Клинический пример диагностики позвонков при помощи ребер

У практикующих мануальную медицину и терапию есть множество различных методов оценки подвижности позвоночника. В системе ЭМ в методах обследования используют то, что известно о сочетаниях и взаимосвязях позвонков. Это позволяет сэкономить время и значительно повысить валидность и надежность теста.

Нижеприведенный клинический разбор конкретного случая иллюстрирует, как можно использовать ребра для диагностики позвоночника с дальнейшим подтверждением диагноза пальпацией и обследованием поперечных отростков. Анамнез, как по обследованию, так и по скринингу, был полностью собран и свидетельствует о вероятности дисфункции в грудном отделе. Для начала, представьте себе пациента, лежащего на спине. Вначале производится скрининг движений ребер.

Начнем с размещения ладоней на боковых частях верхних пяти или шести ребер, чтобы оценить подвижность ручки ведра. Движение ручки ведра используется при скрининге, поскольку именно на него оказывает влияние большая часть дисфункций верхних ребер. Это незначительные движения верхних ребер, которые находятся под воздействием в большей степени, чем подвижность рукоятки насоса (т.е. их выраженные движения). При возникновении ограничения они с большей вероятностью теряют подвижность именно при второстепенных движениях. Таким образом, мы легче сможем увидеть асимметричное движение ребра при наблюдении за второстепенными дыхательными движениями.

Пациенту следует дать инструкции по пошаговому дыханию, которое позволяет нам легче увидеть то, что мы, собственно, ищем: «Сделайте полный выдох. Настолько полный, насколько можете. Теперь выполните половину вдоха и снова выдохните весь воздух до конца». В случае с данным пациентом мы замечаем, что с правой стороны ребра движутся вверх и вниз, а с левой стороны движение едва заметно. Чтобы провести мониторинг реберных движений пациента, мы накладываем руки на грудную клетку, а они следуют за движущимися под кожей ребрами. Наши руки отслеживают ребра и двигаются вместе с ними во всех тех же самых направлениях. «Теперь, сделайте настолько глубокий вдох, насколько можете, и выдохните наполовину. Снова вдохните до предела и выдохните половину воздуха. Сделайте так несколько раз». Мы заметили, что в этой фазе глубокого вдоха и половины выдоха ребра с обеих сторон движутся симметрично. «Теперь сделайте выдох».

То, что мы наблюдали, есть ограничение на выдохе движения нескольких ребер с левой стороны; то есть, они не могли полностью уйти вниз и, при выдохе, движение останавливалось преждевременно, а вдох начинался значительно раньше, чем те же ребра могли осуществить соответствующее движение.

Мы переходим к нижним ребрам и закрываем ладонями пять или шесть. Отслеживаем движения рукоятки насоса нижних ребер, поскольку это то второстепенное движение, которое более подвержено ограничениям. «Сделайте полный выдох. Настолько полный, насколько можете. Теперь выполните половину вдоха и снова выдохните весь воздух до конца». Снова мы видим, что правая сторона движется, а левая – нет. «Сделайте полный выдох». Мы видим, что в правой стороне движение выдоха сохраняется на всем его протяжении, а левая сторона до конца на выдох не идет. Теперь мы знаем, что в ограничение подвижности вовлечено более шести ребер.

Обнаружив группу ребер с дыхательным ограничением, мы начинаем поиск ключевого ребра. Для подсчета ребер начинаем с грудинного угла и идем вбок, к месту, где второе ребро прикрепляется к грудине. Считаем ребра: второе, третье, четвертое, пятое, шестое, седьмое, восьмое, девятое и десятое. Посмотрим, наблюдается такое же дыхательное ограничение движений в десятом ребре. «Сделайте полный выдох. Настолько полный, насколько можете. Теперь выполните половину вдоха и снова выдохните весь воздух до конца». Десятые ребра движутся симметрично. Отметим, насколько широко в стороны разведены пальцы на десятых ребрах. При наблюдении за столь широко разведенными руками и пальцами следует использовать периферическое зрение, потому что если вы будете перебегать взглядом от одного пальца к другому, вы рискуете сделать ошибку при сравнении движений с разных сторон. Поэтому, используйте периферическое зрение, сфокусировав взгляд на средней линии, и за движением рук наблюдайте строго по периферии.

Теперь мы идентифицировали ключевое ребро – самое нижнее в группе с ограничением подвижности при выдохе. При этом мы идентифицировали девятый грудной позвонок как место для поиска сегментарной дисфункции. Для того, чтобы понять характер этой дисфункции, мы можем использовать девятую пару ребер.

В положении на спине девятое ребро выглядит более выступающим вперед слева. «Снова сделайте полный вдох. Теперь – выдох». (Девятое ребро подтвердилось). Мы наблюдаем за тем, что происходит с положением девятого ребра при согнутом позвоночнике. «Поднимите голову и плечи, оторвав их от топчана. Хорошо. Вернитесь в прежнее положение». Мы увидели, что когда пациент находился в согнутом положении, ребра стали более симметричными, а когда он снова лег на спину, правое ребро ушло назад в большей степени, чем левое. Теперь мы располагаем некоторой информацией о том, как на самом деле движется девятый грудной позвонок.

Мы можем подтвердить обоснованность наших наблюдений при помощи пальпации поперечных отростков девятого позвонка. Пациент ложится на живот так, чтобы мы могли обследовать девятый грудной позвонок и девятую пару ребер со спины. Если было бы нужно провести поиск ключевого ребра ниже девятого грудного позвонка (и, соответственно, ребер), нам все равно надо было бы положить пациента на живот для пальпации дыхательных движений десятого, одиннадцатого и двенадцатого ребер.

Пациент поворачивается и ложится на живот. Двенадцатое ребро можно пальпировать, скользя кожей над ребрами. Мы находим латеральные концы двенадцатых ребер и следуем за их дыхательными движениями. «Сделайте вдох. Теперь сделайте полный выдох. Теперь выполните половину вдоха и снова выдохните весь воздух до конца. То же самое я делаю с одиннадцатым ребром (половина вдоха и полный выдох), десятым ребром (половина вдоха и полный выдох) и девятым ребром (вдох и выдох)». Мы обнаруживаем ограничение в девятом ребре, то есть, точно то же самое, что наблюдалось, когда пациент лежал на спине.

Мы также можем использовать девятое ребро для обнаружения поперечных отростков девятого грудного позвонка. Поперечные отростки Т9 находятся так: пальцы идут по ребрам к позвоночнику, пока не натыкаются на бугорки, расположенные между длиннейшей мышцей и подвздошно-реберной мышцей. Смотрим, как выглядит девятый грудной позвонок при разгибании пациента. «Поднимите плечи, обопритесь на локти, подбородок лежит на ладонях». Мы видим, что в таком положении левая часть Т9 остается в переднем положении, а правая часть уходит кзади. «Теперь вернитесь в прежнее положение». Мы определили, что Т9 находится в положении сгибания, ротации и бокового сгибания вправо. Он становится симметричным при сгибании и поворачивается вправо, т.е., назад и направо. Когда он находится в этом положении, он занимает более заднее положение справа при дальнейшем разгибании и находится в разогнутом положении тогда, когда должен бы был оставаться в прямом. Поперечные отростки восьмого позвонка симметричны, девятого – повернуты вправо, десятого – тоже симметричны. То есть, мы имеем ротацию Т9 вправо.

Есть ли ротация восьмого позвонка влево? Если нам кажется, что есть, то там может наблюдаться та же дисфункция, что и в девятом, или он мог просто адаптироваться к девятому, чтобы компенсировать его асимметричное положение. Если в Т8 есть дисфункция, мы обнаружим ее после лечения Т9. Лечение девятого позвоночного сегмента может восстановить симметрию в девятой паре ребер, но уж никак не в восьмой.

Теперь мы можем понаблюдать за движениями поперечных отростков, когда пациент сидит.

Дополнительно к скрининговому обследованию, которое мы продемонстрировали при выполнении дыхательных тестов в положении на спине, есть ряд других вариантов скрининга, которые могут привлечь внимание к вероятной дисфункции грудного отдела позвоночника. Одной из таких процедур является боковое сгибание, выполняемое опусканием плеча и смещением спины из стороны в сторону. Отмечаем симметричность сопротивления или, наоборот, податливости такому движению. Когда мы оцениваем симметричность при боковом сгибании, важно проинструктировать пациента, чтобы он не сгибался вперед и не прогибался назад во время теста.

При выполнении теста грудного отдела с боковым сгибанием лучше стоять поближе к пациенту. Стойте так, чтобы касаться пациента собственным телом. Это поможет при боковом сгибании передавать отклоняющее усилие собственным телом, без участия рук. Таким образом, вы сможете почувствовать мельчайшие различия сопротивления боковому сгибанию, которые могут навести на мысль о вероятности соматической дисфункции.

Далее мы выполняем тестирование грудного отдела при помощи ротации туловища. Пациенту говорят следующее: «Скрестите руки на груди. Сидите, выпрямившись». Когда мы поворачиваем туловище вправо, мы замечаем, что плечи поворачиваются почти на 90 градусов с минимальным сопротивлением. Однако, зайдя за предел 90^о, мы обнаруживаем, что сопротивление в некоторой точке становится довольно сильным. Возвращаемся в исходное положение. «Сидите так же прямо, сейчас мы будем поворачиваться налево». При повороте налево мы видим, что поворот происходит на 95-100^о. Таким образом, это небольшое различие указывает на то, что мы, похоже, столкнулись с соматической дисфункцией, в частности, в нижней части грудного отдела позвоночника. Мы уже определили ранее, что соматическая дисфункция имеется в Т9.

Для обследования грудного отдела (по одному позвонку за раз) в позиции сгибания мы просим пациента сесть и сгорбиться: «Опустите подбородок на грудь и согните спину». При таком положении пациента мы лучше чувствуем отдельные поперечные отростки. Теперь самое время применить «Правило трое», потому что мы можем сказать, какой именно позвонок пальпируем, подсчитав остистые отростки; в этом положении это сделать легче всего. Есть С7, который является выступающим позвонком, Т1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Помните, что остистый отросток Т8 находится на уровне поперечных отростков Т9, в которых мы особенно заинтересованы. В согнутом положении Т9 был симметричным, и т10 тоже выглядит симметричным, и одиннадцатая пара ребер – тоже симметрична. То есть, мы можем предполагать, что ротация позвонка отсутствует.

Когда мы подходим к десятому ребру, мы видим, что правое десятое ребро выдвинуто кзади. В этом положении мы можем проверить дыхательные движения и наличие ограничений в этих ребрах. «Сделайте половину вдоха и полный выдох». В этом положении десятое ребро на выдохе проходит не весь свой путь.

Смотрим, что происходит с десятой парой ребер при прямой спине: «Сядьте прямо». Когда пациент занимает такое положение, десятые ребра становятся симметричными. Понаблюдаем за ними в таком положении: «Сделайте вдох. Теперь – выдох. Теперь сделайте пол-вдоха. Сделайте выдох». Движения симметричны. То есть, асимметрия дыхательных движений десятой пары ребер наблюдалась только в положении сгибания позвоночника, при этом десятое ребро и позвонок поворачивались вправо (РРБСВПР).

Еще раз смотрим на девятый грудной позвонок, десятый, одиннадцатый и двенадцатый. В этом положении поперечный отросток справа выдвинут кзади. При сгибании он уходит вперед, т.е., становится симметричным. Соответственно, имеет РРБС вправо в Т10 и СРБС вправо в Т9.

Есть некоторое преимущество при пальпации и наблюдении поперечных отростков, когда стоите лицом к лицу с пациентом. Результирующий визуальный параллакс делает ротацию позвонка более наглядной, и теперь мы можем пальпировать поперечные отростки и смотреть за пальцами по мере того, как спускаемся по позвоночному столбу. Один, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, и вот мы на девятом позвонке, а он выглядит вполне симметрично. Когда мы достигаем десятого, то видим, что правая сторона Т10 смещена кзади, и с этого же бока сзади смещен реберный угол.

Сидя лицом к пациенту, мы можем наблюдать положения и движения ребер точно так же, как наблюдали за положениями поперечных отростков сзади. «Опустите подбородок на грудь и согните верхнюю часть спины, как бы сгорбившись». Когда пациент принимает такое положение, мы смотрим за положением первого ребра, второго, третьего, четвертого, и так далее. «Теперь сядьте прямо. Голову откиньте назад, грудь подайте вперед». Нам видно, поворачиваются ли ребра в таких положениях сгибания и разгибания. «Теперь снова сядьте прямо». Мы еще раз продемонстрировали, что происходит с девятым ребром. Два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять – какое ребро справа ушло в этом положении дальше назад? «Теперь снова горбимся». Нам не видны кончики пальцев, но мы можем расположить рядом друг с другом большие пальцы и наблюдать, что происходит с ними, когда пациент выпрямляется. «Сядьте прямо». Мы видим, что правый большой палец уходит вперед дальше, чем левый. «Снова сгорбитесь». Большие пальцы при сгибании выравниваются.

«Хорошо, снова выпрямляемся». Мы переходим на десятое ребро и смотрим, можем ли мы получить такую же информацию. Теперь мы чуть удалились от средней линии и, естественно, находимся на реберных хрящах десятых ребер, что может привести к некоторым заблуждениям. «Я опять хочу, чтобы вы сгорбились». Когда пациент делает это, правое десятое ребро уходит кзади. «Теперь выпрямитесь». Ребра стоят ровно. Это – еще один способ диагностики ротации позвонка. Мы подтвердили поставленный нами диагноз: в Т9 имеется СРБС вправо. Это означает, что максимальная ротация вправо там происходит при разгибании. При сгибании он возвращается в симметричное состояние. В Т10, напротив, наблюдается РРБС вправо, что означает его ротацию вправо при сгибании и выпрямление при разгибании.

То, что мы сейчас описали - не более, чем рутинное обследование, причем, в целях подтверждения результатов, даже несколько избыточное. Оно позволяет нам поставить диагноз сегментарной дисфункции позвонка в грудном отделе. В этом случае нам повезло: данные, полученные на ребрах, совпали с результатами обследования поперечных отростков. Иногда бывает, что они не совпадают. Такое может случиться, к примеру, в случае подвывиха ребер. Это может также произойти при деформации стержня ребра, иногда травматической, иногда вследствие свежих переломов ребер. Деформация ребра может возникать и сохраняться. Наиболее частой причиной рассогласования является односторонне повышенный тонус околопозвоночных мышц, который может ввести нас в заблуждение относительно истинного положения поперечных отростков. В случае такого рассогласования большего доверия заслуживают данные, полученные при обследовании ребер. При диагностике Т11 и Т12 мы полагаемся полностью на соответствующие ребра, поскольку поперечные отростки этих позвонков очень коротки.