Примеры лечения методами ТЭМ

Вначале лечение сегментарных дисфункций при помощи ТЭМ проводилось с использованием реципрокного торможения мышц-антагонистов. То есть, если наблюдалось ограничение бокового сгибания в четвертом поясничном сегменте (L-4), пациента размещали так, чтобы этот сегмент был на «краю пера» ограничения (важной с самого начала была точная локализация); затем пациента просили сильно сократить мышцы туловища, сгибающие вправо и попытаться достать пол правой рукой. Врач препятствовал любому движению плеч пациента, поэтому выполняемые действия вызывали латеральное смещение первого поясничного позвонка влево.

Рис. 1.6. Применение ТЭМ

Пример изометрической техники. Стрелка D – легкое (через сопротивление) усилие пациента, направленное через левую лопатку к L4 в точке В. А – левая рука пациента идет через грудь к верху правого плеча. С – Левая рука врача захватывает дельтовидную область правого плеча пациента.

Рис. 1.7. Применение ТЭМ.

Пример изотонической техники. Стрелка А – Пациент с усилием давит правой рукой в направлении пола. В сегменте L4 при активном сгибании вправо происходит сдвиг влево (смотри текст). (Из: Basmajian & Nyberg, 1993)

Как только происходит возврат из бокового сгибания вправо, мышцы, ответственные за боковое сгибание влево, удлиняются. Даже если плечам не позволяли двигаться, само сокращение вызывало сдвиг позвонков и, таким образом, оказывалось концентрическим изотоническим. (Пример показан на рис. 1.7.).

Формированные изотонические техники заменили изометрическими процедурами с легкими усилиями, при которых аномально укороченные мышцы сокращались в попытке преодоления жесткого противодействия в течение нескольких секунд, затем расслаблялись (см. пример на рис. 1.6.). Во время фазы постизометрического расслабления мышцы пассивно растягивали до новой длины в состоянии покоя. При необходимости процедуру повторяли. При использовании изометрической техники для лечения позвоночных суставов сила сокращения равняется всего нескольким унциям, чего вполне достаточно для активации моносуставных мышц сустава (например, межпоперечных, мышц-ротаторов).

На рисунке 1.6. изометрическая техника лечения ограничения сгибания – бокового сгибания/ротации вправо (ERS_Lt, позиционно) 4-го поясничного позвонка начинается с L4 в нейтральном положении (фацеты не участвуют). Лечение ERS_L направлено на удлинение моносуставных разгибателей, левых ротаторов и левых боковых сгибателей дисфункционального сустава. Если ограничение является сильным (> 50%), может оказаться необходимым увеличение поясничного лордоза для того, чтобы привести L4 к концу сгибания в нейтральном диапазоне. Тогда происходит боковое сгибание L4 вправо до барьера путем пассивного смещения веса пациента влево при сохранении равновесия в осанке. Затем проводятся тонкие доводки положения туловища пациента, сгибание (переносом позвонков кзади для удержания равновесной позы) и ротация вправо до того момента, как будет достигнут ограничительный барьер во всех трех плоскостях (следует быть осторожнее и не вызывать вовлечение в процесс барьеров в других двух плоскостях). Все тело врача должно поворачиваться вместе с плечами пациента, чтобы удерживать локализацию сгибания. Положение его тела должно быть устойчивым и уравновешенным. Пациента просят тянуть левую лопатку кзади и вниз (стрелка D) по направлению к пальцу врача (В) с усилием около фунта (0,5 кг) в течение 2-3 секунд. Врач твердо противостоит этому действию при помощи собственного плеча, находящегося у подмышечной впадины пациента (А). По команде «расслабиться» пациент должен полностью прекратить давление и расслабиться, оставаясь в положении равновесия. Для стимуляции расслабления иногда бывает продуктивным попросить пациента сделать глубокий вдох, перемещающий сустав после того, как пациент делает выдох. Когда расслабление становится достаточным, производится повторная локализация L4 в одной плоскости движения за раз: боковое сгибание вправо (перемещение туловища влево), ротация вправо и сгибание. После третьего изометрического сокращения левых разгибателей и боковых сгибателей L4 пациент расслабляется, а врач выполняет повторное пассивное определение новых (к этому времени – обычно физиологических) барьеров. Затем врач пассивно ведет левое плечо вниз, между коленями, удерживая при этом правое плечо сзади. Когда сгибание в этом положении ротации завершается, правое плечо также направляется вниз, в положение симметричного сгибания. (Б) Указательный палец отслеживает локализацию L4 между остистыми отростками L4 и L5. (В) Левая рука врача идет перед пациентом, чтобы удерживать правое плечо. (Г) Направление изометрического усилия пациента.

После завершения лечения, пока пациент находится в положении гиперсгибания, врач проводит проверку симметричности поперечных отростков, чтобы определить, было ли лечение успешным и только после этого разрешает пациенту выпрямиться.

На рис. 1.7. (лечение той же дисфункции, что и на рис. 1.6. с использованием изотонической техники) пациента размещают для локализации так же, как и на рис. 1.6. Однако тут пациента просят давить правой рукой в направлении пола (стрелка А) с усилием (20-40 фунтов). Врач должен находится в достаточно уравновешенном и устойчивом положении, чтобы оказывать сопротивление рукой (Б) с тем же усилием в 20-40 фунтов, чтобы не дать плечу опуститься. Далее происходит сдвиг влево в L4 (стрелка В), вызывающий активное боковое сгибание вправо настолько, насколько позволит торможение левых боковых сгибателей.

Таз. Как мы продемонстрируем в следующем томе, идентификация тазовых отметок требует использования стереогнозиса и визуального параллакса. Интерпретация наблюдений тазовых точек может повлечь за собой такие варианты диагноза как тазовые подвывихи, крестцово-подвздошные дисфункции и подвздошно-крестцовые дисфункции.

Гиперподвижность позвонков. Показателем гипермобильности суставов конечностей является слабость мышц при мануальном тестировании. Вместе с тем, тестирование мышц отдельных позвоночных суставов на силу довольно проблематично. Каким образом, в таком случае, врач диагностирует гиперподвижность позвоночного сегмента? Часто большой вероятностью такого диагноза является старая травма или хроническая адаптация к дисфункции. Концепция Janda (1983) чередующейся вертикальной организации тонических и фазовых мышц в постуральной мышечной цепочке может при этом виде оценки оказаться полезной. Иногда диагноз становится более явным после пробного лечения ТЭМ, в случае если не удается восстановить симметричность функции.

Лечение гиперподвижности при помощи ТЭМ состоит в укреплении конкретных мышц при помощи изокинетических техник. Изокинетические техники легко применять на отдельных мышцах конечностей, но тяжело – на конкретных околопозвоночных мышцах. Гиперподвижные позвонки должны быть защищены от адаптивной перегрузки посредством ликвидации стрессовых агентов; только в этом случае можно рассчитывать на успех лечения. Лечение прилежащих соматических дисфункций может также создать обстоятельства, в которых лечение окажется возможным.