Тазовые расстройства, излечимые манипуляторными методами

Теоретическая модель нормальной и аномальной кинематики таза, разработанная в контексте ТЭМ, доказала свою эффективность при анализе и мануальном лечении соматических дисфункций тазовых суставов. Эта модель предполагает, что двигательные функции настолько же важны, как и стабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза. Ухудшение двигательных функций оказывает значительное стрессовое воздействие на постуральные адаптивные механизмы, локомоторные функции и динамику кровообращения, равно как и на трофические и регуляторные функции нервной системы. Клинические и экспериментальные доказательства крестцово-подвздошной подвижности имеются в избытке (Kottke, 1962; Weisl, 1955).

Различают три типа расстройств тазовых суставов, которые можно лечить манипуляторными методами. Существуют, естественно, и другие излечимые таким образом состояния, затрагивающие мышцы таза, фасции, сосуды и органы, но они являются предметом отдельного интереса для гинекологов и акушеров. Три типа нарушений тазовых суставов – это: подвывих, крестцово-подвздошная дисфункция и подвздошно-крестцовая дисфункция. Разница между «крестцово-подвздошным» и «подвздошно-крестцовым», анатомически относящимся к одному и тому же суставу, относится к различиям функции движения крестцового позвоночника между подвздошными костями и функции движения нижних конечностей, связанной с подвздошной костью, как относительно крестца, так и подвздошной кости. То есть, крестцово-подвздошные движения вызываются движениями позвоночника, а подвздошно-крестцовые движения вызываются движениями нижних конечностей.

Подвывихи таза. Подвывихи тазовых суставов довольно широко распространены и, в случае наличия, могут вызывать состояние стресса во всем теле, подобно соматическим тазовым дисфункциям. Кроме того, подвывихи ухудшают физиологические двигательные функции тазовых суставов, иногда причудливым образом смещая костные отметки, используемые при анализе соматических дисфункций. По этой причине, прежде чем пытаться диагностировать и лечить соматические тазовые дисфункции, при необходимости ищут и лечат подвывихи.

Рис. 1.9. «Поднимающие» мышцы лобка

Им противодействуют приводящие мышцы и мышцы-сгибатели бедра. (Из: Kapandji, 1974).

Расхождение лонного сращения. Наиболее общим видом подвывиха таза являются нижние или верхние расхождения лонного сращения. При отсутствии стабилизирующего воздействия поперечных, косых и прямых мышц живота и длинной приводящей мышцы, лонное сращение может расходиться на 5-10 мм по вертикали без разрыва. Лонное сращение не имеет собственных стабилизирующих структур, удерживающих кости лобка на месте. Диагноз расхождения лонного симфиза (подвывиха) ставится при помощи пальпации точного расположения лобковых гребней с одновременным наблюдением асимметрии сверху/снизу. Если такая асимметрия существует, то одна сторона будет нормальной, а другая – в состоянии подвывиха. На стороне с подвывихом всегда имеется ухудшение (ограничение) движения в ипсилатеральном крестцово-подвздошном суставе, которое можно распознать с помощью теста подвижности при наклоне из положения стоя. См. рис. 1.8 и 1.9.

Рис. 1.8. Лобковые гребни.

Расположение лобковых гребней в тазе (из: Melloni's Illustrated Medical Dictionary, 3rd edition, 1993, Parthenon Publishing)

Позиционная стабильность лонного сращения обеспечивается мышцами живота и бедер, двигательные нервы которых выходят из нижних грудных и верхних поясничных сегментов. Таким образом, когда нарушается целостность миотонического механизма стабилизации, часто обнаруживается дисфункция и стресс, воздействующие на пояснично-грудной отдел. Измененный мышечный тонус, связанный с лобковым подвывихом, иногда пальпируется через дивот или бедра. Лечение ТЭМ устойчиво восстанавливает целостность миотонической системы стабилизации (по крайней мере, временно), даже если по-прежнему присутствует позвоночная дисфункция. Лечение ТЭМ нормальной стороны просто не даст эффекта, поскольку оно только нормализует длину и тонус участвующих мышц. Очевидно, что нормальные мышцы сделать еще более нормальными попросту невозможно.

Крестцово-подвздошное смещение. Вторым вариантом наиболее распространенного подвывиха таза является так называемое «неклассифицированное проскальзывание вверх» (клинические наблюдения). Впервые описанное Фрайеттом (Fryette) в 1914 году это повреждение, с некоторыми вариантами осложнений, является, по сути, вертикальным расхождением между крестцом и подвздошной костью, которое укорачивает расстояние между крестцово-копчиковым прикреплением крестцово-бугорковой связки и ее прикреплением к седалищному бугру. Применение обзора вариаций крестца по Фрайетту для лучшего понимания концепции подвывиха может привести в некоторое замешательство, поскольку в 1914 году различия между дисфункцией и подвывихом рассматривались как малозначимые. Так, верхнее вертикальное расхождение обсуждалось в комбинации с передней или задней ротацией гребня подвздошной кости. Такая возможность, что ротации подвздошной кости могут быть адаптивными и не являться частью механизма повреждения, не рассматривалась в принципе. В современной системе понятий ротации подвздошной кости не рассматриваются как подвывихи, но являются ограничениями физиологических функций. Рзличие в настоящее время считается вполне значимым. Падения на ягодицы являются, вероятно, наиболее частой причиной смещений подвздошной кости, которые диагностируются при помощи осмотра лежащего на животе пациента, выявления смещений подвздошных бугров кверху и пальпаторного определения сравнительной вялости соответствующей крестцово-бугорковой связки. Клинические наблюдения смещений вверх на 10+5 мм являются вполне типичными. Уменьшение крестцово-подвздошного смещения при помощи продольного оттягивания поврежденного бедра обычно оказывается довольно несложным, а стабильность при нагрузке на ногу возрастает вдвое.

Тесты на подвижность. Особый интерес представляет эффект, оказываемый безымянными подвывихами со смещением вверх на результаты тестов подвижности таза. Можно ожидать, что крестцово-подвздошный сустав с подвывихом окажется гиперподвижным. Кроме того, тесты подвижности тазовых суставов со сгибанием из положений сидя и стоя в большинстве случаев, показывают ограничение подвижности подвывихнутой стороны (вероятно, по причине заклинивания несущего вес крестца). Исключения обычно относят на счет сопутствующих дисфункций, имеющихся на противоположной стороне таза. Тесты на подвижности, где не требуется преодоление собственного веса, вместе с тем, указывают на гиперподвижность. Эти парадоксальные данные могут быть причиной того, что при тесте со сгибанием из положения стоя иногда получают отрицательный результат со стороны, на которой имеется смещение и положительный результат – на противоположной стороне. Исходя из клинического опыта, наилучшим будет предположение, что смещение имеется на верхней стороне и, соответственно, ее и надо лечить. Безымянный подвывих со смещением вниз теоретически является возможным (при защемлении трапециевидной мышцы, к примеру), но он настолько редок, что авторы его, по сути, не рассматривают, возможно, по причине терапевтического воздействия силы тяжести в вертикальном положении.

Расхождение таза. Самыми мало распространенными подвывихами таза являются расхождения внутрь и наружу, которые Фрайетт называл «блюдо, вогнутое внутрь» и «блюдо, вогнутое наружу». Их идентифицируют путем изменения расстояния передних верхних гребней подвздошной кости (ПВГПК) от средней линии живота. Фрайетт упоминает, что при этом повреждении имеется расхождение лонного сращения, однако чаще мы отмечаем легкий переднезадний его сдвиг. Редкость расхождений вызвана, возможно, не вполне обычными анатомическими изменениями, при которых выпуклая аурикулярная поверхность крестца вызывает неустойчивость в поперечной плоскости движения.

Если согнутое бедро пациента действует как рычаг, отводящие и приводящие мышцы бедра могут при сокращении изотонически способствовать вправлению расхождений как внутрь, так и наружу.

Если нестабильность сохраняется, на что указывают рецидивирующие подвывихи (со смещением вверх или расхождением), для внешней стабилизации, вслед за вправлением смещения, может потребоваться крестцово-подвздошный бандаж (на восемь недель).