А. Поперечные оси.

Б. Косые оси.

Рис. 1.12.А,Б. Мгновенные оси таза (по определению Митчелла).

(Перепечатка с разрешения: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol. 2: Mitchell FL "Structural Pelvic Function.")

Большие или иные пальцы проводящего обследование врача аккуратно располагаются на специфических ориентирных позициях, дающих высокую степень воспроизводимости при обследованиях, проводимых различными специалистами. Эти специфические позиции включают в себя: самые верхние точки лобковых гребней, самые нижние точки седалищных бугров, медиальные края крестцово-бугровых связок чуть выше от бугров и медиальные поверхности ПВГПК (при диагностике расхождений внутрь и наружу), или на нижние склоны ПВГПК (при диагностике ротации подвздошной кости). Симметричность или асимметричность этих ориентиров только при помощи пальпации определить затруднительно (такое допускается только в случае, если у врача плохое зрение). При проведении геометрических оценок более надежным является зрительное восприятие, особенно, если врач обучен дисциплинированному использованию доминирующего глаза, полей зрения и визуального параллакса (смотри главу «Психофизика врачебного осмотра»).

Поскольку S5 выдается назад больше, чем любая другая часть крестца или копчика, то его легче всего идентифицировать ладонным стереогнозисом у пациента, лежащего на животе. Для идентификации крестцовых рогов (расщепленные остистые отростки по сторонам от средней линии крестцового отверстия) и нижнего отверстия крестцового канала (в норме находится в S5) можно также использовать стереогнозис подушечками пальцев. Если отверстие достаточно широко и соответствует по размерам подушечке пальца, то рога можно чувствовать боковым поверхностями пальца. Поскольку торга есть и на копчике, то надо быть внимательным при нахождении самого верхнего отверстия крестцового канала, идущего вдоль срединного гребня крестца. Иногда отверстие начинается выше, в S3, а иногда, в редких случаях, оказывается открытым по всей длине крестца. Часто рога бывают разных размеров, и это может привести врача к ошибочному заключению о наличии позиционного нарушения в крестце.

Представляется, что нормальные отклонения при сгибании и разгибании крестца происходят более чем вокруг только одной поперечной оси (смотри рис. 1.12). Неопределенность Вайсля при локализации этих осей связана, возможно, с его экспериментальным методом, при котором бедренные кости были зажаты специальными фиксаторами (1955). Метод Коттке этот артефакт убирает. Изменение тазово-крестцового угла при произвольном глубоком дыхании (по определению Коттке) в среднем происходит на 1,8 углового градуса (1962). Полагают, что осью для такого респираторного движения является поперечная ось, проходящая через второй крестцовый сегмент (Mitchell, 1971, 1979). Максимальное сгибание туловища вперед обычно вызывает движение основания крестца кзади, названное Каранджи (1979) «контр-отклонением». В такой ситуации крестец, вероятно, поворачивается вокруг поперечной оси, находящейся в области задних крестцово-подвздошных связок, когда туго натянутые мышцы, выпорямляющие позвоночник, осуществляют тягу крестца в цефалическом направлении, и он движется кверху по аурикулярным суставным направляющим (см. рис. 1.12).

Одностороннее сгибание крестца. Двусторонние ограничения крестца весьма редки, но, вместе с тем, односторонние ограничения встречаются довольно часто. Клиничиески наиболее частым из таких дисфункций является одностороннее сгибание крестца влево. Если смотреть сзади, то крестец наклонен влево, и левый НЛУ находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. Левая часть основания крестца также сдвигается книзу по аурикулярной направляющей и, таким образом, уходит вперед относительно левого крестцового гребня (справа при этом движение отсутствует).

Оценка положения основания крестца проводится при помощи пальпации глубины крестцовых борозд: подушечки больших пальцев располагаются на ягодичных буграх гребней подвздошных костей, кончики больших пальцев повернуты к середине и вперед, по направлению к основанию крестца. Определяют, какой палец от подвздошного гребня уходит глубже. Различия глубины борозд, однако, зачастую бывают слишком незначительными, чтобы судить о них достоверно. Может оказаться необходимым провести дополнительные тесты расположения ориентиров, чтобы подтвердить диагноз левого крестцового сгибания. Такими тестами могут быть:

1. Длина ноги пациента, лежащего на животе.

2. Тест со сгибанием из положения сидя, или

3. Оценка смещения НЛУ в двух плоскостях (горизонтальной и венечной)

Например, мы ожидаем, что тест с наклоном из положения сидя окажется положительным (т.е., будет указывать на ограничение подвижности тазового сустава) слева. Смотри описание этого теста в главе «Скрининг-обследование».

Если основание крестца отклоняется влево, нормальной поясничной адаптацией будет нейтральная выпуклость влево, созданная за счет сокращения мышц, сгибающих позвоночник вправо. Обычно это вызывает эффект укорочения правой ноги при положении на животе. Когда пациент лежит на животе, выпрямившись, неравномерность ног определяется по положению пяток. При этом предпочтительно, чтобы пятки находились вне топчана. При оценке видимой неравномерности ног следует учитывать анатомические различия. Например, если у стоящего пациента положение гребня левой подвздошной кости на сантиметр ниже, чем правой, что указывает на анатомическое укорочение левой ноги, а в положении на животе пятки располагаются симметрично, то следует предполагать, что имеется функциональное укорочение правой ноги на сантиметр, вызванное дисфункцией и адаптацией таза и поясничного отдела.

Рис. 1.13. Геометрическая модель лечения левого одностороннего сгибания крестца.

А – дуга круга с центром Х; Б – направляющая поверхность крестцово-подвздошного сустава для крестцового отклонения; В – указательный палец врача пальпирует движения основания крестца в области от медиальной борозды до ягодичного бугра; Г – основание ладони врача надавливает на левую сторону S5 в направлении, указанном стрелкой Д, идущей по касательной к дуге круга Е с тем же центром, что и у дуги А (из: Basmajian & Nyberg, 1993).

MET treatment of unilateral sacral flexion dysfunction utilizes careful positioning of the prone patient to loose-pack the sacroiliac joint, focused sustained operator pressure against the S5 segment tangent to the arc of the joint (see Figure 1.13), and deep inhaling efforts by the patient.

Лечение односторонней дисфункции сгибания крестца при помощи ТЭМ заключается в осторожном позиционировании лежащего на животе пациента для сборки крестцово-подвздошного сустава и сфокусировано на устойчивом давлении врача на сегмент S5 по касательной к дуге сустава (см. рис. 1.13). Пациенту следует при этом делать максимально глубокие вдохи.

Скручивание крестца. В соответствии с моделью ТЭМ скручивание крестца происходит при обычной, нормальной ходьбе, в целях аккомодации к боковым смещениям позвоночника. Во время фазы опоры на правую ногу поясничные мышцы, сгибающие влево, сокращаются на полушаге, поднимая левое бедро и отклоняя центр тяжести вправо. Правая грушевидная мышца стабилизирует крестец относительно точки опоры более низкого правого крестцово-подвздошного сустава, создавая тем самым, косую ось между точкой опоры и областью верхнего левого крестцово-подвздошного сустава. Когда правая сторона основания крестца смещается книзу за счет отклонения поясницы, крестец поворачивается влево по левой косой оси, которая проходит от верхнего отдела левого крестцово-подвздошного сустава к точке опоры правого крестцово-подвздошного сустава. Вес тела переносится через крестцовую ось опоры на подвздошной кости на опорную ногу.

Таким образом, в цикле ходьбы скручивание крестца влево по левой косой оси является максимальным на полушаге, во время опорной фазы на правой ноге. Теория предполагает, что поворота крестца не происходит при постановке пятки на грунт, когда начинается сокращение глубоких мышц-ротаторов и стабилизаторов бедра. Термин «скручивание» описывает состояние пояснично-крестцового сустава, в котором туловище и крестец поворачиваются, осуществляют боковое сгибание и отклоняются в противоположных направлениях (смотри рис. 1.14).

Когда возникает дисфункция скручивания крестца, то крестец не может использовать одну из косых осей. В нормальном состоянии, крестец может поворачиваться в любом направлении и по любой косой оси. Вместе с тем, при естественных движениях наблюдаются только передние скручивания (влево по левой оси и вправо по правой оси). «Неестественные» движения тела, являющиеся результатом ипсилатерального совместного сокращения поясничных боковых сгибателей и внешних ротаторов бедра (особенно грушевидной мышцы) вынуждают крестец поворачивать основание кзади по косым осям. Такие обстоятельства часто вызывают острую боль в нижней части спины и «обезболивающую позицию», зачастую неотличимую от положения тела при спазме поясничной мышцы. В типичном клиническом случае приводится история болезни пациента, выпрямляющего спину из положения бокового перегиба, с тяжелым грузом в правой руке, с одновременным подшагиванием на левую ногу. Такое действие вызывает совместное сокращение левой грушевидной мышцы и левых боковых сгибателей поясницы, результатом чего является скручивание крестца влево по правой косой оси.

Рис. 1.14. Модель скручивания крестца влево по левой косой оси.

Отметим поворот поясничных позвонков вправо. Термин «скручивание» описывает состояние пояснично-крестцового сустава, когда туловище и крестец выполняют ротацию, боковое сгибание и отклонения в противоположных направлениях. (Перепечатка с разрешения American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol. 2: Mitchell FL "Structural Pelvic Function.")

В лечении скручиваний участвует эффект реципрокного торможения иннервации. сокращающихся мышц-антагонистов и соответствующего расслабления грушевидных и поясничных мышц. Скручивание крестца влево по левой косой оси удерживается за счет гипертонуса левых боковых сгибателей поясницы и правой грушевидной мышцы (то есть внешнего ротатора бедра). Заставляя пациента (после занятия соответствующего положения) сильно напрячь мышечные группы, являющиеся их антагонистами, мы тем самым расслабляем целевые мышцы и освобождаем крестец от ограничения.

Подвздошно-крестцовые дисфункции. На протяжении всей опорной фазы цикла ходьбы гребень подвздошной кости поворачивается кпереди, опираясь на ту же точку косой оси, где скручивается крестец (Mitchell, 1958). Противоположный гребень подвздошной кости в фазе замаха поворачивается в противоположном направлении, вокруг поперечной оси, проходящей через лонное сращение. Потеря передней и/или задней ротации вызывает подвздошно-крестцовую дисфункцию, правую или левую, «безымянную ротацию» кпереди ли кзади.

Отсутствие параллельности передних верхних гребней подвздошной кости в положении лежа на спине, наблюдаемое после успешного лечения тазовых подвывихов и крестцово-подвздошной дисфункции, является лучшим индикатором подвздошно-крестцовой дисфункции.

Нижнее смещение ПВГПК в сторону положительного теста в положении стоя (относительно противоположного ПВГПК) указывает на переднюю безымянную на этой стороне, но не на заднюю безымянную с другой стороны, на которой ПВГПК находится относительно выше. Передняя ротация безымянной также слегка смещает задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) кверху и очень незначительно сдвигает лобковый гребень кпереди, но не вниз.

Поскольку вертлюжная впадина находится перед подвздошно-крестцовой осью вращения, на результаты измерения длины ноги в положении лежа прямо на спине может воздействовать ротация безымянной. Таким образом, в положении на спине передняя ротация безымянной удлиняет ногу. Влияние ротации безымянной на длину ноги несколько уменьшается в положении на животе, поскольку оба ПВГПК и лбковые кости образуют треножник, поддерживающий таз. Если в наличии и подвздошно-крестцовая, и крестцово-подвздошная дисфункция, то переворот пациента с живота на спину иногда может удивительным образом сторону функционального укорочения ноги на противоположную.

Успешное лечение производится только при условии предшествующего устранения подвывихов и крестцово-подвздошных дисфункций, восстанавливающего подвздошно-крестцовую ось (нижнюю поперечную ось). Мышечные сокращения вызывают транссуставные усилия, вызывающие компрессию или разведение связок крестцово-подвздошного сустава. После расслабления суставы «собираются» свободнее, и диапазон ротации может быть увеличен путем использования бедренной кости в качестве рычага при гиперсгибании или гиперразгибании бедренного сустава.

Заключение

Парадигмы «врач/пациент». Авторы полагают, что для достижения оптимального клинического результата при использовании манипуляторного лечения усилия врача должны направляться философией, принимающей в качестве первостепенных следующие ценности:

1. Пациент является равно полномочным лицом, а не пассивным реципиентом лечебных процедур.

2. Понимание механизмов здоровья предпочтительнее идентификации сущности заболевания.

3. Интегральный диагностический анализ функциональных взаимосвязей у пациента как единого целого, предпочтительнее идентификации изолированных патологических частей (органов или систем) в его организме.

Одним из важных вопросов отношений «врач/пациент» является сила и автономность. Полномочность пациента является основным догматом остеопатической философии. Один из мощных психологических эффектов, возникающий при лечении ТЭМ основан на том, что пациент понимает – он использует собственные мышцы для совместного с врачом лечебного усилия. Это помогает усилить его автономность и ответственность в области коррекционной или профилактической заботы о себе самом. Хорошо известно, что податливость пациента возрастает, если он является активным участником диагностических и лечебных мероприятий. Многие пациенты научились делать дома упражнения для самостоятельного лечения, основанные на принципах ТЭМ.

Это остеопатическое пристрастие можно выразить как часть системы ценностей, рассматривающей мобилизацию внутренних ресурсов пациента для улучшения здоровья, как более важную, чем доверие к внешним ресурсам системы здравоохранения. Иногда об этом говорят как о пациент-фокусированном аспекте остеопатической философии. Вера пациента в собственные силы и возможность самостоятельного излечения может привести врача, самое малое, к осторожной предусмотрительности относительно активного вмешательства, особенно, если риск такого вмешательства является неприемлемо высоким. В лучшем же случае, если распознано некоторое излечимое манипуляторными методами состояние, осуществлять вмешательство так, чтобы лечение и коррекция повысили направленные на самостоятельное излечение силы пациента.

Здоровье, болезнь и холизм. Философская ориентация «здоровье против болезни» и «интегральный функциональный анализ против дробления патологии» также имеет смысл в контексте пациент-фокусированной философии. Пациент является целостным организмом, и лечить его надо именно как единое целое, а не как набор органов и частей, независимых друг от друга. Если определять здоровье как возможность оптимально реагировать на стресс, то легче понимать важность холизма на уровне организма, то есть такой системы взглядов, в соответствии с которой все части тела человека интегрированы и, таким образом, взаимосвязано реагируют на внешние и внутренние стрессовые воздействия. Важными интеграторами, «первичными инструментами жизни» являются нервная и кровеносная системы, к таковым же относится и скелетно-мышечная система. Понимание таких интегральных механизмов здоровья необходимо для более рациональной медицинской практики.

Если при ведении больного слишком сильный акцент делается на симптоматический контроль, могут возникать различного рода проблемы. Отражение момента ведет к пониманию того, что симптомы вызываются не заболеванием, а реакцией тела на болезнь. Это не менее справедливо в отношении патологий или дисфункций нервно-мышечно-скелетной системы. Например, если практикующий врач лечит ту часть, в которой пациент испытывает болевые ощущения, то в большинстве случаев он будет лечить совершенно не то. Ранее мы уже говорили о том, что боль, проявляющаяся в скелетно-мышечной системе, почти всегда развивается и сохраняется в структурах, максимально перегруженных адаптацией к дисфункции. Таким образом, если врач сосредоточивает манипуляторное лечение в зоне болевых ощущений, он, как правило, столкнется с адаптацией, но не с самой дисфункцией.

Автоматический характер таких адаптивных механизмов хорошо виден на примерах двигательной системы. Принцип «пути наименьшего сопротивления» Стейдлера говорит о способе, при помощи которого тело адаптируется к функциональному нарушению как о «быстрейшем решении проблемы». Обычно такой способ стимулирует такие двигательные функции, которые заставляют находящиеся в нормальном состоянии части тела функционировать в совершенно аномальном режиме. Это обнаруживает серьезный изъян в так называемой «мудрости тела»: оно не способно предвидеть, и его быстрые решения, позволявшие пережить какой-то момент хотя бы в доисторические времена, в дальнейшем становятся причинами состояний, которые часто являются болезненными и, в конечном счете, не адаптивными.

Определение метода, последовательности, частоты и дозировки манипуляторного лечения (по сути – лечения в целом) должно основываться на точном анализе соматических дисфункций пациента и адаптивных механизмов, ими порожденных. Лечение, ориентированное на симптом (боль) или болезнь, рискованно и зачастую неэффективно. Наличие соматической дисфункции является единственным показанием для мануальной терапии (Neumann, 1989). Холистический подход требует обследования и анализа всех частей организма до того, как будет сформулирован всеобъемлющий план лечения.

Выбор соответствующей манипуляторной модальности должен быть основан на диагнозе и особых навыках терапевта. В рамках парадигмы ТЭМ выбор техники исходит из описания подвижности конкретных суставов во всех плоскостях, различий между вероятными механизмами ограничений и определения степени остроты или хронического состояния дисфункции.