ответ на которые могут дать эксперты .

Нередко вопросы, задаваемые экспертам, предполагают юридическую характеристику действий врача, что является неправомерным, т.к.юридическая характеристика чьих-либо действий находится вне компетенции эксперта[223] (например, вопросы о вине медицинского работника). Частота подобных вопросов достигает 19% в анализируемом материале , т.е., они встречаются практически в каждом пятом постановлении (определении) о назначении судебно-медицинской экспертизы .

Анализ заключений судебно-медицинских экспертов позволяет сделать вывод о том, что на вопросы, поставленные экспертам, даются достоверные, полные и объективные ответы. Но, в связи с тем, что основным материалом, используемым при экспертизе, является медицинская документация, то доля выявляемых субъективных факторов во всей совокупности анализируемых обстоятельств не превышает 20%, хотя литературные источники содержат информацию о преобладании роли субъективных факторов над объективными (соотношение примерно 2 : 1)[224] в возникновении врачебных ошибок, по крайней мере , на этапе диагностики. В связи с этим встает вопрос о необходимости получения дополнительной информации по делу, что является одним из прав эксперта (ст.82 УПК , ст 76 ГПК) Эксперт вправе заявлять ходатайство о представлении ему дополнительных материалов , необходимых для дачи заключения. В качестве источника дополнительной информации могут выступать объяснения сторон и показания свидетелей в присутствии и с участием экспертов, судебно-психологическая экспертиза истца, ответчика и свидетелей и др.

Одной из главных задач судебно-медицинской экспертизы является предоставление следственным органам, прокурору и суду специальной информации, достаточной для заключения о наличии объективной возможности адекватной диагностики и лечения при имевших место обстоятельствах. Кроме того, при установлении наличия такой возможности, необходима информация, позволяющая сделать вывод о безусловной необходимости конкретных действий, которые в данной ситуации не были выполнены или были выполнены не в полном объеме лечащим врачом. То есть , на основании заключения экспертов юрист должен иметь возможность сделать вывод о том, мог ли и должен ли был в сложившейся ситуации врач действовать по-другому. Если совокупность обстоятельств свидетельствует о наличии такой возможности и необходимости, то речь будет идти о противоправном (виновном) действии (бездействии) врача. Если врач по обстоятельствам дела не должен был или не мог предвидеть возможности наступления общественно опасных последствий, или же предвидел эту возможность, но в сложившихся условиях не мог предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам , налицо невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ).

Как уже отмечалось выше, акту моторики в действиях человека предшествуют процессы перцепции (восприятия) и когнетики (анализа полученной информации). Результатом аналитической деятельности разума на основе воспринятой информации является формирование мысленного образа заболевания , его вероятного исхода и действий врача по достижению наиболее благоприятного результата лечения. Поэтому не менее важной задачей судебно-медицинской экспертизы является предоставление специальной информации, необходимой и достаточной для решения вопроса о возможности и безусловной необходимости предвидения медицинским работником неблагоприятного результата лечебных мероприятий и исхода лечения.

Анкетируемые медицинские работники дают различную оценку доказательствам, используемым в суде для решения вопроса о профессиональной ответственности, на предмет достоверности и полноты. Большинство опрошенных (60%) на первое место ставят заключения судебно-медицинских экспертов (среднняя оценка- 2,7 баллов), высоко оцениваются история болезни и другая медицинская документация- 2,5 баллов. Объяснения ответчика являются предметом разногласий- каждый третий респондент (28%) придает им максимальное значение, и такое же количество анкетируемых - минимальное (средняя оценка - 2,0 балла). Достаточно предвзято оценивают медицинские работники заявление истца и его объяснения - 1,1 и 1,2 баллов соответственно, а также показания свидетелей - 1,4 баллов.