Использование дыхания при мобилизации суставов

Дыхание можно использовать в качестве дополнения к любой манипуляторной процедуре, независимо от наличия реберно-позвоночной соматической дисфункции. Использование респираторного участия в лечении шейной сегментарной дисфункции было представлено в томе 1. Общий принцип респираторного участия как приложения к лечению сегментарной дисфункции состоит в том, чтобы пациент произвольно управлял дыханием таким образом, при котором вдох или выдох делаются в соответствующее время.

Поскольку в целом справедливо то, что вдох вызывает повсеместное усиление мышечного напряжения, а выдох – способствует расслаблению, часто оказывается более эффективным использовать дыхание для того, чтобы извлечь преимущество из естественных действий, сочетанных с вдохом и выдохом, в особенности – при лечении дисфункций туловища. Таким образом, если вы хотите усилить сгибание в любом отделе позвоночника, пациент должен сделать вдох. Соответственно, выдох способствует разгибанию.

Многие пациенты не могут выдохнуть, если не сделают сначала вдох. Поэтому, когда вы инструктируете пациента, как ему оказывать респираторное содействие, лучше всего начинать так: «Пожалуйста, сделайте вдох», - даже в том случае, если для ваших действий вдох не нужен. К тому же, в целом так будет легче подстроить и последовательность ваших действий.

Вспомните, что в черепно-шейном отделе четные суставы (затылочный [C0] – С1, С2-С3, С4-С5 и С6-С7) вызывают напряжение своих боковых сгибателей при вдохе и расслабление – при выдохе. Нечетные шейные суставы (1, 3, 5 и 7) создают напряжение в боковых сгибателях при выдохе и расслабление – при вдохе. При использовании респираторного содействия во время лечения черепно-шейных дисфункций лучше всего, после локализации положений, начать со следующих инструкций: «Сделайте вдох», - даже в том случае, если вы лечите нечетный сегмент. Затем, когда пациент делает вдох, вам следует препятствовать любому движению, которое может изменить локализованную позицию. Когда пациент делает выдох, заставьте его активировать соответствующие сгибатели или разгибатели движением глаз или кивком головы и создайте соответствующее сопротивление для того, чтобы сделать сокращение изометрическим.

При лечении грудного или поясничного отдела позвоночника дыхание используется для улучшения расслабления во время соответствующего шага лечения. На вдохе расслабляются разгибатели, на выдохе – сгибатели. Таким образом, при лечении дисфункции СРБС пациент должен делать вдох по время изометрического сокращения сгибания и выдыхать во время пост-изометрического расслабления и релокализации. Процедура лечения РРБС может показаться более трудной для понимания. Вдох должен выполняться во время пост-изометрического расслабления и релокализации, что совершенно не соответствует общепринятой теории о расслаблении, вызываемом выдохом.

Физиологические респираторные действия сгибания и разгибания в шейном отделе часто бывают аномально зеркальными. Вдох, вместо сгибания, часто вызывает разгибание. Аномальное сочетание возбуждения трапециевидной мышцы с вдохом может быть, вероятно, связано с ее подверженностью закрепощению и укорочению (Janda, 1978). Это ненормальное рефлекторное сочетание следует лечить при помощи проприорецетивной тренировки (Lewit, 1991).

Рис. 7.33. Техника «тюрбана» при лечении незначительной дисфункции РРБС сегмента Т1.

Рис. 7.34. Техника «тюрбана» при лечении значительной дисфункции РРБС сегмента Т1.

Лечение сегментарной дисфункции РРБС типа II. Техника «тюрбана» (диапазон – С6 – Т6)

[Разбор конкретного случая использования техники «тюрбана» при лечении дисфункции РРСВП (разгибание, ротация, боковое сгибание вправо)]

1. Пациент сидит на низком стуле. Стул в данном случае является более предпочтительным, чем топчан или стол, потому что часто возникает необходимость контролировать голову пациента в положении крайнего разгибания, что весьма неудобно, если пациент сидит на одном уровне с врачом.

2. Вы встаете сбоку поближе к пациенту со стороны ушедшего вперед поперечного отростка.

3. При пальпации остистых отростков дисфункционального позвонка и позвонка, находящегося книзу от него (это можно делать подушечкой одного пальца, находящейся в межостистом промежутке, или, если вам удобнее, наложить кончик среднего пальца на межостистое пространство, а кончики соседних пальцев – на остистые отростки соответствующих позвонков), найдите нейтральное положение, сгибая и разгибая голову и шею пациента движениями с небольшой амплитудой и проходя весь диапазон от полного разгибания до полного сгибания (смотри шаги 3 и 4 предыдущей лечебной процедуры и более подробное обсуждение нейтрального движения). Хорошо начинать с гиперразгибания. Иногда это оказывается совершенно необходимым для того, чтобы локализовать барьер сгибания при значительной дисфункции РРБС. Наклон пациента вперед к бедрам сожжет облегчить смещение его плеч вперед с целью сохранения равновесного положения тела.

4. Как только обнаружен нейтральный диапазон, потянитесь вокруг дальнего от вас бока головы пациента так, чтобы расположить вашу руку сзади затылка. Лоб пациента, но не его глаза, должен находиться на вашем бицепсе ближе к локтевой выемке. Не надавливайте на голову!

5. Держите пальпирующий палец другой руки на межостистом пространстве чуть ниже поврежденного позвонка для мониторинга его локализации, которая достигается позиционированием поврежденного позвонка на самой грани барьера. Первым следует локализовать барьер сгибания. Затем проводится работа с барьером бокового сгибания, и только потом – ротации.

Примечание. Первым барьером, который надо локализовать из положения гиперразгибания, это боковое сгибание, поскольку положение гиперразгибания уже находится в правильных взаимоотношениях с барьером сгибания. Здесь применимы те же отношения в отношении локализации бокового сгибания, о которых говорилось при описании предыдущей процедуры. Для локализации барьера ротации почти не требуется движения, потому что боковое сгибание и ротация в этих обстоятельствах сочетаются на одной стороне, и локализация бокового сгибания автоматически делает то же самое и для ротации. Если для достижения барьера требуется выполнение соответствующей ротации, то это означает, что боковое сгибание не было достаточно точно локализовано, и что этот шаг надо повторить.

Если дисфункция является значительной, то начальное положение будет довольно-таки разогнутым, то есть, примерно таким, какое показано на рис. 7.34. Если дисфункция является незначительной (потеря подвижности составляет менее 50% диапазона сгибания-разгибания), то начальное положение пациента будет выглядеть скорее, как на рис. 7.33, с согнутым позвоночником, позволяющим привести позвонки в заднюю верхушечную позицию, локализующую сгибание сверху вниз.

6. Поставьте задачу пациенту – попробовать выполнять разгибание головы и шеи с усилием 180-220 г. в течение 2 секунд, преодолевая ваше жесткое сопротивление, а затем расслабиться. Чтобы сделать разгибание более специфичным в отношении того сустава, который надо лечить, попросите пациента потянуть заднюю часть головы по направлению к этому суставу (обозначенному при помощи постукивания пальцем по спине пациента): «Подайте заднюю часть головы к этому позвонку, преодолевая сопротивление моей руки». [Пауза] «Теперь расслабьтесь». Направленный прямо назад толчок не вызывает напряжение соответствующих мышц.

Примечание. Если пациент выдыхает во время отталкивания и вдыхает во время расслабления, это увеличивает специфичность и эффективность техники.

7. Перед тем, как подавать большее движение на сегмент, дайте пациенту полностью расслабиться. После того, как пациент расслабился, выберите все возможные зазоры перед новыми барьерами в следующей последовательности: сперва (1) в боковом сгибании, затем (2) при ротации и, в конце концов, (3) при сгибании. Этот шаг повторяется трижды.

8. После того, как вы почувствуете снятие ограничения, обследуйте поперечные отростки Т1 в положениях разгибания и сгибания. Вы можете также обследовать в этих же положениях и первое ребро для того, чтобы оценить влияние положения ребра или дыхательного движения. Эти тесты можно применять или независимо, или для того, чтобы подтвердить результаты других тестов. При необходимости лечебную процедуру повторить.

Примечание. Для того, чтобы при сгибании и разгибании грудного отдела позвоночника пациент находился в равновесии, верхнюю часть туловища следует последовательно подавать назад. Небольшое смещение вперед и назад на уровне пальпирующего пальца могут сделать процесс локализации более точным. Смещение вперед вызывает разгибание, смещение назад – сгибание. В среднегрудном отделе с Т4 по Т9, полное сгибание должно вызывать достаточное смещение позвонка назад, чтобы он стал самой задней точкой позвоночника.

Рис. 7.35. Техника длинной шейной мышцы при значительных дисфункциях Т1. Для локализации барьера может потребоваться предельное сгибание, особенно, если между остистыми отростками не ощущается зажатия или промежутка.

Рис. 7.36. Техника длинной шейной мышцы при незначительных дисфункциях Т1.

Лечение сегментарной дисфункции СРБС типа II. Техника длинной шейной мышцы (диапазон – С5–Т2)

Длинная шейная мышца – это сложная предпозвоночная мышца, состоящая из смешанных моносуставных и многосуставных волокон, которые крепятся к телам и ножкам всех шейных и трех первых грудных позвонков. Ее моносуставные волокна являются (вместе с межпоперечными мышцами) первичными ограничителями при дисфункциях СРБС типа II трех верхних грудных и шести нижних шейных позвонков.

На рисунках, посвященных данной процедуре, показано лечение дисфункции первого грудного позвонка с ограничением разгибания, боковым сгибанием влево и ротацией влево (позиционно – СРБС вправо), сначала – дисфункции значительной, затем – малозначимой. Не заблуждайтесь относительно терминов «значительный» и «малозначимый». Они относятся исключительно к дисфункции, но не к нормальным движениям и подвижности суставов. Вспомните, что суставы в состоянии нормы могут совершать как значительные движения (степень подвижности находится под активным мышечным контролем) и мелкие, малозначимые движения (вспомогательная или пассивная игра сустава). Дисфункции суставов тоже можно квалифицировать как значительные или мелкие (малозначимые).