Проблемы определения понятия профессиональной ошибки медицинского работника

История врачебных ошибок и врачебной ответственности насчитывает не одну тысячу лет. Еще Еврипид в V в. до н. э. в трагедии "Ипполит" писал: "Всем людям свойственно ошибаться"[19]. Это "свойство" проявляется в различной степени во всех видах человеческой деятельности, в том числе и в медицине. Один из врачей древности говорил, что медицина является историей человеческих ошибок. Древнегреческому врачу А.Цельсу принадлежат слова : "Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в совершенных ошибках"[20]. Известный врач и философ М.Маймонид, живший в XII в.в Испании, создал "Ежедневную молитву врача". В ней говорилось: " Всемогущий, сделай меня уверенным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным... Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки ".[21]

Отношение общества к врачебным ошибкам в различные исторические эпохи было неодинаковым и зависело от общественного правосознания, религиозных воззрений, моральных норм и успехов медицинской науки. В Древнем Египте врачи в своей практике должны были руководствоваться правилами "Священной книги". Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, он освобождался от ответственности, если же отступал от них, то в случае неудачи ему грозило наказание вплоть до смерти. Для Древнего Вавилона была характерна абсолютная ответственность врача за здоровье и смерть больного. Законы Хаммурапи признавали ответственность различной лишь в зависимости от классовой принадлежности больного , общим же оставался принцип талиона. В Древней Индии, по законам Ману , за неудачи в лечении врач подвергался штрафу , размер которого определялся кастовой принадлежностью больного. В Древней Греции внимание уделялось не только факту врачебной неудачи, но и субъективному фактору , в частности , врач освобождался от наказания, если больной умирал "против воли врачующего"[22].

Первые врачебные консилиумы, посвященные сложным вопросам диагностики и лечения, стали проводиться в Древнем Риме. Римское право ввело широкое применение понятия "ошибки", отнеся его и к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относились и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи. В целом для римского права была характерна достаточно серьезная государственная регламентация врачебной деятельности.

В эпоху раннего христианства в Европе и Передней Азии (Палестине) произошел возврат к принципу талиона и к суровым наказаниям за врачебные неудачи. Те же черты были свойственны и Древнерусскому законодательству.

Для средневековой Европы характерной особенностью являлось то, что вопросы ответственности за неудачное врачевание решались, прежде всего, с позиций нарушения теологических догм. В России допетровских времен врачевание приравнивалось к "волхвованию и чародейству"[23]. Врач нес безусловную ответственность за вред, причиненный больному, т.к. неуспех в лечении a priori приписывался незнанию или умыслу .

Дальнейшее развитие законодательства, касающегося врачебной деятельности, в Европе и в России шло по пути дифференцирования ответственности врача за неблагоприятные исходы лечебной деятельности, разграничения умысла и неосторожности и т.д.

Первым из врачей, внедрившим в практику публичный анализ профессиональных ошибок, допущенных в своей работе, стал великий русский хирург Н.И.Пирогов". С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки",- писал он в "Анналах хирургической клиники Дерптского университета"[24], ставших первым в мире классическим трудом по врачебным ошибкам. Целью работ Н.И.Пирогова было не написание "простого отчета", а путем открытого и правдивого признания своих ошибок и посредством раскрытия запутанного механизма их избавить своих учеников и начинающих врачей от их повторения"[25]. Анализу диагностических и лечебных ошибок Пирогов посвящал и многие свои лекции. В фундаментальных трудах он часто приводит откровенные заявления о своих ошибках , изменениях хирургической тактики на основе учета результатов ранее применявшихся им методов , что давало ему право критиковать других хирургов за совершенные ошибки .

Много внимания проблеме врачебных ошибок уделял советский ученый, известный патологоанатом И.В.Давыдовский. Он считал, что врачебной ошибкой является вытекающее из определенных объективных и субъективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Соответственно, И.В.Давыдовский делил ошибки на объективные и субъективные[26].

Взгляд на врачебную ошибку как на добросовестное заблуждение врача отражен в работах многих современных ученых (М.И.Авдеев[27], В.А.Глушков, Н.Б.Денисюк[28], А.С.Димов [29], Ю.С.Зальмунин[30], И.Ф.Огарков[31], Е.И.Чазов[32], Ю.П.Эдель[33] и др. В.А.Глушков и Н.Б.Денисюк подчеркивают, что врачебная ошибка не может повлечь за собой уголовной ответственности, т.к. является ошибочным действием врача по установлению диагноза или лечению больного при отсутствии осознания опасности, предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении "[34].

По мнению ряда авторов, врачебная деятельность сама по себе не может быть признана относящейся к области уголовно наказуемых деяний. Е.А.Плющевский-Плющик писал: "Постановка диагноза зависит от многообразных особенностей данного случая и от большей или меньшей наблюдательности, проницательности и творчества врача, от меры его способности анализа и синтеза. Есть врачи более талантливые и менее талантливые. Очевидно , что обвинение врача в неправильном диагнозе и неправильном лечении не может влечь за собой для него уголовной ответственности[35]". В.А.Рожановский считает, что "вложить врачебную деятельность со всеми ее специфическими особенностями в юридические формы, общие для всех граждан, практически невозможно"[36].

Согласно другой позиции, представителем которой является Я.Лейбович, в понятие врачебной ошибки входят "неправильные, недобросовестные, небрежные, невежественные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения"[37]. По мнению И.Я.Бычкова, И.В.Марковина, Н.В.Попова, П.В.Усминова во врачебной ошибке всегда присутствует элемент неосторожных действий врача[38].

Идея уголовной ответственности медицинских работников за профессиональную ошибку отражена в Уголовном кодексе Германии, имеющем отдельную статью "врачебная ошибка" с санкцией в виде штрафа или лишения свободы на срок до пяти лет[39]. Некоторые отечественные юристы, например, И.И.Горелик, считают необходимым введение в Уголовный Кодекс такого состава преступления, как врачебная ошибка[40].Авторы Комментария к УК РФ (1996г.)[41] придерживаются точки зрения, согласно которой "врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего".

По мнению Ф.Ю.Бердичевского, отличительной чертой врачебной ошибки является нереализованная объективная возможность предвидеть неблагоприятные последствия действий медицинского работника[42].

В литературе встречаются идеи о собирательном характере понятия "врачебная ошибка", включающего в себя и виновные, и невиновные действия врача, как о любом отклонении от правильных действий медицинских работников[43].

Некоторые авторы предпочитают говорить о врачебной ошибке, как о понятии чисто медицинском, а не юридическом. Примером подобного определения может служить определение Н.Д.Тэгай, П.В.Колосова : «…врачебная ошибка- это действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания,возникновению нового патологического процесса, не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой»[44].

В 20-е гг. ХХв. М.И.Райский высказал мнение, что "врачебная ошибка" - понятие с широким и различно понимаемым содержанием, не вносящее ясности, и поэтому от него лучше отказаться[45]. В настоящее время сторонники данного мнения предлагают использовать вместо термина "врачебная ошибка" термин "ятрогения"[46], причем не в оригинальной, а в расширенной трактовке, включающей в данное определение все случаи неблагоприятных исходов в медицине[47].Понятие «ятрогения» является достаточно сложным и в работах последних лет глубоко анализируется как в работах клиницистов[48], так и судебных медиков[49].

Помимо большого количества определений, предложен целый ряд классификаций врачебных ошибок, но, как справедливо отмечается многими авторами, до настоящего времени не выработано их единой общепринятой классификации. Ю.П.Эдель делит врачебные ошибки на ошибки, связанные с неполноценным составлением истории болезни, с недостатком обследования больного, с неправильным лечением[50]. По И.Т.Мальцеву[51], ошибки могут быть обусловлены плохим клинико-диагностическим обследованием больного, недооценкой этиологии заболевания, переоценкой отдельных симптомов заболевания, недостаточной специальной подготовкой врача, небрежным ведением медицинской документации, объективными трудностями. Н.И.Краковский и Ю.Я.Грицман выделяют диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные ошибки , а также ошибки, связанные с неправильным ведением медицинской документации, с поведением медицинского персонала[52]. Б.М.Хромов делит ошибки медицинских работников на ошибки, обусловленные: а)низкой квалификацией и отсутствием опыта; б) субъективными причинами; в) особенностями течения болезни; г) плохой организацией работы; д) невнимательностью врача; е) отсутствием или ослаблением контроля за работой медицинского персонала со стороны руководства лечебного учреждения; ж) действиями врача неправомерного характера; з) халатным отношением к больному[53]. Согласно Каравановой Г.Г. и Коршуновой В.В., ошибки могут быть связаны с индивидуально-психологическими особенностями личности врача, с несовершенством медицинских знаний, с особенностями течения болезни, с затрудненной диагностикой и организацией лечебной работы[54].

В основном, все классификации врачебных ошибок строятся, исходя из причинного фактора, или же этапности лечебно-диагностического процесса. Определенное значение для юридического анализа профессиональных ошибок врачей сохраняет классификация И.В.Давыдовского[55], хотя в возникновении каждой ошибки играет роль комплекс факторов как объективного , так и субъективного характера .

В целом необходимо признать, что отсутствие единого мнения относительно содержания понятия "врачебная ошибка", наличие большого числа (по данным Ю.Д.Сергеева и С.В.Ерофеева[56], не менее 65) промежуточных определений, понятий и признаков врачебной ошибки, объясняется недостаточной юридической проработкой данного вопроса, неудовлетворенностью медиков, экспертов и юристов существующими определениями, а также отсутствием четкой позиции законодательства по этой проблеме.

Таким образом, обобщая представления о врачебной ошибке в отечественной и зарубежной литературе, необходимо выделить основные элементы понятия «профессиональная ошибка медицинского работника», которыми являются:

1. Заблуждение.

2. Добросовестность.

3. Несвязанность с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

4. Последствие в виде причинения вреда жизни и здоровью гражданина.

На наш взгляд, является очень важным в понятии «профессиональная ошибка медицинского работника» указать на ее сущность, а именно заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей. В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля заблуждение определяется как «ошибочное мнение, ложное понятие, погрешительная уверенность в чем-либо» [57]. В «Словаре русского языка» С.И.Ожегова заблуждением называется ложное мнение[58]. Специалистами в области уголовного права при определении ошибки также делается акцент на неправильное представление лица о действительном юридическом или фактическом характере совершенного им действия или бездействия и его последствий.[59]

Добросовестность является важным элементом профессиональной ошибки медицинского работника, отражающим качественный характер заблуждения. В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля добросовестность определяется как «добрая совесть, праводушие, честность, правдивость, строгая богобоязненность в поступках»[60]. С.И.Ожегов характеризует термин «добросовестный» как «честно выполняющий свои обязательства, обязанности»[61].

В некоторых законодательных актах содержится понятие добросовестности, в частности, в ст. 2 КЗоТ записано: «Работник обязан :… добросовестно выполнять трудовые обязанности.», а в ст.58 Основ установлено: «Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ, республик в составе Российской Федерации». В правовом аспекте добросовестно действует субъект, проявляющий ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности, в частности, при исполнении профессиональных обязанностей. При определении профессиональной ошибки медицинского работника как добросовестного заблуждения, на наш взгляд, излишне в данном понятии делать акцент на несвязанности ее с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, так как небрежность является одной из форм вины, которая уже исключается определением профессиональной ошибки как добросовестного заблуждения. По этим же основаниям излишним является упоминание о халатном выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. Кроме того, употребление термина «халатность» в контексте понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» требует детализации, поскольку халатность является одним из преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (ст. 293 УК РФ). В Комментарии к УК РФ под ред. А.В.Наумова отмечено, что субъектом данного преступления может быть только должностное лицо. Часть вторая комментируемой статьи предусматривает в качестве квалифицирующего обстоятельства наступление смерти или иных тяжких последствий. Но эти последствия связаны с выполнением должностным лицом своих служебных, а не профессиональных функций. Поэтому врачи, другой медицинский персонал, а также фармацевты и подобные им лица, не являющиеся должностными, за указанные последствия подлежат ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ[62]. Как вариант можно было бы предложить для использования в определении профессиональной ошибки термин «врачебная халатность», раскрытый в «Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям», принятом 44 Всемирной Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992 года[63], как «неспособность провести стандартные медицинские вмешательства при данном состоянии пациента, недостаток квалификации или небрежность в лечении больного, нанесшие прямой ущерб пациенту». На наш взгляд, использование вместо термина «халатность» термина «медицинская халатность» в определении профессиональной ошибки медицинского работника является излишним, так как создает дополнительные трудности в его трактовке.

В то же время считаем обоснованным включение в понятие «профессиональная ошибка медицинского работника» такого важного элемента как последствие (результат) в виде причинения смерти или вреда здоровью гражданина.

Таким образом, не ставя перед собой задачу сформулировать оригинальное определение профессиональной ошибки медицинского работника, а лишь исходя из рассмотренных выше представлений о ней, а также из контекстного определения ее в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в качестве рабочего определения профессиональной ошибки медицинского работника можно предложить следующее ее определение:

Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина.