Развитие болезни. Течение

Как любое хроническое заболевание, наркомания развива­ется исподволь. Нельзя стать наркоманом сегодня или завтра, нельзя указать время начала болезни с точностью до недели или месяца. Границы болезни размыты. Исключение — случаи интенсивной, продолжительной наркотизации, при обрыве которой обнаруживается наркологическая симптоматика; не­что подобное можно видеть на примере острой болезни с ис­ходом в хронизацию, но и здесь недостаточно оснований го­ворить об «острой наркомании».

Развитие наркомании — постепенно утяжеляющееся, уско­ряющееся, прогредиентное — «идущее вперед». Обратное, ре­куррентное развитие достоверно неизвестно. Изредка появ­ляющиеся публикации о возможности полного выздоровления сомнительны, не убеждают, что описываемые случаи — случаи болезни, а не злоупотребления до границ болезни.

Развитие болезни — процесс, который клинически выража­ется неуклонным появлением наркоманических синдромов, последствий и осложнений хронической интоксикации в пси­хической и соматоневрологической сфере.

Однако если для формирования наркоманической симпто­матики требуется постоянный фон злоупотребления, то для развития осложнений это условие необязательно. Раз возник­нув, психические и соматоневрологические осложнения могут приобретать независимое от наркотизации течение, способны к саморазвитию. Наркоманическая же симптоматика в ремис­сии как бы застывает, возобновляясь при злоупотреблении не в более тяжелой степени, чем была ранее. Следовательно, па­тогенетическое состояние двух сфер патологии различно. Это обстоятельство, так же как необязательность и неопределен­ность возникновения осложнений во времени, доказывает правомерность нашего расчленения клинической картины наркомании на собственно наркоманическую симптоматику, синдромы зависимости (измененной реактивности, психиче­ской и физической зависимости) и синдромы — последствия и осложнения острой и хронической интоксикации.

В развитии болезни представляется возможным выделить определенные этапы. Первый — этап злоупотребления, когда опьянения чередуются с неопределенной длительности со­стояниями трезвости. Клиническая симптоматика наркома­нии отсутствует, и состояние здоровья остается хорошим. Мы говорим здесь о злоупотреблении потому, что употребление столь опасных веществ неизбежно вызывает нежелательные последствия; наркотическое опьянение само по себе небезраз­лично для здоровья. Употребление наркотически действую-

щих веществ без соответствующих к тому показаний — зло­употребление и с юридической, социальной точки зрения.

Прослеживая злоупотребление, мы можем выделить опре­деленные звенья, которые одно за другим подводят к болезни.

Эйфория — первое звено в цепи, представляющей наркома­нию. То, что начало наркомании лежит в субъективном эф­фекте удовольствия, наслаждения, благоприятного сдвига в физическом или психическом самочувствии, доказывают не только рассказы пациентов, но и тот факт, что не существует привыкания к веществам, оказывающим неблагоприятный или лишь опасный для жизни эффект. По меткому выраже­нию, если бы спиртное действовало в обратном известному порядке, не от психической релаксации к параличу центров продолговатого мозга, а наоборот, т. е. если бы действие спиртного начиналось с паралича продолговатого мозга, — проблемы пьянства не существовало бы.

Формирование предпочтения определенного наркотика — вто­рое звено в развитии наркомании. Этот признак выявляется в случаях, когда начинающему представляется широкий выбор наркотиков. Но более распространенная ситуация — выбор между алкоголем и каким-либо наркотиком. В таких условиях на первых порах пробуются все доступные препараты. При этом один нравится, другой не нравится, один вызывает не­приятные ощущения, другой — неискаженную эйфорию, один дает эйфорию сильную, другой — слабую, один вид эйфории предпочтительнее другого. Здесь мы снова сталкиваемся с во­просом, что такое индивидуальное восприятие наркотика. Пробы занимают некоторое, измеряемое неделями время, по­ка начинающий наркоман не остановит свой выбор на том наркотике, который «нравится». Наглядно это «нравится» в тех случаях, которым предшествует «не нравится». Так, пер­вые введения не только морфина, но и снотворных, кокаина, гашиша могут показывать непереносимость: тошнота, рвота, головная боль, чувство страха, беспокойство.

Наркотизирующийся начинает избегать препарат, вызвав­ший отравление. Однако если при этом присутствует опыт­ный наркоман, то он объясняет, что эти явления временны, ничего страшного в этом нет, нужно набраться терпения и пр. Действительно, через некоторое время интоксикационные симптомы исчезают и появляются ощущения эйфории, с каж­дым разом все более чистые. По жаргонному выражению, но­вичок начинает «понимать». Разумеется, эйфория становится ощутимой не в результате вербального «просвещения», а по­тому, что возникает адаптация (при этом можно говорить об исчезновении защитных реакций) к яду. Для нас здесь важен факт установившейся положительной субъективной оценки Действия данного наркотика. Когда в условиях хаотического приема наркотиков появляется избирательное отношение к

153 одному из них, — это веха, от которой можно отсчитывать развитие болезни.

Регулярность приема — третье звено в развитии наркома­нии. Установление относительно постоянного приема нарко­тиков определяется желанием повторно ощутить благоприят­ный эффект. Даже в условиях доступности наркотического препарата, а это выдвигается иногда причинным фактором потребления, нельзя упускать из виду, что мотивом приема остается желание воспроизвести состояние опьянения. Дос­тупность можно оценивать только как условие, способствую­щее частоте наркотизации, но не ее причину.

Угасание первоначального эффекта — четвертое звено в фор­мировании наркомании. Ослабление действия прежней до­зы — шаг к подъему толерантности, и доза повышается в це­лях получения прежнего эффекта.

Здесь мы еще не вправе говорить о толерантности как сим­птоме болезни, хотя угасание эффекта и является показателем толерантности. Но эта толерантность пока еще находится в физиологических границах. Подобно тому как при употребле­нии спиртного мы видим некий возможный в норме диапа­зон, в пределах которого лежат разные степени опьянения, так и при употреблении других наркотиков этот диапазон су­ществует. Другими словами, некоторый подъем переносимо­сти не может считаться патологическим признаком. Есть ос­нование полагать, сравнивая умеренный диапазон патологи­ческой толерантности при алкоголизме с большим диапазо­ном при морфинизме, что и предварительное, до границ бо­лезни, физиологическое увеличение переносимости при опии-зации должно быть большим, чем трехкратное.

Эти четыре звена: эйфория, предпочтение конкретного нар­котика, регулярность приема и угасание первоначального эф­фекта — открывают путь к появлению трех симптомов бо­лезни, которые отражают некий патогенетический сдвиг: обсессивное влечение кнаркотику, дающему желае­мый эффект; систематический прием наркотика; подъем толерантности.

Какой из трех симптомов появляется раньше, сказать труд­но. Хотя бесспорно, что у лиц неуравновешенных, импульсив­ных, с недостаточным эмоциональным контролем обсессив­ное влечение к наркотику оказывается первым симптомом.

Скорость развития этих симптомов как признаков собствен­но болезни, быстрота присоединения последующих варьируют в зависимости от вида наркотика и способа его приема (внут­ривенный, пероральный), наркогенности препарата и интен­сивности его употребления. Однако поскольку прочие условия редко бывают равными, то в пределах одной формы наркотиз-ма мы видим различную скорость развития процесса. В усло­виях свободной наркотизации с целью эйфории для полного

формирования опиизма достаточно 2—6 мес (героинизма — 2— 3 нед, морфинизма — 2—3 мес), кокаинизма, употребления об­работанного эфедрина (эфедрой, «винт») 3—4 нед (см. Часть III). При симптоматической морфинизации (алгический син­дром) физическая зависимость может появиться на 2-й год по­стоянных инъекций; при лечении больного маниакально-де­прессивным психозом в донейролептические времена даже большие дозы опиатов не вызывали начальных признаков нар­комании. Примеры того, как быстро «спиваются», и того, как при той же степени алкоголизации отсутствуют какие-либо признаки алкоголизма, широко известны.

Следующий этап — продром болезни. Любое известное про­дромальное состояние включает признаки нарушения гомео-стаза, симптомы декомпенсации здоровья. Эти симптомы не­специфичны. В лучшем случае они позволяют лишь ориенти­ровочно подозревать группу болезней: инфекционные (подъем температуры), обменные (изменение вкусовых ощущений, ап­петита), психические (нарушение самоосознавания, настрое­ния) и т. д. Чем длительнее болезнь, тем менее четок, менее внятен продром. Однако при всех нозологических единицах основополагающими свойствами продромального состояния являются нарушение адаптации к обычным жизненным на­грузкам, признаки нарушения организации функций и от­дельные — не типичные, органные, а системные — симптомы раздражения.

Продром наркомании в настоящее время не исследован. Сомнительно, что когда-либо продром станет объектом изуче­ния. В каких условиях это возможно?

Нами был описан [Пятницкая И. Н., 1988] продром алко­голизма анамнестически у пациентов в начальной стадии бо­лезни — ситуация, когда продром длителен, а больные откро­венны и еще не утратили критики. Обнаружилось, что наибо­лее ярко новое качество состояния — продрома — проявляется при опьянении и непосредственно вслед за опьянением. Это естественно, так как любые отклонения от нормы наиболее рельефно проступают в ситуации нагрузки, в рассматривае­мом случае — в интоксикации. Потребление алкоголя к этому времени все еще было нерегулярным, но достаточно час­тым — 2—4 раза в неделю, хотя могло перемежаться днями и неделями трезвости, т. е. система потребления, его ритм еще не установились.

Спиртное переносилось хорошо, толерантность, как прави­ло, не превышала ту, что была в периоде злоупотребления, ориентировочно в 2—3 раза больше начальной физиологиче­ской, т. е. оставалась в границах вероятной наживаемой в те­чение жизни переносимости. В состоянии опьянения о неуве­личенной толерантности свидетельствовали сохранные защит­ные реакции (рвота) при передозировке и сохранное чувство

155 насыщения, возникавшие на некотором уровне опьянения, индивидуальном для каждого пациента.

Другими словами, для определения продрома такие при­знаки, как изменение формы потребления, изменение вели­чины толерантности, изменение защитных механизмов, роли не играли.

Новым в состоянии опьянения оказалась возросшая актив­ность в сравнении с периодом бытового пьянства. Опьянев­ший проявлял способность к организованной и целенаправ­ленной деятельности. Это выступало тем нагляднее, что те­перь обнаруживалась способность пить спиртное в рабочие, утренние и дневные часы (при условии, что накануне не было большой передозировки). Эта особенность примечательна. Нормальный цикл адренергического напряжения состоит из высокой активности в светлое время суток и низкой — в тем­ноте. Адреностимулирующее действие этанола допускает при­ем спиртных напитков в вечерние часы и затрудняет вследст­вие избыточности суммарного катехоламинового напряжения их прием в светлое время суток. Здоровый человек, если в си­лу обстоятельств пьет днем, то делает это без удовольствия. Появившаяся способность принимать алкоголь утром и днем свидетельствовала об изменившейся реактивности.

В тесной связи с возросшей активностью стояла эмоцио­нальная избыточность опьянения.

Возникавшая в продроме алкоголизма эмоциональная из­быточность утрачивала связь с обстоятельствами, она не нуж­далась в индукции, была спонтанной и проявлялась даже в одиночестве. Опьяневший начинал напевать, читать стихи, го­ворить (если нет собеседника) сам с собой. При этом мимика, телодвижения приобретали выразительность, экспрессив­ность, не свойственные ранее этому человеку, как возникали несвойственные ему ранее мимические гримасы (движения бровями, челюстью и пр.). Это не только снижение самокон­троля у опьяневшего здорового человека, это было начало особой жизни пьющего, находящего новый мир в опьянении.

Эмоциональный фон оставался приподнятым и устойчи­вым. Не только облегчались, как у здорового опьяневшего, межперсональные контакты, но и возникала потребность в новых, широких контактах. Характерны бесцеремонность, легкость новых знакомств, способность одновременно об­щаться с несколькими лицами, например, в публичных мес­тах. При этом объем внимания увеличивался (при умеренной степени опьянения), а не сужался, как это было на этапе бы­тового пьянства, и оставался увеличенным в последующем те­чении алкоголизма. Однако качество внимания снижалось, оно становилось поверхностным.

Случаи тяжелого опьянения учащались, так как на какой-то степени интоксикации, для каждого пациента индиейду-

альной, возникало желание «добавить». Такое желание проти­воречиво сосуществовало с чувством насыщения и с сохран­ным рвотным рефлексом на передозировку. Это управляемое желание: если обстоятельства не благоприятствовали, оно не реализовывалось. Но появление желания «добавить», т. е. вле­чение к интоксикации, показывало, что уже в продроме воз­никают первые признаки влечения. Пока это обсессивное, с борьбой мотивов, возможностью отказаться, влечение, кото­рое обнажается опьянением («расторможение влечения»). Стремление углубить опьянение не осознавалось как «тяга» и всегда объяснялось обстоятельствами, рассуждениями типа «а почему и нет?». В то же время чувство насыщенности вспоми­налось наутро отчетливо. Борьба между появляющимся влече­нием и защитными механизмами приводила к тому, что пери­од продрома становился периодом наиболее часто возникав­ших защитных реакций (рвоты) в состоянии опьянения за все время болезни.

Каждый случай чрезмерной передозировки вечером на сле­дующее утро как бы возвращал человека, находящегося в про­дроме алкоголизма, на этап бытового пьянства: плохое само­чувствие, вялость, разбитость, головная боль, отвращение к спиртному, определенные знаки вегетативного дисбаланса (потливость, чувство жара, сердцебиение, жажда и пр.). Это вызывало некоторую паузу в злоупотреблении алкоголем, рас­каяние, намерение ограничить прием спиртного.

Если степень опьянения не была чрезмерной, то наутро са­мочувствие оказывалось хорошим — отличие продрома от пе­риода злоупотребления, когда регулярное употребление сни­жает утренний психофизический тонус, влечет за собой те или иные дисфункции. Такое улучшение самочувствия на фоне продолжающегося злоупотребления — принципиальный рубеж продрома, поэтому состояние продрома вне опьянения мало­узнаваемо. Вне опьянения для продрома алкоголизма была ха­рактерна высокая активность заболевающего. Такой человек, как можно судить по его изменившемуся образу жизни, нахо­дился в состоянии эмоциональной приподнятости, был под­вижен, общителен, деятелен. Упрощался контакт с людьми, появлялись открытость, приветливость. Оптимизм восприятия не омрачался и случающимися неприятностями, в том числе неприятностями из-за злоупотребления алкоголем. При вы­полнении трудовых обязанностей он оказывался инициатив­ным, нетребовательным, работал сверхурочно, не теряя хоро­шего настроения. У работников умственного труда при доста­точной активности можно было наблюдать некоторое сниже­ние продуктивности из-за падения концентрации и отвлекае-Мости, необязательность. Однако общее впечатление о «хоро-Щем работнике», несмотря на случающиеся прогулы и другие НарущенияТрудОВОй дисциплины, складывалось с учетом его

157 нетребовательности, неприхотливости, манеры действовать «быстро-весело». Тут легко перемежались работа, встречи с приемом спиртного; жизнерадостность, пренебрежение к сложностям быта, взаимоотношений очень характерны для этого периода.

Повышение активности наблюдалось и в других сферах. Такой человек быстро и крепко засыпал, легко рано вставал, отличался хорошим аппетитом, ел беспорядочно, без выбора^ зачастую случайную недоброкачественную пищу. Активиро­вался также ряд других анимально-вегетативных функций (в том числе сексуальная).

Обращала на себя внимание возросшая физическая вынос­ливость. Несоблюдение режима сна, работы, отдыха, питания, нередкие переохлаждения не сопровождались учащением об­щей заболеваемости. Единственное исключение — возросший травматизм, однако и здесь были примечательны легкость и быстрота выздоровления после неоднократных травм.

Такое состояние, когда окружающий мир кажется только приятным и все вызывает лишь добрые чувства, когда физи­ческая самооценка повышается, субъективно очень ценно. В связи с этим состояние активации в продроме алкоголизма можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как со­ставляющую наряду с эйфорией основу влечения.

Влечение к опьянению на этапе продрома проявлялось в интоксикации (желание «добавить»), но в трезвом состоянии для его пробуждения требовались дополнительные факторы, часто — условные раздражители, соблазн. Человек не скрывал, что любит спиртное, что ему нравится состояние опьянения, но он уверен (и это действительно случается), что может об­ходиться без алкоголя. Его «не тянет», хотя он и не откажется от приема алкоголя при возможности (по субботам и воскре­сеньям, после получки, бани, в компании и т. д.). Он еще критичен к тем, с кем пьет, выбирает обстоятельства. Состоя­ние опьянения не приобрело исключительного смысла: он по-прежнему получал удовольствие от того, что всегда его радо­вало.

Иногда — и это можно оценивать как симптом — возника­ли мысли о том, что «надо бы пить поменьше». Это обычно было связано с чрезмерными передозировками и с последую­щим кратковременным плохим самочувствием, сопровождаю­щимся отвращением к алкоголю и вегетативной дистониче-ской симптоматикой в течение нескольких часов, анорексией. Обоснованием скоропреходящего желания себя ограничить выступали этические, физикальные, меркантильные мотивы.

На фоне преобладающего подъема жизненного тонуса можно было усмотреть явления дисхроноза. Прежде всего о нарушении циркадного ритма свидетельствовали преоблада­ние высокой активности и высокого эмоционального уровня,

непроявление цикличных спадов. Наблюдавшиеся колебания неупорядоченны. Так, в периоде продрома возможны состоя­ния вялости, сонливости днем и подъем настроения, уровня бодрствования — даже без приема спиртных напитков — вече­ром и ночью. Короткий сон (позднее засыпание, раннее про­буждение) также отражал искаженный суточный цикл. Пре­красное настроение с утра до позднего вечера с музыкой, тан­цами, длящееся неделями, могло смениться периодом раздра­жительности, ссор, недовольства. В искажении сна и общего тонуса отражалось злоупотребление седативным эффектом этанола, в искажении эмоционального тонуса — злоупотреб­ление его эмоциотропным эффектом.

Примечательно, что в периоде продрома дисхроноз не уда­валось связать с каким-либо ритмом интоксикации. Это осо­бенно выступало в сопоставлении с выраженным заболевани­ем, например II стадией, когда устанавливается четкий новый циркадный ритм, связанный с ритмом интоксикации (алко­гольный ритм психофизических функций, алкогольный го-меостаз).

Таким образом, продром алкоголизма отличался от состоя­ния в периоде злоупотребления, во-первых, картиной высо­кой психофизической активности и дисхронозом. При не уве­личенной в сравнении с периодом злоупотребления толерант­ности изменялось действие этанола. Прежние количества его, бывшие ранее большими, теперь оказывались субъективно малыми, проявляя стимулирующий эффект. Это общие каче­ственные отличия от состояния здоровья, свидетельствовав­шие об изменившейся реактивности. Частные признаки про­дрома — обсессивное влечение к углублению опьянения при интоксикации, сниженное или нерегулярно возникающее чув­ство отвращения при передозировке, способность к комфорт­ному потреблению спиртных напитков в светлое время суток.

Продром отличался от начальной стадии алкоголизма тем, что влечение к спиртному лишь начинало формироваться, слабо проявляясь только в определенных условиях, что еще существовали естественные ограничители интоксикации (со­хранность рвотного рефлекса и чувство насыщения в состоя­нии опьянения), что состояние опьянения характеризовалось устойчивостью функций (эмоциональная стабильность), не-выраженностъю последствий хронической интоксикации, на­пример астеническим синдромом.

Дизадаптационные продромальные явления (гипоадаптив-ные и гиперадаптивные) соотносимы с синдромом изменен­ной реактивности. Ранее [Пятницкая И. Н., 1969] нами было показано, что синдром измененной реактивности при алкого­лизме опережает в своем развитии синдром психической зави­симости. Признаки измененной реактивности в течение зло-Употребления возникают раньше, чем влечение и другие при-

159 знаки психической зависимости. Временной разрыв между этими двумя синдромами, как показал анализ различных форм наркомании, сокращается в случаях злоупотребления высокоэйфоризирующими веществами.

При употреблении наркотиков опийной группы, например героина, влечение (синдром психической зависимости) может возникнуть при первых же инъекциях. Этанол в сравнении с наркотическими веществами не дает интенсивной эйфории, и синдром психической зависимости развивается при алкого­лизме медленнее. Таким образом, продромальная наркологи­ческая симптоматика при алкоголизме может быть выявлена лишь в связи с синдромом измененной реактивности.

Мы подробно изложили клиническую картину продрома алкоголизма потому, что в силу своей временной растянуто­сти и способности больных алкоголизмом в начальной стадии к подробному рассказу продром алкоголизма может служить схематичной моделью для сравнения с аналогичным этапом в развитии наркоманий. К сожалению, развитие известных нар­команий ускорено в сравнении с алкоголизмом, поэтому сравнение не может быть полным, но все же в какой-то мере алкогольному продрому может соответствовать продром при прочих формах наркоманий.

Как и при алкогольном продроме, наиболее ярко новое ка­чество будем наблюдать в состоянии наркотического опьяне­ния или непосредственно вслед за опьянением: отклонение от нормы рельефнее проступает в ситуации нагрузки, в интокси­кации. Толерантность к наркотику, как и к алкоголю, какое-то время может оставаться прежней, но введения учащаются. В том, что учащение наркотизации возникает скорее, чем рост дозы, разногласий в рассказах больных нет. Поскольку такая манера введения не вызывает картины отравления, сле­дует все же предполагать рост суточной толерантности и оце­нивать продромальное состояние по изменению именно су­точной, а не разовой толерантности. Защитные реакции, если появляются, то в дальнейшем, в ответ на увеличение разовой дозы.

Оценить чувство насыщения при наркоманиях в целом сложно. В начале заболевания оно признается теми, кто зло­употребляет седативными веществами, ЛНДВ. Определенного ответа от пациентов, злоупотребляющих другими психодели­ческими и стимулирующими средствами, нам получить не удалось. На том этапе злоупотребления, который можно было бы считать продромальным, при наркоманиях в отличие от алкоголизма не менялся уровень активности при опьянении. Он сохранялся изначальным, как при первом знакомстве, — релаксация при употреблении седативных и психоделических средств и активация при употреблении стимуляторов. Но вне опьянения уровень активности возрастал так же, как в про-

дроме алкоголизма. Начинающие наркоманы становились деятельными, меньше спали. Вместе с тем при первых же вве­дениях наркотически действующего вещества оказывался воз­можным дневной прием, даже если это вещество седативного действия, такого как транквилизаторы, барбитураты и т. п. Следовательно, этот признак алкогольного продрома для нар-команического диагностически незначителен. Так же незна­чим и признак эмоциональной избыточности при опьяне­нии — при наркотическом опьянении он тоже появляется с самого начала. Однако эта избыточность в переживаниях, внешне она при употреблении седативных средств не прояв­ляется.

Потребность и способность к общению, контактам с людь­ми, внешним миром в состоянии наркотического опьянения долгое время отсутствуют, появляясь лишь с длительностью заболевания; в наркотическом опьянении злоупотребляющий погружен в свои ощущения и переживания, внешние связи обрываются (потребители опиатов, ЛСД, гашиша, ЛНДВ). Однако явления дисхроноза у начинающих наркоманов мы видим. Это не только избыточный уровень активности в про­межутках между опьянениями, но и высокий эмоциональный фон, сокращение ночного сна. Ночью заболевающий может спать 2—3 ч или бодрствовать, зато днем задремать в самой неподходящей ситуации — на уроке, на рабочем месте. Не проявляются физиологически нормальные суточные спады активности и эмоциональности. Это очень скорое расстрой­ство циркадных ритмов подтверждается и тем, что при нарко­маниях новый суточный ритм, связанный с интоксикацией, с наркоманическим гомеостазом, формируется в самом начале болезни (а не ко II стадии зависимости, как при алкоголиз­ме). Учитывая отличия, которые предопределены различиями в силе эйфорического действия, мы должны назвать более бы­строе и яркое проявление влечения к наркотику и, следова­тельно, более скорую утрату критики к наркотизации и об­стоятельствам, ей сопутствующим. Клинический опыт это подтверждает: наркотизация становится регулярной очень бы­стро, даже если для этого приходится преодолевать те препят­ствия, о которых пьяница не знает. Однако нам не удалось от­метить даже при самых первых опытах наших больных обост­рения влечения во время наркотизации, аналогичного жела­нию «добавить», возникающему в продроме алкоголизма. Это растормаживание влечения при интоксикации появляется позже и не при всех формах наркомании (см. Часть III).

Таким образом, сравнивая с известным продромом алкого­лизма те признаки, которые возникают в начале наркотиза-Ции, в ряду которых можно было бы искать продромальные симптомы, возможность ранней диагностики, можно сказать следующее. Как в продроме алкоголизма, так и в продроме

П-и.н.ш

161 наркомании непоказательна разовая толерантность и не воз­никают защитные реакции на передозировку. Такие признаки алкогольного продрома, как эмоциональная избыточность опьянения, повышение жизненного тонуса вне опьянения, прием наркотика в светлое время суток, не позволяют выде­лить продром наркомании, так как возникают при первых же приемах, а не спустя какое-то время. При начале наркотиза­ции, кроме наркотизации стимуляторами, не появляются и также не помогают выделить продром активность при опьяне­нии, чрезмерная общительность, ибо при эмоциональной на­сыщенности наркотического опьянения человек погружен в свои переживания, изолирован от внешнего мира. Однако продром при наркомании мы можем предполагать тогда, ко­гда увеличивается суточная толерантность, возможность мно­гократного в течение дня введения наркотического вещества, когда возникают явления дисхроноза (постоянно высокий жизненный тонус, короткий беспорядочный сон, невыражен­ность суточных спадов активности). Отнесение влечения к наркотику в границы продрома затруднительно. При алкого­лизме формирование влечения растягивается: влечение, воз­никающее при опьянении, синхронно с другими продромаль­ными признаками; возникающее в трезвом периоде — син­хронно с признаками начальной стадии болезни. При нарко­маниях же влечение возникает в трезвом состоянии, осозна­ваемо. Оно определяет ритм наркотизации и тем самым ока­зывается движущим процесс фактором. Такое влечение скорее нужно считать признаком болезни, и возникает это влечение столь быстро, что продром при наркоманиях длительным быть не может.

Следующий этап в развитии болезни выражается опреде­ленно, возникают те наркоманические синдромы, о которых мы говорили ранее (см. главу 4).

Синдромы возникают последовательно, их взаимосвязь, развитие позволяют выделять стадии наркомании, стадии нар-команической зависимости.

Осевым симптомом болезни служит толерантность, законо­мерно меняющаяся в длиннике наркомании [Портнов А. А., 1959]. Вначале толерантность растет, затем стабилизируется на каком-то определенном индивидуальном уровне, к исходу болезни толерантность падает.