Введение. Деятельность современного врача как организатора лечебно-диагно-стического процесса и как лица, непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению

Деятельность современного врача как организатора лечебно-диагно-стического процесса и как лица, непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению, характеризуется заметным усилением правовой регламентации различных ее аспектов[1]. В связи с этим все большее значение приобретает медицинское право как "система нормативных актов (норм), регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам "[2]. В 1953 году Шестая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, обсудив предложение Бельгии о проведении исследований, связанных с международным медицинским правом и сравнительным законодательством в области здравоохранения, приняла Резолюцию №6.40 , в которой предложила организовать изучение проблемы международного медицинского права. В нашей стране формирование медицинского права как самостоятельной отрасли можно связать с принятием в 1993 году Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан[3], впервые наиболее полно определивших правовой статус пациента и врача.

В то же время имеет место определенный недостаток правовой базы в виде значительных пробелов в законодательном регулировании таких важных на сегодняшний день вопросов, как страхование профессиональной ответственности медицинских работников, профессиональная ошибка медицинских работников и других. Анализ принятых в 1994 году законов по сфере применения по данным Государственной Думы свидетельствует о том, что в области здравоохранения их меньше всего - 0,1% от общего числа принятых, что значительно ниже, чем, например, в области культуры и образования (2,3 и 1,8% соответственно), не говоря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство[4].

Между тем отмечается значительный рост активности населения в вопросах защиты своих прав пациентов при неудовлетворенности от взаимодействия с системой здравоохранения. Это обусловлено, в частности изменениями в законодательстве РФ в сторону закрепления приоритета прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. По данным Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС), только в 1996г. в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации было подано 36900 жалоб застрахованных, из них 4990 - на качество лечения. По сравнению с 1995 годом общее количество обращений увеличилось в 1,7 раз, а обращений по поводу качества лечения - в 2,5 раза[5]. Увеличивается количество исков, предъявляемых к лечебным учреждениям пациентами при подозрении на ненадлежащее лечение. Так, по данным Акопова В.И.[6] , за весь 1996год в Ростовской области было зарегистрировано 150 подобных исков, за первую же половину 1997 года их количество превысило 300. Нельзя сказать, что подобный рост числа исков и жалоб пациентов связан лишь с ухудшением качества лечебно-диагностического процесса и с экономическими трудностями в здравоохранении. К примеру, по данным Национальной ассоциации страховых агентств США (NAIC), с 1975 по 1978гг. в США было зарегистрировано 71782 исков к медицинским работникам[7]. В штате Флорида (США) с 1975 по 1988гг. было предъявлено 20016 исков, что составило в среднем 0,9 исков на одного врача, по 40% из них произведены выплаты, причем по 23% - свыше 30 тысяч долларов[8], в штате Нью-Джерси (США) с 1977 по 1991гг. был предъявлен 8221 иск к медицинским работникам, по 42% из них произведены выплаты[9]. В Норвегии был отмечен четырехкратный рост числа исков к врачам в период с 1985 по 1990 год и семикратное увеличение сумм выплат по ним[10].

Наиболее частым поводом обращения пациентов в суд за защитой своих прав является неблагоприятный исход лечения и связанная с ним неудовлетворенность пациента результатом его взаимодействия с лечебно-профилактическим учреждением и лечащим врачом. При установлении юридических последствий неблагоприятного исхода применяется юридический анализ профессиональной деятельности медицинского работника применительно к конкретному пациенту. Причем речь идет именно о юридическом анализе, а не о расследовании или рассмотрении обстоятельств указанных ситуаций, ставших предметом уголовного или гражданского дела соответственно. Субъектами исследования дел такого рода в уголовном процессе являются суд, прокурор, следователь (ст. 20 УПК), субъектом рассмотрения дел в гражданском процессе выступает суд (ст. 14 ГПК). Юридический анализ как метод исследования профессиональной деятельности врача и ее юридически значимых результатов, является более широким понятием, в которое, в частности, входит и аналитическая деятельность суда, прокурора, следователя в процессе расследования, рассмотрения и разрешения обстоятельств уголовных или гражданских дел. Аналитическая деятельность осуществляется не только государственными органами, уполномоченными на принятие властных решений (например, судом), но и другими субъектами, в частности, лицами, участвующими в деле, представителями. Элементы юридического анализа профессиональной деятельности медицинского работника в случаях неблагоприятного исхода лечения могут использоваться адвокатами, юрисконсультами лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС. Отдельные элементы юридического анализа присутствуют в работе членов лечебно-контрольных комиссий, субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, должностных лиц управлений ( департаментов ) здравоохранения при проведении ведомственных расследований.

Деятельность указанных субъектов, осуществляющих анализ, регулируется соответствующими ведомственными приказами, положениями, инструкциями (Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 №363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"[11], Приказ ФФ ОМС от 20.01.97 №9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи "[12], Приказ ФФ ОМС от 28.03.97 №35 "Об организации работы с письмами, жалобами и предложениями граждан"[13], "Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ "[14],"Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ "[15], Письмо ФФ ОМС от 03.09.97 №3646/36-и "О деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования "[16]).

В соответствии с Письмом ФФ ОМС от 03.09.97 №3646/36-и, с 01.10.97г. все случаи нарушения прав застрахованных рассматриваются фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями с обязательным возмещением материального и морального вреда застрахованным в досудебном и судебном порядке, а работа с письмами, жалобами и предложениями граждан является " одним из основных разделов деятельности исполнительной дирекции ТФ ОМС "[17].

О роли юридического анализа профессиональной деятельности медицинских работников, осуществляемого субъектами ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, говорят следующие цифры. В 1996 году в досудебном порядке в органах ТФ ОМС и страховых медицинских организаций было разрешено 9968 жалоб пациентов, выплачено 612,6 млн. руб. за ущерб, причиненный здоровью пациентов. Органы ТФ ОМС и СМО в 218 случаях воспользовались правом судебной защиты застрахованных, причем в 57 случаях застрахованные пациенты получили соответствующие денежные выплаты в судебном порядке, общая сумма которых составила в 1996г. 328,9 млн. руб. За 1996 год врачами-экспертами ТФ ОМС и СМО было проведено свыше 5,6 млн. экспертиз качества медицинской помощи [18].

Таким образом, юридический анализ профессиональной деятельности медицинских работников в случае неблагоприятного исхода лечения и неудовлетворенности пациента результатом взаимодействия с учреждениями здравоохранения, осуществляется не только судебными органами, прокурором, следователями, но и другими субъектами.

Деятельность медицинских работников достаточно трудно поддается юридическому анализу. Причина этого - отсутствие жестких алгоритмов в лечебном процессе, дефицит объективных критериев оценки правильности и полноты лечебно-диагностических мероприятий, определенный субъективизм оценочных суждений экспертов, недостаточно полная и всесторонняя оценка юридически значимых фактов. В клинической практике существует широкий выбор диагностических мероприятий, способов лечения одного заболевания, поэтому полностью формализовать процесс лечения практически невозможно. Данная ситуация имеет место и за рубежом, следствием чего является растущее число исков к медицинским работникам, рост стоимости страхования медицинской ответственности и все большая популярность "no fault compensation system" (системы компенсации вреда здоровью из государственных фондов без определения вины медицинского работника). В современных экономических условиях внедрение подобной системы в РФ не представляется возможным, хотя проблема ответственности медицинского персонала за вред здоровью и моральный вред, причиненный пациенту, все более актуальна и в нашей стране, что подтверждает необходимость разработки алгоритма юридического анализа профессиональной деятельности медицинских работников.

Юридический анализ профессиональной деятельности медицинских работников необходимо осуществлять на основе следующих принципов:

1. Всесторонность, полнота и объективность анализа. Данный принцип является непременным условием исследования обстоятельств дела как в уголовном (ст. 20 УПК), так и в гражданском процессе (ст. 56 ГПК). Всесторонность анализа означает, что в его ходе должны быть тщательно выяснены и изучены все обстоятельства, все факты, имеющие значение для формулирования правильных выводов и принятия правильных решений, рассмотрены все версии, вытекающие из исследуемых обстоятельств и установленных фактов.

Под полнотой анализа понимается полнота средств, с помощью которых он осуществляется, достаточность полученной информации для обоснования сделанных выводов, принятых решений.

Объективность анализа состоит в установлении и изучении всех фактов, говорящих как "за", так и "против" медицинского работника, в принятии выводов относительно объекта анализа только на основе всей совокупности обстоятельств.

2. Последовательность анализа. Неблагоприятный исход лечения является следствием конечного ряда конкретных причин, одна из которых - виновные неправомерные деяния (действия или бездействие) медицинского работника. Принцип последовательности анализа состоит в поэтапном исследовании возможных причин неблагоприятного исхода по определенному алгоритму с использованием в качестве основного метода- метода исключения .

3. Использование метода исключения. Данный метод состоит в построении исчерпывающего ряда сопоставимых, реальных, альтернативных версий, объясняющих исследуемое событие, с последующим опровержением всех версий, за исключением одной, на основании чего делается вывод о достоверности единственного оставшегося предположения. Метод исключения дополняется элементами прямого доказывания, конкретизирующего знания о причине неблагоприятного исхода лечения путем выведения из предположенной причины различных следствий и их подтверждения вновь обнаруженными фактическими данными .

Таким образом, юридическая оценка профессиональных действий медицинского работника и их последствий должна осуществляться на основе последовательного, всестороннего, полного и объективного анализа обстоятельств, причин и условий наступления неблагоприятного исхода лечения в соответствии с определенным алгоритмом, с использованием в качестве основного метода анализа метода исключения.