Установление всех обстоятельств, уличающих и оправдывающих медицинского работника

Интересы установления объективной истины в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного медицинскими работниками, требуют, чтобы в процессе расследования и судебного рассмотрения устанавливались и исследовались все факты, имеющие значение для дела, чтобы выводы относительно объекта исследования принимались на основе оценки всей совокупности обстоятельств, уличающих и оправдывающих медицинского работника. Необходимо отметить некоторую условность использования терминов «уличающие» и «оправдывающие обстоятельства» в гражданском процессе.

Объективность подхода состоит в стремлении собрать доказательственные материалы такими, какими они были в действительности, не допускать их искажения, "подгонки" под версию, кажущуюся наиболее вероятной в определенных условиях, дать правильную оценку как каждому из собранных доказательств в отдельности, так и в их совокупности, устанавливать и исследовать не только то, что изобличает обвиняемого или ответчика, или отягчает его вину, но и то, что его оправдывает или смягчает степень ответственности.

С целью обеспечения реальной возможности такого подхода в законе устанавливаются определенные правила проведения следственных действий, процессуального закрепления их результатов, оценки собранных доказательств, регламентируются права лиц, участвующих в деле, установлена обязанность разъяснения этих прав.

Игнорирование требования объективности, предвзятый обвинительный или оправдательный уклон в процессе исследования обстоятельств дела, влекут за собой его односторонность и неполноту. Необъективность в исследовании обстоятельств дела может явиться следствием двух причин: а) прямой или косвенной заинтересованности в исходе дела со стороны лица, ведущего расследование; б) увлечения одной, кажущейся наиболее вероятной версией, и связанного с этим предубеждения в выяснении других обстоятельств.

С целью устранения первой причины используется институт отвода. В соответствии со ст.23 УПК, "судья, народный заседатель, прокурор, следователь, лицо, производящее дознание, секретарь судебного заседания, эксперт, специалист, переводчик не могут принимать участие в производстве по уголовному делу и подлежат отводу, если они лично, прямо или косвенно, заинтересованы в этом деле ". В ст.17 ГПК говорится, что "судья, народный заседатель, прокурор, секретарь судебного заседания, эксперт и переводчик не могут участвовать в рассмотрении дела и подлежат отводу, если они лично, прямо или косвенно, заинтересованы в исходе дела или имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в их беспристрастности ".

Для избежания второй причины необъективности в исследовании обстоятельств дела, в соответствии со ст.71 УПК, "суд, прокурор, следователь и лицо, производящее дознание, оценивают доказательства по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств дела в их совокупности". Тот же принцип заложен и в ст.56 ГПК.

В процессе отправления правосудия у судьи формируется внутреннее убеждение как категория правосознания, выражающая уверенность судьи в правильности правовых предписаний, личностное отношение судьи к совокупности собранных по делу доказательств с точки зрения возможности принятия решения, а также убеждение в законности и обоснованности принятого решения.

Проблема судейского убеждения- это проблема субъективного фактора в судебной деятельности[225]. Как считает Г.М.Резник, «убеждение является определенным состоянием психики индивида, достоянием «внутренней жизни» его сознания»[226]. Убеждение представляет собой определенное состояние сознания, в основе которого лежат знания, полученные при рассмотрении дела , профессиональные знания , социальная позиция судьи. Взаимодействие этих элементов образует содержательную сторону судейского убеждения. "Убеждение включает в себя интеллектуальную, эмоциональную, волевую сферу; последняя позволяет быть уверенным в правильности оценки, осуществлять доказывание до пределов, обеспечивающих достоверность при установлении фактов и правильность решения"[227]. В формировании внутреннего убеждения участвуют все стороны психики судьи, его интересы и установки, нравственные идеалы, социальные симпатии и антипатии, уровень мышления, волевые качества, темперамент, свойства характера. Мыслительная деятельность всегда выступает в неразрывном единстве интеллектуальных и эмоционально-волевых компонентов. Мышление никогда не бывает изолировано от эмоций и чувств[228]. " Общественная деятельность, жизненный опыт лица служат основой для возникновения в его сознании так называемых фиксированных установок, которые определяют мотивы его поведения в конкретной ситуации, направленность его действия"[229]. В психологии теорию установок разработал Д.Н.Узнадзе[230]. Установкой называется целостное динамическое состояние субъекта, состояние готовности к определенной активности, состояние, которое обусловливается потребностью субъекта и соответствующей объективной ситуацией. На формирование установок во внутреннем убеждении следователей, прокурора, судей, влияет целый ряд факторов, в первую очередь, психологической природы. С одной стороны перед судьей может оказаться мать, потерявшая единственного ребенка, молодой человек, ставший инвалидом, родственники, утратившие близкого человека, а с другой - лицо, коллега которого , возможно, недавно не совсем внимательно выслушал жалобы этого судьи или его близкого родственника на приеме , был не очень корректен в общении и т.п. Под воздействием эмоций мышление человека может изменять свое направление, при этом возможен целенаправленный подбор фактов и аргументов для достижения желательного результата расследования и рассмотрения дела. Подобная предвзятость в исследовании фактических обстоятельств дела ведет к формированию предубеждения, т.е. "такого отношения, для которого характерны эмоции и игнорирование определенных фактов"[231]. Так, в определенной степени можно понять эмоциональное состояние прокурора, который в суде при рассмотрении дела о причинении смерти по неосторожности молодой женщине после введения литической смеси, произнес: «Человек умер! Кто виноват?» По данным И.М.Лузгина[232], полученным в результате анкетирования 800 судей, в ходе профессиональной деятельности у 6-13% судей вырабатывается определенная предубежденность к подсудимому, обусловленная различными факторами. Кроме того ,3% респондентов ответили положительно на вопрос "Влияет ли на формирование убеждения личное настроение , вызванное внесудебными факторами?"

В психологии известен феномен искаженного восприятия людьми последствий различных негативных событий (под которыми в психологии понимаются и действия человека) и пристрастное приписывание ответственности за них[233]. Существует психологическая установка, согласно которой, чем больше и серьезнее ущерб, возникший в результате определенного события, тем больше наблюдатель склонен приписывать ответственность за его причинение конкретному лицу, чем каким-то объективным причинам. А что может быть серьезнее причинения вреда здровью человека или его смерти? Осознание серьезности подобных последствий действий медицинского работника генерирует у индивида потребность в безопасности, спокойствии за свое здоровье, которая подсознательно побуждает его полагать, что все болезни контролируемы, подвластны врачам, и неблагоприятный исход всегда может быть предотвратим. Поэтому ответственность за неблагоприятный исход лечения приписывается "причинителю", т.е.врачу. Такое предположение, как правило, не осознается и действует на уровне установки. Наоборот, при незначительных вредных последствиях ответственность с большой легкостью приписывается случаю. Такая "несправедливость " объясняется защитными функциями психики человека , которые в равной степени "срабатывают" у всех участников процесса[234].

Другой фактор, влияющий на объективность лиц, участвующих в деле, в т.ч.следователей и судей, - механизм атрибуции ответственности, ведущий к ненамеренному искажению фактов действительности. В основе этого феномена лежат факторы личностного или ситуационного сходства участника процесса с причинителем ущерба или с потерпевшим. Если участник процесса не исключает личностного сходства с причинителем (по различным критериям, в нашем случае,- в первую очередь, по профессиональному), то он склонен приписывать причинение вреда случайности, закономерному течению событий, но не субъекту. Совершенно обратный результат имеет место при наличии ситуационного сходства (когда участник процесса скорее представляет себя на месте пострадавшего)- в подобном случае данное сходство служит основанием для усугубления ответственности "причинителя". Естественно, что и следователи, и прокурор, и судьи гораздо вероятнее могут обнаруживать ситуационное, чем личностное сходство (любой из них может оказаться на месте пациента скорее, чем в роли оперирующего хирурга). На неадекватность атрибуции ответственности также влияют самозащитные функции психики человека, когнитивные ошибки, степень личностного и ситуационного сходства и другие факторы.

Определенную роль в формировании психологических установок играют средства массовой информации , нередко возбуждающие недоверие к врачам, ставящие под сомнение их квалификацию , знания и опыт .

Среди элементов, оказывающих влияние на формирование объективности внутреннего убеждения судей, можно назвать отправление правосудия на началах равенства граждан перед законом и судом независимо от происхождения , социального и имущественного положения, расовой и национальной принадлежности, пола, образования, языка, отношения к религии, рода и характера занятий, места жительства и других обстоятельств (ст.14 УПК , ст.5 ГПК), равенство сторон в процессе при доказывании ими выдвигаемых утверждений (ст.14 ГПК), обязательный учет обстоятельств, как смягчающих, так и отягчающих ответственность подсудимого (ст.68 УПК), отсутствие заранее установленной силы доказательств для суда, прокурора, следователя (ст.71 УПК , ст. 56 ГПК), участие защитника в уголовном судопроизводстве, обязанного в соответствии со ст.51 УПК "использовать все указанные в законе средства и способы защиты в целях выявления обстоятельств, оправдывающих подозреваемого или обвиняемого, смягчающих их ответственность", участие представителей в гражданском процессе, в качестве которых чаще всего выступают профессиональные адвокаты, участие прокурора в процессе.

Медицинские работники дают различную оценку объективности лиц, участвующих в делах о профессиональной ответственности врачей. Максимальная оценка дается экспертам (2,5 баллов), судьям (2,1 баллов), ответчику (2,1 баллов); среднюю оценку получила объективность прокурора (1,9 баллов). Наконец, объективность потерпевшего (истца) оценивается всего в 1,2 баллов. Объективность следователей по уголовным делам оценивается врачами в 1,8 баллов.

Сами следователи оценивают объективность своих коллег на 2,7 баллов (максимальную оценку дают 71% респондентов) , что на 0,1 балла выше, чем оценка объективности экспертов и прокурора, и на 0,4 баллов- судей. Представляет интерес тот факт, что при столь высокой объективности следователи оценивают показания обвиняемого медицинского работника в отношении достоверности и полноты всего в 1,4 баллов, причем минимальную оценку дает более половины респондентов (59%). Для сравнения, минимальную оценку показаниям потерпевшего по тем же признакам дают 29% опрошенных следователей. Оценивая объективность заинтересованных лиц , следователи больше доверяют потерпевшему (1,8 баллов), чем обвиняемому и его защитнику (1,4 и 1,2 баллов соответственно). Причем минимальную оценку объективности обвиняемого дают 65% респондентов, а защитника - 82%.

По мнению опрошенных следователей, неодинакова роль различных факторов в формировании внутреннего убеждения судей при принятии решений. Наибольшее влияние оказывает мнение судебно-медицинских экспертов (2,8 баллов, максимальная оценка- 71% опрошенных), а также тяжесть вреда здоровью потерпевшего (2,3 баллов).

Зарубежные авторы отмечают незначительную связь тяжести вреда здоровью с вероятностью выплат по гражданским искам. Вероятность получения компенсации при легкой степени тяжести вреда здоровью, по данным ученых штата Нью-Джерси ( США ) составила 39%, со средней- 43%, и с высокой - 47% [235].

Средняя оценка дается следователями роли медицинской документации, используемой в деле и показаниям сторон (2,1 баллов). Каждый третий опрошенный (29%) считает, что медицинская документация имеет минимальное влияние на судей, такого же мнения придерживается 24% опрошенных в отношении показаний сторон. Роль индивидуально-психологических и профессиональных качеств обвиняемого, а также личности потерпевшего оценивается в 1,6 и 1,5 баллов соответственно, что говорит о незначительной роли этих факторов, по крайней мере, в формировании внутреннего убеждения следователей. Лишь каждый второй опрошенный (53%) считает, что суд выносит обвинительный приговор в каждом случае профессионального правонарушения, совершенного медицинским работником, по мнению 41% респондентов, такие решения выносятся реже, чем следовало бы из существа рассматриваемых дел.

Судьи , в практике которых были гражданские дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда , причиненного врачами , оценивают объективность участников вышеуказанных дел следующим образом: истца и ответчика, а также их представителей (адвокатов) - как близкую к минимальной ( 1,3 баллов ) , экспертов и прокурора - высокую (2,5 и 2,7 баллов соответственно), наконец, собственную объективность- как максимальную (3 балла).

Решающее влияние на внутреннее убеждение судей, по их мнению, оказывают, в первую очередь , заключение судебно-медицинской экспертизы (3 балла), медицинская документация, используемая в деле (3 балла), объяснения сторон в деле (3 балла), определенное значение имеет тяжесть вреда здоровью потерпевшего (1,3 баллов), а также индивидуально-психологические и профессиональные качества ответчика (1,3 баллов) минимальное значение играет личность потерпевшего (1 балл).

Таким образом, медицинские работники как потенциальные ответчики по гражданским и обвиняемые по уголовным делам о причинении вреда здоровью и компенсации морального вреда , следователи и судьи дают очень высокую оценку объективности экспертов и высказывают вполне понятные сомнения в объективности истца (потерпевшего) и ответчика (обвиняемого) как лиц, заинтересованных в исходе расследования и рассмотрения дела. По данному вопросу необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, несмотря на заинтересованность указанных лиц и вполне возможную необъективность, связанную с этим, что подтверждает, например, разница в оценке врачами объективности собственных коллег-ответчиков (обвиняемых) и истцов (потерпевших) в 0,9 баллов (2,1 и 1,2 баллов соответственно), доказательства, представляемые ими, должны оцениваться судом в совокупности с другими имеющимися в деле доказательствами и с учетом того, что ни одно доказательство не может иметь заранее установленной силы.

Во-вторых, следует обратить внимание на тот факт , что при оценке объективности заинтересованных лиц следователи склонны больше доверять потерпевшему, чем обвиняемому, что может стать одной из причин односторонности или неполноты в исследовании обстоятельств дела, тенденции к собиранию доказательств, преимущественно говорящих "против" медицинского работника.

В-третьих, признавая важность заключения экспертов для всестороннего, полного и объективного исследования обстоятельств дела, его роль в формировании внутреннего убеждения судей, нельзя не подчеркнуть, что заключение экспертов не является обязательным для суда, не имеет заранее установленной силы и требует такой же всесторонней оценки как в индивидуальном плане, так и в совокупности с другими доказательствами. В каждом заключении экспертов находит свое отражение и субъективный человеческий фактор, о котором нельзя забывать. Даже в категорических суждениях экспертов возможно наличие ошибки. Познер К.Л.[236] провел исследования, в которых две экспертные группы анестезиологов независимо оценивали соответствие оказанного анестезиологического пособия по одним и тем же гражданским делам. Примечательно, что экспертные группы сошлись во мнении лишь в 62% случаев, и разошлись- в 38%. Национальный банк данных практикующих врачей США проводил анализ закрытых исков к врачам за последние несколько лет. Обнаружено, что в 25% удовлетворенных исков оказанная помощь вполне соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетворенных исков, наоборот, найдены серьезные недостатки в оказании медицинской помощи[237]. Анкетирование около 2,5 тысяч американских врачей показало, что все они оценивают эффективность существующей в стране системы выявления недостатков оказания медицинской помощи как неудовлетворительную и вредную для существующей системы здравоохранения США.

По мнению И.А.Концевич, трудность проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о возмещении вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками, состоит в том, что "члены экспертных комиссий, которые состоят из высококвалифицированных специалистов в своей области, на развитие патологического процесса зачастую имеют различные, а то и совершенно противоположные точки зрения. Опытные специалисты иногда расходятся во мнении как при диагностике, так и при определении методов лечения , что отражается на результатах судебно-медицинской экспертизы "[238].

В-четвертых, отмечается недостаточное внимание, уделяемое работниками правоохранительных органов индивидуально-психологическим и профессиональным качествам медицинского работника. Так , на вопрос "Является ли тот факт, что в ходе подготовки дела к судебному разбирательству и судебного разбирательства не были установлены с достаточной полнотой данные о личности ответчика, достаточным основанием к отмене или изменению судебного решения", судьи отвечают отрицательно. Хотя в ГПК отсутствует статья, прямо определяющая судебное расследование односторонним и неполным, " когда по делу не установлены с достаточной полнотой данные о личности обвиняемого", как это делается в УПК (п.3 ст.343 УПК), все же требования законности и обоснованности решения суда (ст.192 ГПК) диктуют необходимость исследования всех обстоятельств, имеющих значение для дела.

В целом, основная масса следователей (88% респондентов) считает, что в практической деятельности органов следствия и суда по собиринию и оценке доказательств по уголовным делам с участием медицинских работников в качестве обвиняемых, с одинаковым вниманием исследуются обстоятельства, говорящие "за" и "против" медицинского работника, хотя 12% опрошенных следователей считают, что в данной деятельности имеется тенденция к одностороннему подходу, т.е.к исследованию обстоятельств, преимущественно говорящих "за" или"против" медицинского работника .

По мнению судей, в практической деятельности суда по собиранию и оценке доказательств в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного врачами, с одинаковым вниманием исследуются обстоятельства, как говорящие "за", так и "против" медицинского работника.

Отсутствие четкого определения термина "профессиональная ошибка медицинского работника" приводит к отсутствию единого мнения у судей относительно характеристики действий врача в случае врачебной ошибки. Данные действия характеризуются самым различным образом: "врач должен был и мог действовать по-другому", "должен был, но в имевшей место ситуации не мог действовать по-другому", "при имевших место обстоятельствах не мог и не должен был действовать по-другому". Вообще, в оценке вопроса правовой регламентации профессиональной деятельности медицинских работников анкетируемые следователи и судьи выразили единое мнение, что законодательство РФ не отвечает предъявляемым требованиям. Необходимо четкое юридическое определение понятий "профессиональная ошибка медицинского работника", "несчастный случай в медицине", более конкретная правовая база в вопросах профессиональной ответственности медицинских работников. Следует отметить тот факт, что респонденты считают нецелесообразным отказ от понятия "врачебная ошибка" в юридической и экспертной практике.

Кроме того, проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки четкой правовой регламентации вопросов страхования профессиональной ответственности медицинских работников, включающей, помимо ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона РФ "О страховании", также и закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Как говорится в "Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям", "обществу следует определить, имеет ли право пациент на компенсацию ущерба в случаях неблагоприятного исхода, наступившего не по вине врача в процессе оказания медицинской помощи, и, если это право признано, из каких источников должна производиться компенсация. Социально-экономическое положение страны и ее законодательство определяют наличие и объем соответствующих фондов, из которых производятся необходимые выплаты, и к которым врач не имеет касательства "[239].

В отношении страхования профессиональной ответственности медицинских работников большинство опрошенных следователей (59%) считают, что страховаться могут случаи невиновных действий врача в аспекте ст.63 Основ законодательства об охране здоровья граждан и несчастные случаи в медицине. По мнению 25% опрошенных следователей, даже при наличии вины в форме неосторожности в действиях врача возможно страхование профессиональной ответственности, что, конечно же, невозможно, т.к., в соответствии с ГК РФ, страхование противоправных интересов не допускается. Следует заметить, что и среди опрошенных судей отсутствует единое мнение по данному вопросу. За рубежом ряд авторов вообще придерживается точки зрения о целесообразности возмещения вреда здоровью за счет специальных фондов без определения вины медицинского работника (так называемая "no-fault compensation system")[240].

Отсутствие детальной и конкретной правовой базы в вопросах страхования профессиональной ответственности медицинских работников является одной из причин практического отсутствия данного института страхования в РФ, несмотря на выделение в ГК РФ таких видов страхования, как страхование риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда и ответственности по договорам (ст.931,932 ГК РФ), а также наличие в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан права медицинских работников на страхование профессиональной ошибки (ст.63).

Особенности собирания , проверки и оценки доказательств по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (по материалам местной судебной и следственной практики).

В процессе осуществления деятельности по собиранию, проверке и оценке доказательств по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников у ее участников вырабатывается определенный ценностный подход к фактическим обстоятельствам дела с точки зрения предписаний правовых норм и морально-правовой оценки действий подсудимого, а также формируется избирательное отношение к информации, полученной в результате следствия, досудебного и судебного разбирательства (рассмотрения). В этом находят свое отражение нормативно-оценочная и познавательно-коммуникативная функции профессионального правосознания работников правоохранительных органов[241]. В структуру профессионального правосознания входит несколько элементов: а) познавательный (т.е.система собственных знаний о праве, выработанных практикой); б) оценочный (система оценок и убеждений правового характера); в) волевой; г) поведенческий (профессиональная система правил поведения); д) элементы социально-правовой психологии[242].

Собирание доказательств как структурный элемент процесса доказывания[243] представляет собой систему действий, обеспечивающих восприятие субъектом доказывания объективно существующих следов изучаемого события, сопровождающихся формированием в сознанииии познавательного образа, а также действий, обеспечивающих сохранение этого образа путем процессуальной фиксации результатов восприятия[244]. В понятие "собирание доказательств" входят действия по обнаружению, фиксации, изъятию и сохранению доказательств. Собирание доказательств осуществляется на всех стадиях уголовного процесса[245]. В процессе обнаружения доказательств работники следственных органов и суда принимают меры к отысканию , выявлению, обращению внимания на те или иные фактические данные, имеющие доказательственное значение. Обнаруженные доказательства подлежат фиксации, т.е. запечатлению в установленном законом порядке. Целью изъятия доказательств является обеспечение возможности использовать их для доказывания, приобщение к делу. Работники следственных органов и суда обязаны принять меры к сохранению доказательств, включающие в себя действия по обеспечению сохранности самих доказательств либо их доказательственных свойств[246].

Все собранные по делу доказательства подлежат тщательной проверке, в процессе которой познается их содержание, проверяется достоверность существования тех фактических данных, которые составляют содержание доказательства, устанавливается согласуемость данного доказательства со всеми остальными доказательствами по делу. Тщательная, всесторонняя и объективная проверка всех собранных доказательств (ст.70 УПК) производится различными путями, в т.ч.путем соотнесения содержащихся в доказательстве сведений друг с другом, определения соответствия закону процессуальной формы доказательства, сопоставления его с другими доказательствами, уже вовлеченными в процесс, производства дополнительных следственных и процессуальных действий с целью получения и вовлечения в уголовный процесс новых доказательств, которые могли бы быть использованы для подтверждения или опровержения имеющейся информации[247].

Оценка доказательств как составная часть процесса доказывания имеет целью формирование вывода о доказанности фактических обстоятельств дела[248]. В процессе оценки доказательств устанавливается их допустимость и относимость, наличие и характер связей между ними, определяется значение и пути использования каждого из доказательств как в отдельности, так и всей их совокупности для обнаружения истины. Оценка доказательств должна завершаться однозначными, лишенными сомнений выводами. Неустранимые сомнения в уголовном процессе должны толковаться в пользу обвиняемого. Результаты оценки доказательств закрепляются в процессуальных документах, составляемых в связи с принятием процессуальных решений по делу[249]. Оценивая доказательства по своему внутреннему убеждению, лицо должно руководствоваться законом и личным правосознанием, т.е.опираться на свои представления и профессиональные знания о праве, понимание юридического, социального и нравственного содержания правовой системы государства, официальное и научное толкование юридических норм. Закон не определяет, при каком уровне информированности судья может перейти к достоверному выводу о виновности подсудимого, и не устанавливает фактической совокупности доказательств, достаточной для этого[250]. Формирование вывода из оценки доказательств особенно наглядно проявляется как внутренний, индивидуальный процесс, как собственное, личное отношение субъекта к приобретенным знаниям. Такое психическое состояние, которое отличается твердой уверенностью в истинности достигнутых результатов и составляет внутреннее убеждение как психологическую категорию[251]. Если с точки зрения логики «в мышлении кроме знаний, ничего нет и быть не может»[252], то с точки зрения психологии мыслительная деятельность выступает в неразрывном единстве интеллектуальных и эмоционально-волевых компонентов. Мышление никогда не бывает изолировано от эмоций и чувств[253].

В делах о профессиональных правонарушениях медицинских работников, наряду с прямыми, большую роль играют косвенные доказательства, "содержанием которых являются сведения о промежуточных фактах, не входящих в предмет доказывания, но в силу своей объективной связи с ним дающих основание для вывода о наличии или отсутствии обстоятельств исследуемого правонарушения"[254]. Особенно важную роль косвенные доказательства играют в установлении субъективной стороны преступления. Причина этого в том, что психические явления , составляющие субъективную сторону, не имеют непосредственного внешнего выражения , что затрудняет прямое доказывание их наличия. "Косвенное доказывание состоит в достижении достоверного знания о промежуточных фактах и логических выводов из этих фактов об обстоятельствах, имеющих отношение к делу"[255].

В процессе оценки доказательств , непосредственно исследуемых в судебном заседании, сначала устанавливаются их относимость и допустимость, затем - достоверность (т.е.соответствие полученных сведений о фактах действительности) и достаточность имеющейся совокупности доказательств для ликвидации сомнений суда в истинности вывода[256]. Доказанность установленных обстоятельств является необходимой предпосылкой правомерности судебного решения в соответствии с п.2 ст.306 ГПК: "основаниями к отмене решения суда в кассационном порядке и передаче дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции являются:...2) недоказанность обстоятельств , имеющих значение для дела , которые суд считает установленными". В соответствии со ст.344 УПК ,"приговор признается несоответствующим фактическим обстоятельствам дела , если: 1) выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании", что является основанием к его отмене или изменению при рассмотрении дела в кассационном порядке". (п.2 ст.342 УПК)

Оценка доказательств в уголовном и гражданском процессе производится судьями " по своему внутреннему убеждению , основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств дела в их совокупности "( ст. 71 УПК , ст. 56 ГПК ) .

Пленум Верховного Суда РСФСР в Постановлении от 14.04.1988г." О применении процессуального законодательства при рассмотрении гражданских дел в суде первой инстанции "[257], отмечает, что "если у суда или у лиц, участвующих в деле , возникнут сомнения в отношении достоверности исследуемых доказательств , их необходимо устранять путем сопоставления с другими установленными или бесспорными фактами, проверки правильности содержания и оформления документа и назначения в необходимых случаях экспертизы ".

Как свидетельствуют данные проведенного исследования, дела о профессиональных правонарушениях медицинских работников достаточно часто встречаются в практике следователей и судей. Каждый второй проанкетированный следователь (53%) отмечает наличие в своей практике подобных дел , причем каждый четвертый (24%) - не единичных.

Для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела, по мнению анкетируемых следователей, наибольшее значение играет изучение всех объективных и субъективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения (2,9 баллов). Изучению индивидуально-психологических качеств потерпевшего и обвиняемого отводится сравнительно небольшое значение- всего 1,9 и 1,8 баллов соответственно. Лишь каждый пятый респондент считает , что этим условиям необходимо уделять максимальное внимание , каждый третий (29%) придает изучению индивидуально-психологических качеств потерпевшего минимальное значение, такого же мнения в отношении обвиняемого 41% опрошенных. Каждый второй следователь (47%) придает минимальное значение методам судебно-психологической экспертизы в обеспечении полноты исследования обстоятельств дел о профессиональной ответственности врачей. В основном в этом аспекте значение для доказательства всех элементов состава преступления придается документации, имеющейся в деле, заключению судебно-медицинских экспертов, правда , достаточно важное место отводится использованию в деле дополнительных материалов, имеющих отношение к профессиональным качествам врача (квалификация , тарифно-квалификационная характеристика, врачебная категория, сведения о специализации, стаже работы и т.д.) (2,4 баллов). Положительно оценивается большинством респондентов и возможность проведения дополнительных следственных действий (2,3 баллов), например, допрос обвиняемого, потерпевшего, свидетелей в присутствии и с участием экспертов.

Различная оценка дается следователями районных прокуратур доказательствам, используемым в делах о профессиональной ответственности медицинских работников в аспектах достоверности и полноты. Наибольшей достоверностью и полнотой, по мнению указанных лиц, обладают заключения судебно-медицинской экспертизы (2,6 баллов). По 1,9 баллов получили медицинская документация, используемая в деле, показания потерпевшего и свидетелей - 1,9 баллов. Представляет интерес тот факт, что максимальное значение показаниям потерпевшего в указанных аспектах придает каждый четвертый следователь, показаниям свидетелей- каждый пятый, а медицинской документации - всего каждый десятый (11%). Данный факт может свидетельствовать о малой информативности медицинской документации или об определенном недоверии следователей к ее содержанию.

В целом деятельность органов следствия по собиранию , проверке и оценке доказательств по делам о профессиональной ответственности медицинских работников оценивается как удовлетворительная (94%), но не всегда достаточная (59%) и эффективная (36% опрошенных ) .

По мнению судей , в практике которых имелись дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного врачами, для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств указанных дел необходимо в первую очередь изучить причины и условия (объективного и субъективного характера), способствовавшие наступлению неблагоприятного исхода лечения (3 балла). Наряду с этим , среди опрошенных судей имеется та же тенденция к недооценке изучения индивидуально-психологических качеств медицинского работника и пациента, о важности которых в делах данной категории было сказано выше. Для иллюстрации роли изучения индивидуально-психологических качеств сторон в деле, в частности, истца, приведем следующий пример из судебной практики.

В районный суд обратился гражданин С.с иском к одному из лечебно-профилактических учреждений г.Самары . Из обстоятельств дела известно, что С., 48 лет, с сорока двух лет страдал хроническим простатитом, осложненным вторичной импотенцией. Проходил неоднократные курсы стационарного обследования и лечения в различных ЛПУ г.Самары. В 1997г., во время прохождения очередного курса лечения по поводу обострения хронического простатита, больному была выполнена с его согласия операция- пластика уздечки полового члена в связи с ее укорочением, состоящая в ее рассечении и сшивании под местной анестезией. В последующем больному пришлось пройти курс стационарного лечения по поводу келоидного рубца уздечки, в т.ч. оперативное- циркумцизию. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Но больной стал утверждать, что импотенция, а также вся симптоматика, характерная для длительно текущего хронического простатита (боли в области корня полового члена, нарушения мочеиспускания и др.) появились сразу после операций и находятся в прямой связи с ними. Больной начал обращаться с жалобами к руководству ЛПУ, в ГУЗО Самарской области, в районную и областную прокуратуру, а также с иском в районный суд. В исковом заявлении больной требовал взыскать с лечебного учреждения 120 миллионов рублей за вред здоровью, причиненный в связи с неквалифицированным оперативным лечением, и 120 миллионов рублей в качестве компенсации за причиненный моральный вред. В деле имелись следующие документы: 1) Выписка из амбулаторной карты больного С, из которой известно , что больной по его просьбе направлялся для обследования в НИИ урологии Минздрава РФ. В заключении НИИ урологии говорится , что осложнений после оперативного лечения больного С. нет, необходима консультация сексопатолога и психиатра. Ниже заключения имеется приписка рукой больного: "Вы не врачи, вы убийцы, изуверы!" От направления к сексопатологу и психиатру больной отказался.

2) Выписки из стационарных учреждений г.Москвы- городской больницы №50, 1 МОПМИ им. Сеченова, а также г.Самары. Из выписок следует, что курсы лечения больной прерывал по своей воле, никогда не проходил до конца, препараты принимал нерегулярно, "сам себе назначал и отменял лекарства".

3) Объяснения истца, в которых он указывает, что в дополнение к предыдущим "страданиям", "врачи что-то влили под кожу полового члена, а также специально облучали".

4) Письмо главного хирурга Самарского ГУЗО главному хирургу ГУЗО Оренбургской области, направляющего больного С. по его настоятельному требованию для обследования на предмет фаллопротезирования, с ответом, что к фаллопротезированию показания отсутствуют.

5) Заключение экспертов: Хронический простатит вне стадии обострения.

6)Заключение главного психиатра ГУЗО Самарской области по результатам рассмотрения письма больного С. в городское управление здравоохранения г.Самары: "на основании представленного материала возможен вывод о патологическом развитии личности больного С., декомпенсации психопатической личности паранойяльного склада".

В объяснениях истца, зафиксированных в протоколе судебного заседания, имелись следующие фразы: "В 1978г. не сделали операцию на желудке. Во время операции камень или песок из желудка попали на половой орган, и он почернел(!)... Уролог мне порвал предстательную железу... " и т.д.

Исходя из материалов данного дела возникает вполне обоснованное сомнение в способности истца правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, что может стать основанием для проведения судебно-психологической экспертизы. В данном случае, возможно, целесообразно проведение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, т.к.материалы дела требуют ответа на вопрос и о психическом здоровье истца. Примечательно, что в деле фигурировало письмо главного врача ЛПУ-ответчика с ходатайством о проведении психиатрической экспертизы истца. Но, по-видимому, в связи с недостаточным вниманием, уделяемым работниками правоохранительных органов изучению индивидуально-психологических качеств сторон в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда , причиненного медицинскими работниками, а также с малой распространенностью методов судебно-психологической экспертизы в судебной практике, в деле отсутствует определение суда о назначении необходимой, на наш взгляд, комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.

Хотя в ГПК отсутствуют статьи, определяющие односторонность и неполноту судебного рассмотрения дела, возможно применение по аналогии ст 343 УПК, в соответствии с которой, если не была проведена экспертиза, когда ее проведение по закону является обязательным, следствие призгнается односторонним или неполным. Кроме того, безусловно, психическое состояние истца в случаях, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, давать о них правильные показания, а также в его психическом здоровье, являются обстоятельствами , имеющими значение для правильного разрешения дела, и только судебно-психологическая экспертиза может дать ответ , способный устранить указанные сомнения. Отсутствие в деле заключения экспертизы, дающего мотивированный ответ на указанные вопросы , позволяет говорить о "недоказанности обстоятельств , имеющих значение для дела, которые суд считает установленными", что в соответствии со ст.306 ГПК, может служить основанием к отмене решения суда в кассационном порядке.

Для обеспечения полноты исследования обстоятельств дел о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, доказательства оснований гражданско-правовой ответственности, как считают опрошенные судьи, максимальную роль играют заключение судебно-медицинских экспертов, медицинская документация, минимальную- судебно-психологическая экспертиза истца и ответчика. Заключения судебно-медицинской экспертизы и медицинская документация, по мнению судей, обладают максимальной достоверностью и полнотой (2,8 и 2,5 баллов соответственно). Меньшую оценку в указанных аспектах получили показания сторон в деле (1,5 баллов). Каждый респондент считает необходимым принятие мер по исследованию обстоятельств, указанных в заключении эксперта, имеющих, по мнению эксперта, значение для дела и требующих дополнительного исследования. И хотя заключение эксперта не носит для суда обязательной силы, ни один из респондентов не счел возможным вынесение судебного решения без принятия указанных мер на основании уже имеющихся в деле доказательств.

В судебной практике встречаются случаи , когда решение суда фактически основывается на одном заключении комиссии экспертов, при этом недостаточное внимание уделяется другим доказательствам, имеющимся в деле (объяснениям сторон, документации и др.), недостаточно полно и всесторонне исследуются обстоятельства, имеющие отношение к делу. Приведем пример подобного случая.

Гражданин К.обратился в один из районных судов г.Самары с исковым заявлением о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного частнопрактикующим медицинским работником. Из обстоятельств дела известно, что между истцом и ответчиком был заключен договор об оказании медицинской услуги, согласно которому ответчик обязуется произвести оперативное лечение основного заболевания больного- деформирующего артроза правого коленного сустава, 4 степени, осложненного нестабильностью сустава с подвывихом правой большеберцрвой кости- артродез и наложение аппарата внешней фиксации Илизарова с целью удлинения и стабилизации нижней крнечности, а истец уплачивает оговоренную сумму- 9000руб. В раннем послеоперационном периоде у больного К. возникает осложнение - обширная неклостридиальная флегмона правого бедра. По жизненным показаниям проведена ампутация нижней конечности. В дальнейшем послеоперационный период осложняется острым сепсисом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, забрюшинной флегмоной справа, остеомиелитом культи правого бедра, правосторонним кокситом, остеомиелитом костей таза справа. Кроме того, обостряется язвенная болезнь желудка, появляется острое желудочное кровотечение, выраженная анемия, развивается ишемический инсульт с парезом левой нижней конечности. По жизненным показаниям больному производится экзартикуляция культи правого бедра в тазобедренном суставе, ревизия забрюшинного пространства справа. В течение всего курса лечения проводится мощная инфузионная, антибактериальная терапия.

В исковом заявлении К.указывает , что ответчик "гарантировал положительный результат лечения". "До лечения я ходил прихрамывая и работал. Из рекламного проспекта узнал , что после лечения вообще не буду хромать. Осмотрев меня, ответчик заявил, что вылечит за 2-3 месяца... В результате я не только не вылечился, но и лишился правой ноги, являюсь инвалидом первой группы. На основании статей 1095, 1096 ГК РФ , ст. 14,15 Закона о защите прав потребителей прошу взыскать с ответчика 9000руб, уплаченных по договору, а также 50000 руб в качестве компенсации морального вреда. "В деле имеются следующие материалы: 1) Заключение МСЭК- гражданин К. является инвалидом первой группы, нуждается в постоянном постороннем уходе; 2) Выписка из стационара ЛПУ, в котором больной проходил лечение; 3) Счет-фактура ответчика; 4)Учредительские и лицензионные документы ответчика; 5) Договор между истцом и ответчиком, в котором указывается о возможности гнойного осложнения оперативного лечения; 6) Рекламный проспект ответчика; 7) Договор на оказание платных медицинских услуг между истцом и ЛПУ, в котором истец находился во время лечения. В договоре обязательства исполнителя сформулированы следующим образом: "исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемых им медицинских услуг медицинским и иным стандартам, утвержденным в установленном порядке. Исполнитель предупреждает пациента о возможных стандартных осложнениях и последствиях, которые могут возникнуть при выполнении медицинской услуги- нагноении в области раны." 8) Объяснения ответчика, в которых он указывает, что "при отказе от оперативного лечения в ближайшие месяцы у больного могла наступить полная утрата опороспособности конечности... Причиной сепсиса выступили сопутствующие заболевания, возраст, образ жизни больного, а операция послужила лишь толчком к этому... Гнойное осложнение было диагностировано вовремя, сразу же произведены дополнительные оперативные вмешательства, усилена антибиотикотерапия... По данным литературы, указанное лечение осложнятся нагноением в 2% случаев, о чем больной был письменно предупрежден в договоре... Причина инвалидности - не ненадлежащее исполнение услуги, а несчастный случай, выразившийся в срыве защитных сил организма в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями, возрастом, образом жизни. Предвидеть и предупредить это на уровне развития современной медицины практически не представлялось возможным. "Приводятся данные о большом стаже работы по специальности, другие сведения о своей профессиональной деятельности; 9)Заключение комиссии экспертов, в соответствии с которым " осложнение лечения - нагноение в области спиц в верхней трети бедра, спицевой остеомиелит в раннем послеоперационном периоде с развитием флегмоны бедра- не было диагностировано своевременно, что привело к развитию сепсиса, а в последующем- ампутации и экзартикуляции. Оперативное лечение было показано и выполнено согласно договору. Врачом не были своевременно предприняты все исчерпывающие меры к профилактике осложнений , что и привело к вышеуказанным последствиям ".

Судом принято решение иск удовлетворить, в решении суда указывается, что, в соответствии с заключением экспертов, ответчиком были нарушены условия договора: ответчик не только не вылечил истца, но и ампутировал ему правую нижнюю конечность. Обязать ответчика возместить вред здоровью в размере 9000руб и компенсировать моральный вред в размере 9000руб.

Из мотивировки решения суда становится ясно, что суд оценивал правомерность услуги по ее конечному результату, а не по действиям, осуществленным медицинским работником в процессе оказания услуги. Кроме того, судом не были исследованы обстоятельства, указанные в объяснениях ответчика и в представленных им доказательствах, которые свидетельствовали об отсутствии элементов врачебной халатности в действиях врача, не уделено должного внимания версии, выдвинутой ответчиком, о том, что фактически наступивший вред здоровью являлся следствием его профессиональной ошибки. Фактически, решение суда основывается на односторонне и неполно исследованных обстоятельствах дела, по причине слишком высокой роли, отводимой судом мнению экспертов, и связанной с этим недооценкой других материалов, имеющихся в деле.

В заключение следует отметить, что по мнению опрошенных судей, решение суда в пользу истца выносится в каждом случае причинения вреда его здоровью по вине медицинского работника.

Заключение

1. С момента определения права медицинских работников на страхование профессиональной ошибки в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан возникает необходимость законодательного определения профессиональной ошибки медицинского работника. Учитывая, что в настоящее время в законодательных и подзаконных нормативно-правовых актах отсутствует прямое определение профессиональной ошибки медицинского работника, считаем возможным использование в работе суда , правоохранительных органов, в клинической и экспертной практике , определения профессиональной врачебной ошибки как добросовестного заблуждения медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина.

2. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников должен осуществляться на основе следующих принципов:

- всесторонность, полнота и объективность исследования обстоятельств дела; важным условием всесторонности, полноты и объективности исследования обстоятельств дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является изучение сущности заблуждения на трех уровнях психической деятельности человека- перцептивном , когнитивном и моторном;

- последовательность анализа , осуществляемого по определенному алгоритму посредством поэтапной проверки конечного ряда самостоятельных версий о причине неблагоприятного исхода лечения ;

- использование в качестве основного метода юридического анализа метода исключения .

В связи с отсутствием жестких алгоритмов в лечебно-диагностическом процессе , дефицитом объективных критериев оценки адекватности лечебно-диагностических мероприятий , деятельность медицинских работников представляет определенные трудности для юридического анализа. Положительную роль в этом плане играют временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, утвержденные приказом МЗМП РФ от 08.04.96г. №134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи", а также приказы МЗМП РФ, утверждающие протоколы ведения пациентов с определенными нозологическими формами.

3. Всесторонность исследования обстоятельств дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников должна обеспечиваться рассмотрением всех возможных версий о причине неблагоприятного исхода лечения . При этом , учитывая разные презумпции, действующие в уголовном и гражданском процессе (презумпция невиновности и презумпция виновности соответственно), последовательность проверки версий должна быть различной. В уголовном процессе первоначально проверяются версии о причине неблагоприятного исхода лечения, не связанной с противоправными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника. При рассмотрении гражданского дела в качестве первой версии фигурирует версия о противоправных виновных деяниях (действиях или бездействии) медицинского работника как о причине неблагоприятного исхода лечения.

4. Как в уголовном, так и в гражданском процессе в качестве последней версии о причине неблагоприятного исхода лечения проверяется версия о профессиональной ошибке медицинского работника, так как юридический анализ в данном случае осуществляется методом исключения. Сложность прямого доказывания версии о профессиональной врачебной ошибке состоит в определяющей роли субъективной категории добросовестного заблуждения в действиях врача. Идентифицировать указанную категорию возможно только после исключения всех других факторов как вероятных причин неблагоприятного исхода лечения.

5. Для обеспечения полноты исследования обстоятельств дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников необходим максимальный учет всех доказательств по делу. Медицинская документация, акты ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, заключения экспертов позволяют исследовать объективные факторы, оказавшие влияние на исход лечения. В то же время, субъективные факторы практически не находят отражения в указанных материалах, что затрудняет их анализ. Особое значение в этой связи имеет судебно-психологическая экспертиза потерпевшего (истца) и обвиняемого (ответчика). Методы судебно-психологической экспертизы позволяют изучить индивидуально-психологические качества указанных лиц, оказывающие определенное влияние как на исход лечения, так и на правильность отражения свойств исследуемых обстоятельств в их сознании.

6. Для обеспечения объективности исследования обстоятельств дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников оценка доказательств в уголовном и гражданском процессе должна производиться по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств дела в их совокупности. Следует учитывать влияние особенностей человеческой психики на процесс формирования внутреннего убеждения судей, прокурора, следователя, что может негативно отразиться на объективности указанных субъектов (механизм атрибуции ответственности, эффект установок и др.). Субъективный фактор присутствует и в заключениях экспертов, что может оказывать влияние на объективность содержащейся в них информации, а также объективность судей, прокурора, следователя, принимая во внимание высокую оценку, даваемую респондентами из числа указанных лиц, заключениям экспертов в отношении достоверности, полноты и объективности.

7. Всесторонний анализ профессиональных ошибок медицинских работников требует комплексного подхода. Считаем, что полноценная разработка данного вопроса возможна лишь при глубоком его исследовании с позиций юриспруденции, медицины, философии, психологии и эргономики.

Библиография

Нормативные акты :

1. Крнституция РФ.

2. Уголовный кодекс РФ.