Медицинского работника

В соответствии со ст. 8 УК РФ, основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ. Преступлением признается виновно, т.е. умышленно, либо по неосторожности совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания ( .1 ст. 14 УК РФ). Из этого следует, что привлечение лица к уголовной ответственности возможно лишь при установлении в действиях, совершенных данным лицом, состава определенного преступления. Уголовно наказуемо умышленное причинение вреда здоровью любой степени тяжести (т.111,112,115 УК РФ), причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст.118 УК РФ), причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ). Таким образом, уголовному наказанию не подлежит лишь причинение легкого вреда здоровью по неосторожности. Помимо уголовного наказания, субъект, виновно причинивший вред здоровью гражданина своими противоправными действиями (бездействием), несет гражданско-правовую ответственность в соответствии со ст.1064 ГК РФ. В данной ситуации большое значение имеет определение правомерности действий врача. До недавнего времени при определении правомерности ведения больного с позиций диагностики и лечения встречались значительные трудности, поскольку в нормативно-правовых актах не содержалось оснований для ее определения. В настоящее время, в соответствии с Приказом МЗ МП РФ от 08.04.96г. №134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», «стандарты служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи больному, необходимого лечения, документально подтверждают правомерность ведения больного с позиций диагностики и лечения».[90]

Состав преступления является единственным основанием уголовной ответственности[91]. Каждый состав преступления содержит в себе характеристику: 1) объекта преступления; 2) объективной стороны преступления; 3) субъекта преступления; 4) субъективной стороны преступления[92] . В уголовном процессе четко установлен круг обстоятельств, подлежащих доказыванию по делу: 1. Событие преступления. 2. Виновность обвиняемого в совершении преступления и мотивы преступления. 3. Обстоятельства, влияющие на степень и характер ответственности обвиняемого, иные обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого. 4. Характер и размер ущерба, причиненного преступлением. 5. Причины и условия, способствовавшие совершению преступления (ст. 68 УПК) .

При расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками, непосредственным объектом преступления, как правило, является жизнь и здоровье личности .

Объективная сторона преступления представляет собой характеристику уголовным законом внешних признаков преступного деяния. По своим объективным свойствам всякое преступление является общественно опасным деянием (действием или бездействием)[93]. Объективная сторона состава преступления , кроме признака деяния, включает в себя следующие признаки- последствия, причинная связь, время, место, способ и обстановка совершения преступления[94] . При этом деяние, последствие, причинно-следственная связь- основные признаки состава преступления, а остальные- факультативные. Общественная опасность деяния состоит в причинении вреда или создании угрозы его причинения личности, обществу или государству (ч.2 ст. 14 УК РФ). "Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, то есть нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических " (п.2 Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью)[95]. Необходимо наличие прямой причинной связи между деянием и вредом для квалификации этого деяния как общественно опасного. Существует несколько условий прямой причинности: 1.Причинная связь должна носить объективный характер.[96] 2. Причинная связь имеется там, где существует временная последовательность явлений. Причина всегда предшествует результату. 3. Причина с необходимостьюпорождает свое следствие. Там , где связь между предполагаемой причиной и следствием случайна, есть лишь простая последовательность явлений. Как пишет А.А.Пионтковский, "действия лица признаются причиной общественно опасного последствия только в тех случаях, когда оно вытекало из совершенного обвиняемым действия, в нем имело свое основание, когда это действие создавало реальную возможность наступления преступного последствия. Преступный результат является случайным последствием совершенных действий, когда при их совершении объективно не содержалось реальной возможности наступления этих последствий, т.е. когда это наступление не являлось закономерным последствием совершенного действия, когда наступившие последствия не имели своего основания в совершенном данным лицом действии"[97]. 4. Причинная связь отличается свойствами конкретности, постоянности и однозначности[98].

При постановке вопроса об ответственности естественная цепь обстоятельств в каждом конкретном случае должна изучаться с точки зрения того, какое место занимают в ней действия (бездействие) врача. Эти действия(бездействие) могут создавать возможность (абстрактную или конкретную) наступления вредного последствия, или же превращать уже имеющуюся возможность в действительность[99]. Необходимая для возложения ответственности причинная связь имеется лишь в случаях, когда действия врача создают конкретную (реальную) возможность наступления результата, либо превращают ее в действительность. Абстрактная возможность неспособна вызвать наступление определенного результата сама по себе без присоединения привходящих факторов, непосредственно из нее не вытекающих[100]. Действие (бездействие), превращающее конкретную возможность результата в действительность , всегда вызывает конкретный, строго индивидуальный результат. Действия (бездействие), создающие конкретную возможность, заключают в себе не строго индивидуализированный результат, а результат определенного рода, видовой разновидностью которого и будет фактически наступивший результат. Конкретно возможный результат не равнозначен фактически наступившему, он шире его, потому что не исключает различных вариантов индивидуализации фактического результата по тяжести причиненного вреда, по личности потерпевшего и т.д.

Итак, причинная связь между действием (бездействием) и последствиями состоит в наличии конкретной (реальной) возможности наступления результата от именно данного действия, когда этот результат уже наступил. Конкретная возможность отрицательных последствий, созданная общественно опасными действиями медицинского работника, может по-разному превращаться в действительность: 1. Непосредственно, без присоединения каких-либо внешних факторов. 2. При присоединении событий (несчастный случай в медицине). 3. При присоединении правомерных действий других лиц. 4. При присоединении противоправных действий других лиц (при этом юридически значимая причинная связь устанавливается и с этими действиями, превращающими конкретную возможность в действительность)[101].

Можно сделать вывод, что, если индивидуальные особенности действий (бездействия) медицинского работника как обстоятельства, создавшие конкретную возможность наступления неблагоприятного результата в виде вреда здоровью пациента, с необходимостью проявили себя в индивидуальных особенностях этого результата как следствия, то налицо прямая причинная связь, которая необходима для возложения ответственности .

Кроме общественной опасности, преступное деяние характеризуется противоправностью. В теории права существует три вида уголовной противоправности- прямая, смешанная и условная. Нарушение медицинским работником обязанностей, предписанных законом, правилами, инструкциями, приказами, а также положениями медицинской науки, является действием с прямой противоправностью. Действия с условной противоправностью в обычных условиях общественно полезны и вред причиняют лишь в сравнительно редких случаях, в связи с чем подробно регламентировать их нормами права очень сложно[102]. Для признания противоправным действия (бездействия), причинившего общественно опасные последствия, достаточно, если проверяемое действие (бездействие) не соответствовало хотя бы одному из правил, существующих в медицине, знание и применение которого является для данного специалиста в данном случае обязательным[103]. Но далеко не все действия медицинского персонала регламентированы нормативными актами. Нередко результат конкретного действия врача зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, которые не могут быть охвачены в принципе имеющимися приказами или инструкциями. В таких случаях, после максимально полного и объективного анализа имевшей место ситуации, представители зарубежных судебных органов рассматривают действия медицинского работника с позиций "среднего врача", т.е. набора общетеоретических знаний и практических навыков, которыми должен обладать "среднестатистический" представитель данной специальности на современном этапе развития медицинской науки[104]. Характер должного поведения медицинского работника определяется его:

1) профессиональной группой (врач , фельдшер , медсестра) ;

2) специальностью (минимально-необходимый уровень знаний и навыков по специальности - травматолог, гинеколог и т.д.)

3) общей подготовленностью и уровнем общемедицинских знаний (например, каждый терапевт должен владеть определенными хирургическими знаниями, достаточными для диагностирования хирургической патологии и направления пациента к хирургу) .

Оценка неблагоприятных последствий действий (бездействия) врача имеет свою специфику. Наступление летального исхода или причинение вреда здоровью пациента может иметь место и в тех случаях, когда действия врача носили правомерный характер. Поэтому, даже при установлении причинной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступлением неблагоприятного исхода, для оценки этих действий (бездействия) как неправомерных, необходимо установить еще один объективный критерий - неадекватность медицинского действия, т.е. доказать, что в данной ситуации врач должен был действовать по-другому.

Почему необходимо говорить об адекватности, а не о правильности медицинских действий? На каждом этапе лечебно-диагностического процесса правильным является диагноз, который на данном этапе обследования больного объясняет происхождение имеющихся клинических симптомов и, в общем, верно отражает характер патологического процесса, и который позволяет правильно определить необходимые и возможные на данный момент меры медицинской помощи. Адекватным клиническим диагнозом нужно считать такой, за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и профилактические мероприятия. Поскольку диагностика является постепенным распознаванием сущности болезни или травмы, то и правильность ее должна оцениваться по этапам .

В объективной стороне преступления, совершенного медицинским работником, большое значение имеет учет факультативных признаков (времени, места, способа, обстановки совершения преступления). Например, при оказании скорой медицинской помощи приходится ориентироваться в основном на синдромную, а не на нозологическую диагностику, в первые 24 часа после поступления больного в стационар возможен лишь предварительный диагноз[105]. В результате возможны неадекватные меры по лечению больного. Поэтому фактор времени, взятый в данном случае в качестве внешнего условия конкретного действия, позволит исключить противоправность последнего[106]. Значение факультативных признаков отчетливо проявляется при анализе объективной стороны действий врача в следующем примере.

Пример. Больной Р., 21г., упал при выходе из транспорта на область левого тазобедренного сустава, был доставлен машиной "скорой помощи" в травм пункт. В травм пункте был диагностирован ушиб левого тазобедренного сустава и, в связи с болевым синдромом, в амбулаторных условиях произведена внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову , после чего больной был отправлен домой. На пятый день после травмы больной был доставлен в нейрохирургическое отделение стационара с жалобами на повышение температуры тела до 39 градусов, боли в костях таза, общую слабость. При осмотре состояние тяжелое, температура 39 градусов, желтушное окрашивание кожи, в моче обнаружены белок, желчные пигменты. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаружено жидкостное образование в области задней стенки мочевого пузыря. Поставлен диагноз: Посттравматическая флегмона таза. Сепсис(?). Больной госпитализирован в реанимационное отделение. На вторые сутки пребывания в стационаре к клинике присоединяются симптомы правосторонней пневмонии. Диагноз: Закрытая травма левого тазобедренного сустава. Острый ранний пост инъекционный сепсис. Септико-пиемическая форма. Септическая пневмония. Печеночно-почечная недостаточность. Комплексная терапия не дает положительных результатов и на третьи сутки пребывания в стационаре наступает летальный исход. Патологоанатомический диагноз: Закрытая травма левого тазобедренного сустава. Острый ранний пост инъекционный сепсис. Септическая пневмония. Печеночо-почечная недостаточность. Острый гнойный нефрит.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову- это лечебная манипуляция, показанная при переломах костей таза и выполняемая в условиях стационара. В данном случае местом ее выполнения был травм пункт, предназначенный для выполнения только амбулаторной помощи. Проведение внутритазовой блокады в амбулаторных условиях сделало невозможным динамическое наблюдение за состоянием больного в дальнейшем, что привело к поздней диагностике острой формы пост инъекционного сепсиса.

Следовательно, даже при условии правильности с технической точки зрения выполняемого действия противоправность его будет определяться местом совершения данного действия.

Объективную сторону преступления могут определять способ (введение различных инородных тел в матку при производстве незаконного аборта) и обстановка преступления (проведение хирургических манипуляций в антисанитарных условиях).

Рассматривая медицинского работника как субъекта преступления, необходимо помнить о том, что в уголовном процессе среди обстоятельств, подлежащих доказыванию, фигурируют обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого, а также причины и условия, способствовавшие совершению преступления (ст. 68 УПК). "Исследование обстоятельств дела не может быть признано всесторонним и полным, если не выяснены причины и условия, способствовавшие совершению преступления"[107]. Выяснение и доказывание данных обстоятельств является необходимым условием соблюдения принципа всесторонности исследования обстоятельств дела.

Немаловажным является и то обстоятельство, что медицинский работник может выполнять не только профессиональные функции по оказанию медицинской помощи пациенту в соответствии со ст.58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (организация своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента, предоставление информации о состоянии его здоровья), но и функции должностного лица (организационно-распорядительные, административно-хозяйственные, властные), будучи дежурным врачом приемного покоя, заведующим отделением и др. В настоящее время властные функции рассматриваются только в качестве функций субъектов власти, поэтому врач может исполнять как должностное лицо только организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции. В связи с этим необходимо различать определенную в законе халатность медицинского работника при выполнении функций должностного лица и не указанное в законе, но достаточно широко используемое на практике, особенно в медицинской среде, определение "врачебной халатности" при выполнении профессиональных функций. В первом случае, в соответствии со ст.293 УК РФ, халатность- это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества или государства. В качестве квалифицирующего признака выступает причинение по неосторожности смерти человека или иных тяжких последствий . Во втором случае, в соответствии с "Заявлением о халатном отношении врачей к своим обязанностям", принятым 44 Всемирной Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992 года, врачебная халатность определяется как неспособность провести стандартные медицинские вмешательства при данном состоянии пациента, недостаток квалификации или небрежность в лечении больного, нанесшие прямой ущерб пациенту[108]. В данном случае медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст.118 УК РФ), причинение смерти по неосторожности (ст.109 УК РФ), но никак не за халатность.

Для иллюстрации можно привести такой пример. Дежурный врач приемного покоя травматологического отделения отказывает в госпитализации больному, обратившемуся с жалобами на тошноту, головную боль, головокружение; в анамнезе- удар затылочной областью об асфальт около часа назад. Отказ был мотивирован малым количеством свободных мест в отделении. Через несколько часов пострадавший умер дома от внутричерепного кровотечения. В данном случае медицинский работник допустил халатность как должностное лицо- дежурный врач, направляющий поступающих больных на госпитализацию. В другой ситуации дежурный врач по показаниям выполнял люмбальную пункцию пострадавшему с черепно-мозговой травмой и гипертензионным синдромом. Но в связи с недостатком квалификации или небрежностью сделал пункцию не между третьим и четвертым поясничными позвонками, а в грудном отделе позвоночника. В результате был поврежден спинной мозг и возник парез нижних конечностей. Здесь имела место врачебная халатность при выполнении профессиональных функций , не имеющая никакого отношения к халатности должностного лица.

В некоторых случаях определенные трудности возникают при установлении субъекта преступления, когда неблагоприятные последствия предположительно связаны с действиями нескольких медицинских работников. Углубленная специализация, сделавшая необходимой коллегиальность при решении сложных медицинских вопросов, по-новому поставила проблему распределения ответственности за неблагоприятные последствия лечения между медицинским учреждением и медицинским персоналом[109].

Пример. Больная Н., 28 лет, почувствовала боли в правом подреберье, обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач поликлиники, осмотрев больную и изучив ее общий анализ крови , направил ее в больницу с диагнозом: Обострение хронического холецистита(?). В приемном покое Н. было дважды отказано в госпитализации, и лишь после третьего обращения в больницу она была госпитализирована. В течение трех дней пребывания в больнице Н. была осмотрена десятью врачами. Результаты этих осмотров документализировались краткими записями без развернутого плана обследования и лечения . В итоге Н. не был установлен правильный диагноз, следствием было неадекватное лечение и смерть больной. При судебно-медицинской экспертизе трупа было установлено, что Н. умерла от спаечной болезни, осложнившейся кишечной непроходимостью, разрывом толстой кишки, каловым перитонитом .

Облигатным признаком состава преступления является субъективная сторона, т.е. внутреннее отношение лица, совершившего преступление, к содеянному[110]. Основным признаком субъективной стороны состава преступления является вина. Факультативными признаками субъективной стороны являются мотив, цель совершения преступления, эмоциональное состояние лица в момент совершения преступления[111] .

Вина - это психическое, в форме умысла или неосторожности, отношение лица к совершаемому им запрещенному уголовным законом деянию и его последствиям[112]. В ст. 25 УК РФ говорится, что преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих деяний (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия, либо относилось к ним безразлично. Статья 26 УК РФ определяет, что преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. В случае легкомыслия лицо предвидит возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение этих последствий; преступная небрежность заключается в том, что лицо не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Границу небрежности будут определять прежде всего обязанности, лежащие на медицинском работнике. То есть, помимо того, что врач мог предвидеть отрицательные последствия, он сначала должен их предвидеть. Объективный критерий небрежности является гибкой и динамичной категорией, определяющей должное поведение представителей соответствующей профессии применительно к конкретным обстоятельствам, обусловливающим возможность следовать установленным правилам. Чаще всего, вместе с доказательством того, что лицо должно было предвидеть и предотвратить наступление неблагоприятного результата, устанавливается и субъективная возможность сделать это, т.е. наличие в конкретной сложившейся ситуации у врача данной возможности. При исследовании субъективной стороны необходимо учитывать то обстоятельство, что затруднение или невозможность надлежащего выполнения лицом возложенных на него обязанностей может иметь место в силу причин чисто объективного характера. Так, «поставление работника в ненадлежащие условия работы может служить обстоятельством, исключающим уголовную ответственность за наступившие последствия"[113].Чем полнее и подробнее следствие установит обстоятельства, в условиях которых действовал медицинский работник , тем точнее и правильнее можно определить характер и границы должного поведения данного медицинского работника.

Таким образом, для суждения о небрежности в действиях медицинских работников следует исходить из наличия взаимосвязи между нарушением обязанностей (врач должен был предвидеть неблагоприятные последствия и действовать по-другому), существования объективной возможности предвидения неблагоприятных последствий и возможности для их предотвращения.

При отсутствии в действиях (бездействии) врача состава преступления следует говорить о профессиональной ошибке медицинских работников как о добросовестном заблуждении, связанном с определенным искажением механизма отражения объективной реальности (уровень перцепции), нарушением когнитивного процесса, обусловленным особенностью ситуации, физиологическим или психологическим состоянием субъекта, его малым практическим и социальным опытом, несовершенством медицинской науки и другими объективными и субъективными факторами, приведшем к выполнению действий, неадекватным имевшему место нарушению здоровья пациента, и, в конечном итоге, к неблагоприятному исходу лечения. Соответственно, в случае врачебной ошибки врачебные действия можно оценить следующим образом: врач не предвидел возможности наступления неблагоприятных последствий своих действий (бездействия) в отношении здоровья пациента и по обстоятельствам дела не мог и не должен был их предвидеть, то есть, для субъекта, оказывающего медицинскую помощь, последствия действий (бездействия) имеют случайный характер. Таким образом, профессиональная ошибка медицинского работника содержит в себе тот же субъективный элемент, что и несчастный случай в медицине- отсутствие предвидения врачом неблагоприятных последствий своих действий (бездействия).

Правомерными нужно считать действия медицинского работника, при которых он предвидит возможность неблагоприятных последствий, но обоснованно рассчитывает их предотвратить, в действительности же неблагоприятные последствия оказываются непредотвратимыми. В данном случае врач сталкивается с ситуацией непредотвратимости вреда по причине того, что преодоление его имеющимися средствами в данных обстоятельствах выходит за границы возможности.

Обоснованный риск, как и виновное поведение, обладает признаком воли. Как известно, воля- это активность человека, осуществляемая с поставленной заранее целью, с применением сознательного усилия и с предварительным выбором необходимых средств[114]. Человек избирает варианты своего поведения. В этом избирательном характере его поступков и состоит свобода его воли. В психологии термин "риск" имеет три основных взаимосвязанных значения:

1) риск как мера ожидаемого неблагополучия при неуспехе в деятельности, определяемая сочетанием вероятности неуспеха и степени неблагоприятных последствий в этом случае; 2) риск как действие, грозящее в том или ином отношении субъекту потерей (ущербом); 3) риск как ситуация между двумя возможными вариантами действия- менее привлекательным, но более надежным, и более привлекательным, но менее надежным (исход которого проблематичен и связан с возможными неблагоприятными последствиями)[115]. Риск не является чисто субъективной категорией. Он связан с психическими процессами индивида: с осознанием им своего поведения, последствий последнего и с выбором вариантов поведения. Однако риск имеет и объективную природу, которая выражается в ситуации выбора и в самих действиях.

Правовое значение имеет риск, который завершается неудачей. Не является преступлением причинение любой тяжести вреда здоровью, если оно обусловлено соразмерно обоснованным риском. Зону обоснованного профессионального риска составляет совокупность сопутствующих лечебно-диагностическому процессу вредных эффектов, вероятность наступления и степень предусмотренности которых не позволяют отказаться от предпринимаемых в интересах здоровья пациента вмешательств. Так, в соответствии со ст.43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в интересах излечения пациента после получения его добровольного письменного согласия могут использоваться не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства. Я.Дргонец и П.Холлендер указывают, что «в практике медицинского обслуживания неизбежно употребление инструментов и препаратов, пользование которыми связано с определенным риском; медицинская наука оправдывает такой риск, и, если медицина признает и рискованный способ лечения социально значимым, то надлежит обществу, а не индивиду отвечать за последствия возможной неудачи и причинения вреда»[116].

Условиями обоснованности риска являются: 1) риск предпринят для достижения общественно полезной цели; 2) цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием); 3) лицо, допустившее риск, предприняло все меры для предотвращения неблагоприятного результата (ст. 41 УК РФ). В отличие от крайней необходимости, когда причиненный вред меньше предотвращенного вреда, при правомерном риске ущерб может вовсе не причиняться, а может быть причинен без какого-либо эквивалента[117].

Риск как уголовно-правовое понятие охватывает поведение людей, только профессионально занимающихся определенной деятельностью и потому способных обеспечить соблюдение необходимых условий ее правомерности. Источник, порождающий опасность при риске- это действия самого лица, намеренно уклоняющегося от устоявшихся требований безопасности для достижения социально полезной цели. При нарушении условий правомерности риска лицо несет уголовную ответственность, но по смягчающим обстоятельствам (п."ж"ст 62 УК РФ).

При обоснованном риске субъект сознательно допускает определенную вероятность случайных вредных последствий. Обыденное определение вероятности как меняющейся степени уверенности субъекта в наступлении события не совсем верно раскрывает ее природу через связь с субъектом. Более точным является современное научное определение вероятности как количественной характеристики меры возможности события, выражающейся через частоту. Количественная сторона возможности и есть ее вероятность. Следовательно, вероятность наступления неблагоприятного результата есть критерий, имеющий объективную природу и не зависящий от воли субъекта. Каковы бы ни были успехи человеческих знаний, всегда остается место для неведения, и, следовательно, для случая и вероятности.

Различная степень вероятности неблагоприятного результата при обоснованном профессиональном риске в различных областях медицины имеет объективную природу. Так, степень правомерного риска в нейрохирургии или травматологии в подавляющем большинстве случаев гораздо более высока, чем в терапии в связи с большей опасностью для жизни и здоровья пациента нейрохирургической патологии, многих травм, чем большинства внутренних болезней, с большей сложностью и радикальностью лечебных мероприятий и, соответственно, с большей вероятностью неблагоприятного для жизни и здоровья пациента результата.

Чем выше степень правомерного риска, тем больше вероятность врачебных неудач. Чем выше степень правомерного риска, тем больше результат лечения зависит от объективных причин, и меньше- от воли врача. Каждая врачебная неудача- это повод для вполне разумного недовольства пациента или его близких результатом лечения и нередкого обращения в суд с требованием о возмещении причиненного вреда здоровью и компенсации морального вреда. Это является одной из причин распространения в странах Запада и в России такого негативного явления, как "defensive medicine" ("защитная медицина")[118], отношения врачей к профессиональной ответственности как к "лотерее" и растущей популярности реформы системы профессиональной врачебной ответственности по механизму "no-fault compensation system" (компенсации вреда здоровью из государственных фондов без судебного установления вины врача)[119].