Ремиссии и рецидивы

Спонтанных ремиссий при наркоманиях мы не наблюдали. Можно говорить о прекращении подростковой хаотичной наркотизации или наркотизации с первыми признаками зави­симости, когда ребенок как бы «вырастает», «перерастает» опасный период. Но и в этих случаях необходимо некоторое ситуационное стороннее вмешательство [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002]. В. В. Чирко и В. В. Кузнецова (2003) описали обрыв сложившейся зависимости, редукцию влече­ния у взрослых в особых условиях (служба в отдаленных гар­низонах, длительное тюремное заключение). В наших наблю-

171 дениях уже в I стадии у взрослого наркомана перерывы в нар­котизации бывали лишь вынужденными (задержание, арест), с тяжелой симптоматикой лишения, дурным самочувствием^ психопатологическими расстройствами и возобновлением наркотизации при первой возможности. Вероятны длительные интервалы в злоупотреблении у взрослых начинающих, но только когда наркоманических признаков еще нет. Однако и это нельзя расценивать как ремиссию по определению — по­слабление, приостановка в болезни. При наркоманиях недей­ственны факторы, вызывающие ремиссию при алкоголизме: эмоционально-шоковый (конфликт с близкими, страх за здо­ровье, смерть знакомого от пьянства), социального контроля (потеря рабочего места, угроза юридической ответственности). Сравнение показывает большую глубину зависимости при прочих наркоманиях, чем при алкоголизме, поэтому нельзя полагаться на «перевоспитание» наркомана, педагогическую, поведенческую коррекцию без соответствующего лечения. При алкоголизме мы допускаем ограничение терапевтическо­го вмешательства в продроме и I стадии зависимости [Пят­ницкая И. Н., 1988]. При наркоманиях лечение должно начи­наться как можно раньше.

Длительность ремиссий при наркоманиях в настоящее вре­мя недостаточна. По литературным сведениям, в течение года после лечения, за исключением лечения в некоторых клини­ках, воздерживаются от возврата к злоупотреблению 10—50 % больных. Эти данные получены на изучении малодифферен­цированных групп пациентов: распределение в лучшем случае идет по виду наркотика; не учитываются давность заболева­ния, возраст, отягощенность психическими и соматоневроло-гическими осложнениями, социальный статус, преморбидное состояние личности. В некоторых клиниках отчитываются о ремиссиях до 1 года у 80 % пациентов и более. Однако это клиники, не только использующие «свой» метод лечения (что психотерапевтически значимо), но и, что крайне важно, веду­щие предварительный отбор больных. Противоречива и оцен­ка ремиссий у женщин-наркоманок; при общем мнении о худших результатах лечения имеются сообщения, что ремис­сии у женщин устойчивее. В исследованиях эффективности терапии, как правило, отмечается лишь факт воздержания от наркотиков. Не принимаются во внимание переход к злоупот­реблению спиртными напитками, а также случаи постоянного поддерживающего приема метадона, налорфина или нейро­лептического лечения. Последний тип «ремиссии» — очень частый в наших наблюдениях.

По нашим данным, условия, повышающие вероятность ус­тойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следую­щие: психическое здоровье в преморбиде, достигнутая к нача­лу злоупотребления психофизическая зрелость (не всегда со-

ответствует возрасту), стабильное социальное положение и образование (кроме медицинского, играющего отрицательную роль), высокая самооценка и реальные социальные перспек­тивы, раннее обращение за помощью, употребление фармако­пейных форм опиатов и стимуляторов, мононаркотизм, дове­рие и адекватный контроль семьи, новые здоровые знакомст­ва и разрыв с наркоманическими. Не следует удивляться, что для терапевтической эффективности большее значение, чем качество наркотика, имеет стабильное социальное положение, не биологическая, а социальная характеристика. Этот показа­тель по существу производный от психического здоровья, способности в преморбиде достичь некоего социального уров­ня и биологической возможности этот уровень сохранить, не­смотря на наркотизацию.

Условия, снижающие вероятность устойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следующие: позднее обращение за лечением, юный возраст начала и непрерывность злоупот­ребления, патологическая личность, полинаркотизм, асоциаль-ность, злоупотребление снотворными препаратами (особенно барбитуратами), кустарно изготовленными наркотиками. Как видим, условия, повышающие и снижающие устойчивость ре­миссии, не находятся в зеркальных соотношениях.

Перечисленные условия высокой и низкой вероятности ус­тойчивой ремиссии те же, которые предопределяют результат лечения и прогноз наркомании. Устойчивость ремиссии, ре­зультат лечения, прогноз — синонимичные обозначения пре­кращения злоупотребления или невозможности злоупотребле­ние прекратить. Более подробно мы остановимся на этой про­блеме в части V.

Представление о том, что результат лечения, длительность воздержания определяются условиями микросоциальной сре­ды, установками личности больного и его характерологиче­скими особенностями, совершенно справедливо. Если паци­ент возвращается в семью, где непрерывно пьянствуют, или в компанию, которая продолжает наркотизацию, то он неми­нуемо возобновит злоупотребление. Провоцируется злоупот­ребление в этой ситуации различными путями: здесь и обост­рение влечения условными связями, и невозможность проти­вопоставить себя нормам поведения окружающих. Если лич­ностная структура незрелая, с чертами подчиняемости, вну­шаемости, если эмоциональная толерантность, способность переносить напряжение низки (падают вследствие наркотиза­ции), если пациент не имеет субъективно ценных, индивиду­альных интересов, то для возобновления наркотизации необя­зательно давление окружения.

Изменение перечисленных факторов не всегда во власти врача: во многом изменение микросоциальной среды, коррек­ция поведения и установок личности — задача социального

173 контроля. Но есть один аспект ремиссии — биологический, ответственность за который несет врач.

Состояние ремиссии — состояние нового качества гомео-стаза. Ремиссионный гомеостаз отличен от гомеостаза актив­ной наркотизации, но не идентичен гомеостазу преморбидно-му. Поддержание нового, непривычного состояния требует усилия — выработки устойчивого нового стереотипа функцио­нирования.

После периода первой адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, со­хранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсут­ствию наркотизации) больной достигает адаптации на новом, ненаркотическом, ремиссионном уровне.

Первое время, индивидуально различное, измеряемое неде­лями, а иногда и (реже) месяцами, состояние остается хоро­шим. Показателями благополучия следует считать анимально-вегетативные функции — сон и аппетит. Это, кстати, функ­ции, которые всегда правильно, без искажений, оцениваются самим больным и его близкими. Очень важен сон — легкость засыпания и пробуждения, его устойчивость, нейтральные сновидения. В некоторых случаях в осенне-зимний период у пациентов в начале ремиссии сон бывает длительным, до 10— 12 ч. Если не удается при этом выспаться ночью, то днем по­является сонливость. Это может вызывать опасения и тревогу родных: не возобновился ли прием наркотика? Однако, по­скольку в бодрствовании у этих пациентов состояние остается ровным, такую сонливость следует расценивать как реакцию выздоровления, что, кстати, гораздо чаще наблюдается в ре-конвалесценции при многих других, не психических болезнях. Столь же вероятен, как избыточный сон, избыточный аппе­тит. Качество этих функций нормально: сон без той обездви-женности, что свойственна наркотическому, с естественной окраской и теплотой кожных покровов; аппетит без неразбор­чивости, которая характерна для наркотической булимии. Из­быточный прием пищи ведет к увеличению массы тела, ино­гда превышая преморбидный. Повышение функций сна и ап­петита длится обычно 1—2 нед, постепенно входя в норму.

В какой-то мере эти признаки можно рассматривать как реакцию адаптации (к новому, ремиссионному гомеостазу). Они свидетельствуют о достаточно сохранных адаптационных возможностях. Сонливость и прожорливость можно наблю­дать у здоровых людей при изменившейся ситуации: психиче­ской (внезапное ситуационное эмоциональное напряжение), геофизической (переезд в другую климатическую зону) и пр. Действительно, у этих больных с подъемом функций сна и ап­петита в начале ремиссии последняя оказывалась более устой-

чивой и длительной. Но не все ремиссии устойчивы и благо­получны.

Неблагоприятными знаками как в начале ремиссии, так и в ее течении следует считать неустойчивость сна, частое пробу­ждение, избыточность даже нейтральных по теме сновидений, а также сновидения наркотического или пугающего содержа­ния, сниженный, «капризный» аппетит. В ряде случаев долго не восстанавливается циркадный ритм сна и аппетита; сонли­вость днем, бодрствование и еда в ночные часы.

Возможности наркомана истощены предшествующей нар­котизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с не­большим сроком наркотизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне наркотизации, они уже не способны на адаптационное усилие, свое состояние по выходе из абсти­нентного синдрома они характеризуют как состояние «живого трупа». В подавляющем большинстве случаев спустя 2—6 мес после выписки появляются клинические признаки истощения адаптационных возможностей. Больные жалуются, что устают, стали «ленивыми», ничего не хочется делать, ничто не интере­сует, нет радости от жизни. У других наступает раздражитель­ность, «портится характер». В некоторых случаях декомпенса­ция представлена остро развивающимися состояниями по ти­пу, описанному нами при алкоголизме: состояние ажитации, психодвигательного малопродуктивного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в соче­тании со специфическими соматоневрологическими дисфунк­циями («псевдоабстинентный синдром»), вегетативная сим­птоматика, вплоть до диареи.

Условно можно выделить два типа течения ремиссии при наркоманиях. Эта дихотомия ориентировочна; при специаль­ном изучении вопроса, бесспорно, будут уточнены варианты и их связь с той или иной формой наркомании. Пока же на­глядны следующие состояния: вялость, слабость, легко возни­кающие утомляемость и реакции раздражения, обида, плакси­вость, капризность, депрессия астенического или апатическо­го типа, тоска, неспособность к активным интересам и заня­тиям, нежелание учиться или работать или же, напротив, из­быточная активность, приливы инициативы, часто с присту­пами тревоги, подвижность. Однако деятельность обычно ма­лопродуктивна за счет слабости концентрации и быстрой ис-тощаемости. Подъемы настроения, вызывающие подозрения близких, незаражающая веселость, чередующаяся с приступа­ми придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дис-форический синдром. С течением ремиссии в структуру и этого варианта включаются депрессии, но также дисфориче-ского характера.

175 Депрессия — наиболее общий и обязательный симптом ре­миссий при наркоманиях. Происходит как бы «расплата» за радости наркотического опьянения. Так же часто депрессия сопровождается соматическими жалобами. Значение депрес­сии столь велико (это мы покажем далее), что некоторые спе­циалисты [Гольдгрен С. Е., 2003] считают возможной ремис­сию только после купирования депрессии. Соматоневрологи-ческое состояние у некоторых больных может оставаться бла­гополучным, лишь при специфических нагрузках проявляясь соответствующими дисфункциями (приступы сердцебиения, тремор, мышечная слабость, исчезновение аппетита) и быст­рым физическим утомлением. Боль, особенно непостоянной локализации, неопределенного и меняющегося характера, можно расценивать как психосоматическую, имеющую при­чиной депрессию, как сенестопатию. Боль, как и зуд по ходу вен, может быть признаком декомпенсации ремиссии — при­знаком пробуждающегося компульсивного влечения. Указы­вают на приближение рецидива расстройства бывшего хоро­шим сна, сновидения наркотического содержания, исчезнове­ние в течение нескольких дней аппетита. Очень плохой при­знак — нарастающая дисфория с двигательным беспокойст­вом, зубная боль.

При втором типе течения ремиссии, казалось, больше признаков органических, а не функциональных расстройств, как при первом типе. Однако мы не можем утверждать, что второй тип ремиссии наблюдается чаще у тех больных, ко­торые злоупотребляют наркотиками, вызывающими тяже­лые мозговые нарушения. Более «органический» тип ремис­сии мы видим и при злоупотреблении барбитуратами, и при злоупотреблении опиатами. Более «функциональный» тип также встречается при всех формах наркомании, при одной и той же форме наркомании — оба типа ремиссии. Подобное присуще и ремиссиям при алкоголизме. Не удается просле­дить связь типа ремиссии с давностью злоупотребления: «ор­ганический» тип наблюдается в ремиссии I стадии зависи­мости, а «функциональный» — в ремиссии III стадии зависи­мости. Следовательно, то, что клинически выглядит «орга­ническим» и «функциональным», при наркоманиях имеет иной базис. Лабораторные, прижизненные исследования ме­тодом ЭЭГ (ПЭЭГ), КТ не помогают понять закономерно­сти развития симптоматики, поскольку и при чистых фор­мах опиизма обнаруживается уменьшение массы мозга, рас­ширение желудочков и т. п. Вероятно, объяснение будет найдено в нейрохимических исследованиях некоторых моз­говых структур.

Непосредственной причиной рецидива служит влечение к наркотизации, обсессивное или компульсивное. Во многих же случаях, как мы знаем, обсессивное влечение и без того со-

храняется неопределенно долго, иногда в рудиментарной фор­ме: в сознании больного наркотическое опьянение остается субъективно привлекательным и значительным, хотя больной «уговаривает себя», искренне боясь наркотизации. Изложен­ное показывает, что наши знания о ремиссиях и рецидивах при наркоманиях носят слишком обобщенный характер. Сей­час справедливо ставится вопрос о необходимости дифферен­цированной оценки ремиссий [Зобин М. Л., 2002]. При реше­нии проблемы нужно учитывать не только клиническое, но и общебиологическое состояние пациента, ряд социальных ха­рактеристик и др.

Скорость формирования, степень прогредиентности (вы­сокая или низкая) наркомании зависят от ряда факторов. Высокая прогредиентность наблюдается при раннем начале злоупотребления, интенсивном злоупотреблении. Послед­нее, впрочем, зависит и от внешних обстоятельств (доступ­ность наркотика, материальные возможности, бесконтроль­ность и пр.). Прогредиентность замедляется при перерывах в наркотизации. Вот почему даже кратковременные ремис­сии — благо. Прогредиентность болезни зависит и от нар-когенности того вещества, которым злоупотребляет нарко­ман, т. е. от скорости, с которой вероятно развитие при­страстия.

Следует рассмотреть и варианты злоупотребления, при ко­торых последовательное, постадийное развитие наркоманиче-ской зависимости искажается.