Стадия II наркоманической зависимости

Прием наркотика по-прежнему регулярен; в тех случаях, когда наркотизация была периодической, промежутки между приступами сокращаются, что говорит о выросшей переноси­мости. Действительно, дозы разового (и, следовательно, су­точного) введения максимальны за всю историю заболевания. При этом они постоянны, без тех колебаний, которые были в начале злоупотребления и в I стадии зависимости. Наркоман четко знает потребное ему количество вещества и ритм прие­ма, распределение дозы по времени суток. Вечерняя доза обычно самая большая, так как вечером легче создать усло­вия, когда никто не мешает прочувствовать опьянение, вечер-

нее сильное опьянение легко переходит в ночной сон. Утром и днем больной принимает, если наркотик не в избытке, только «чтобы продержаться» — теперь его самочувствие вне интоксикации плохое (см. ниже).

Во II стадии мы уже не видим реакций на чрезмерную ин­токсикацию (исчезновение защитных знаков). В последнем случае речь идет не о том, что новый уровень интоксикации в силу повышения переносимости наркотика оказывается не чрезмерным для данного наркомана. Защитные механизмы не включаются не в силу этого обстоятельства, а потому, что они истощены или «сломаны». Об этом можно судить, например, по тому, что даже при сильнейшей интоксикации, вызываю­щей смерть, у больных не возникает рвоты. Правда, после длительной ремиссии у опиомана может возникнуть слабый зуд при первом-втором приеме опиатов. Появление, но бы­строе исчезновение зуда заставляет предполагать, что причина исчезновения защитных механизмов при систематической наркотизации заключается в их глубоком истощении. Меняет­ся известное действие наркотика. Ослабевает не только пер­вая, но и вторая фаза эйфории, последействие отсутствует. Наращивание дозы уже не помогает, как это было в I стадии. Или нет эффекта, или, напротив, необычно высокая доза ухудшает самочувствие, вследствие чего могут возникнуть не­приятные ощущения, коллаптоидные реакции.

Больные говорят, что увеличение дозы — напрасный «пере­вод» наркотика; при этом ни разу ни один из них не сказал, что это напрасная трата денег. А деньги эти уже большие, до­быты рискованным и/или преступным путем. Однако во II стадии болезни ценностные представления столь искажены, что абсолютной ценностью оказывается лишь состояние нар­котического опьянения.

Располагая препаратом, пациент предпочитает не бесполез­ное или опасное наращивание дозы, а учащение приема. Пусть это будут слабые ощущения и переживания одурмани­вания, но неоднократные в течение суток. Одновременно нар­команы начинают прибегать к различным ухищрениям, чтобы усилить действие препарата без увеличения его количества.

Для усиления первой фазы эйфории, «прихода», вводят препарат с повторяющимися насосными движениями порш­ня, провоцируя добавочные гемодинамические колебания, или, напротив, с очень большой скоростью («с ветерком»); при этом принимают предварительно малое количество вина. Для усиления второй фазы эйфории, «волокуши», принимают наркотик в тепле (в ванне с теплой водой), в темноте, одино­честве, чтобы исключить какие-либо помехи-раздражители. Многие используют дополнительную наркотизацию, сочетан-ный прием с теми веществами, которые усиливают действие основного препарата (см. Часть III). Если наркотизация перо-

165 ральная, то для увеличения эффекта используют названные выше способы, усиливающие вторую фазу эйфории при па­рентеральных введениях; наркотик запивается горячей водой. Все больные прибегают к оттягиванию следующего приема, удлинению промежутков между введениями — наркотик чув­ствуется острее. Многие госпитализируются исключительно с этой целью: после перерыва на короткое время возвращаются прежние, давние ощущения (на жаргоне наркоманов это на­зывается «омолодиться»).

Во II стадии наркомании ослабевает не только эйфориче-ское действие наркотика. Главное, на наш взгляд, — извраще­ние известных, свойственных конкретному наркотику эффек­тов. Седативные препараты начинают оказывать стимулирую­щий эффект, стимулирующие и психоделические — седатив-ный. Извращению «физиологических эффектов» мы придаем особое значение потому, что эта закономерность приближает нас к пониманию патогенеза наркоманической зависимости в большей мере, чем наблюдение слабеющего эйфорического действия. В принципе ослабление действия регулярно прини­маемого вещества, лекарства — общее правило, отражающее рост толерантности, привыкание, известное лечащим врачам любой специальности. Извращение же эффектов — особая ре­акция.

На этой стадии болезни уже любой больной наркоманией, какова бы ни была его способность к самооценке, признает, что вне наркотической интоксикации он не может ни на чем сосредоточиться, мысли разбегаются, все окружающее раздра­жает, кажется непереносимым (потребность в психическом комфорте в интоксикации). Интенсивность психического вле­чения, достигаемая во II и еще более в III стадии, велика; она становится особенно наглядной во время ремиссии. Особенно выражена психическая зависимость при опиоманиях. Даже при благополучном течении ремиссии больные часто неудов­летворены, им «чего-то не хватает», хотя они с ужасом вспо­минают прошлый наркотизм и боятся рецидива. Они говорят, что сохраняется потребность «чем-то оглушить себя», без нар­котика, какого угодно, жизнь не удовлетворяет их. Правда, симптоматика наркомании II стадии, в частности синдром физической зависимости, настолько ярка и занимает такое большое место в клинической картине заболевания, что мас­кирует психическую потребность (обсессивное влечение).

Начиная со II стадии достаточно удовлетворительный уро­вень функционирования возможен в постоянном присутствии наркотика (способность достижения физического комфорта в интоксикации). Развивается постоянная физическая потреб­ность в наркотизации.

При обрыве наркотизации через какое-то время, измеряе­мое часами (оно неодинаковое для различных форм наркотиз-

ма и для различной давности процесса), наркоман ощущает необходимость привнесения следующей дозы (компульсивное влечение). Это влечение отлично от обсессивного своей ин­тенсивностью, неодолимостью. Компульсивное влечение на­зывается еще «физическим», поскольку сопровождается сома-тоневрологическими стигмами — знаками симпатотонии. Остается неясным, является ли компульсивное влечение са­мостоятельным психофизическим феноменом или служит дальнейшим этапом развития влечения обсессивного.

В развитии болезни вначале появляется компульсивное влечение, абстинентный синдром формируется позднее, спус­тя (в зависимости от формы злоупотребления) несколько не­дель (при алкоголизме временной разрыв может составлять 1—2 года), поэтому компульсивное влечение и абстинентный синдром — различные проявления синдрома физической за­висимости. Компульсивное влечение входит в структуру аб­стинентного синдрома, но и здесь его независимость доказы­вается тем, что влечение может быть с помощью терапии сня­то, в то время как абстинентный синдром будет продолжаться.

Когда больной наркоманией остается без необходимого ему наркотика, первым сигналом потребности служит ком­пульсивное влечение, бросающее его на поиски, повышающее психическую и физическую активность. Если наркотик дос­тать не удастся, развивается абстинентный синдром — состоя­ние, лишающее наркомана возможностей деятельности. Именно абстинентный синдром наркоманы считают болез­нью, сутью заболевания и не понимают, что это лишь одно из проявлений болезни.

Наркотический голод вызывает аутохтонную саморегуля­цию, направленную на воссоздание наркоманического гомео-стаза. Без приема наркотика этот процесс несовершенен, ве­дет к перенапряжению компенсаторных механизмов, клини­чески выражается патологическим острым состоянием (абсти­нентный синдром).

Купирование абстиненции означает, что организм перешел на новый функциональный регистр, на уровне которого нар­котик уже не необходим. Следовательно, достигнутый в тече­ние злоупотребления уровень физической зависимости непо­стоянен и необязателен. Это качественно особое состояние, проявляющееся только в условиях постоянной наркотизации.

Тем не менее именно во II стадии наркоманической зави­симости мы можем говорить о существовании наркоманиче­ского гомеостаза, когда жизнедеятельность наиболее ком­фортна при постоянном приеме наркотика, а при прекраще­нии его приема функциональные отправления организма ост­ро нарушаются. Существование наркоманического гомеостаза подтверждается и исчезновением во II стадии бывшей ранее симптоматики дисхроноза. Устанавливается новый цикл, свя-

167 çàííûé ñ ðèòìîì íàðêîòèçàöèè. Ïðè ñîõðàíåíèè ýòîãî ðèòìà íàðêîìàí ñïèò â óðî÷íûå ÷àñû è ò. ä.

Таким образом, II стадия наркоманической зависимости представлена тремя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влече­ние к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости — компуль-сивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсессивное, способность к физическому комфорту в интоксикации, абстинентный синдром. Наркомания сфор­мирована полностью.

При продолжении злоупотребления эти синдромы меняют свое качество и развивается III стадия болезни.