ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

УШИБ (CONTUSIO)

Под ушибом понимают повреждение мягких тканей вследствие кратков­ременного действия травмирующего агента, не сопровождающееся образо­ванием ран.

Ушибы возникают в основном от прямого насилия. Тяжесть их зависит от вида, массы и скорости действия ранящего агента, от зоны повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения, возраста больного и других факторов.

Патолого-анатомическая картина характеризуется частичным разруше­нием подкожно-жировой клетчатки, мелких кровеносных и лимфатических сосудов, кровоизлиянием в мягкие ткани, вплоть до образования гематом.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль в месте травмы, интенсивность которой бывает различной. Чем выраженнее гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных оконча­ний и растяжения тканей.

В месте повреждения имеется припухлость за счет кровоизлияния и воспалительного отека. Размеры припухлости значительнее там, где боль­ше рыхлой подкожной клетчатки. Примером могут служить отеки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах более выражены и кровоизлияния. Они выявляются на 2-3 день в виде синих пятен (синяков), которые по мере распада и всасывания элементов крови изменяют окраску на сине-багровую, зеленую, желтую.

Пальпация припухлости болезненная. В местах, где ткани более плотные, окутаны апоневротическими футлярами, например, предплечье, сдавление нервных окончаний кровоизлиянием и отеком вызывает особенно сильные боли.

Нарушение функции бывает наиболее очевидным при повреждении конечностей.

При ударах, нанесенных по касательной, в некоторых случаях происхо­дит отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяже­нии), что видоизменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная экссудатом, смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяется обширная флюктуирующая припухлость.

Другой особой формой является ушиб сустава, при котором кровоизли­яние происходит не только в периартикулярные ткани, но и в полость сустава — гемартроз. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, зыбление указывает на наличие свободной жидкости в полости сустава. Если это коленный сустав, то выявляется баллотирование (пружинящее колебание) надколенника. Обнаруживается оно, если охватить ладонями колен­ный сустав, одновременно толчками нажимая на него большими пальцами. Надколенник как бы взвешен в жидкости и отстоит от бедренной кости.

Лечение. Лечение ушибов заключается в создании покоя поврежден­ной части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреж­дения кровоизлияний и отека, рассасывающей и восстановительной тера­пии в последующем.

Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или прикладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 часа пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Со вторых или третьих суток назначают УВЧ, позднее по стиханию болевого синдрома применяют тепловые процедуры (озоке­рит, ванны, компрессы, растирания), электро- или фонофорез с обезболи­вающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающи­ми средствами (новокаин, антибиотики, димедрол, гепарин), ЛФК без форсированных и насильственных движений. При выраженном болевом синдроме необходимы новокаиновые блокады, назначают анальгин, баралгин.

Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой, удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе новокаина, накладывают давящие повязки.

Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после которой обязатель­но наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития кон­трактур, используют раннее функциональное лечение.

Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяются инди­видуально. Наиболее часто они колеблются от 3 дней до 4 недель.

РАСТЯЖЕНИЯ (DISTORSIO)

Растяжение — это повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц).

Патолого-анатомическая картина близка к ушибу и дополняется разволокнением и разрывом отдельных волокон травмированных тканей.

Причиной растяжения служит движение или тяга, несколько превышающие физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения встречаются в области суставов — лучезапястного, коленного, голеностопного.

Клиника и диагностика. Характерный механизм травмы в анамне­зе. Беспокоит боль в месте повреждения и ограничение функции. При обследовании находят припухлость, отек, возможно, небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявляется болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функция конечности ограничена из-за боли. Особенно болезненны ротаци­онные движения. На рентгенограммах костной патологии не определяется. Рентгенодиагностика является обязательной для исключения отрывного перелома.

Лечение. Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов. Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от 1 до 4 недель.

РАЗРЫВ (RUPTURA)

Это нарушение анатомической целости тканей, вызванное силой, превы­шающей их эластические возможности.

Клиника и Диагностика. В анамнезе — травма, по механизму подобная травме при растяжении. Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются симптомы, специфичные для этой травмы: обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения; патологическое увеличение объема движений в суставе; резкое нарушение функции конечности, например, потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, то при ее сокращении определяется выпячивание брюшка мышеч­ной культи.

Лечение. Может быть консервативным и оперативным. Консерватив­ное лечение используют чаще при неполных разрывах связок, мышц, реже сухожилий и в ранние сроки, не позднее 3-5 дней с момента травмы. Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 недель. С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции — максимального отклоне­ния в сторону поврежденных тканей. Например, при растяжении внутрен­ней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения — сrus varus, при повреждении ахиллова сухожилия конечность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150° (pes equinus) с целью максимального расслабления трехглавой мышцы голени. Поврежденной конечности придают возвышенное положение на подушке. С 3-4 дня назначают УВЧ (6-8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации — массаж, ЛФК, теплые хвойные ванны, ритмическая гальванизация пострадавших мышц, электрофонофорез новокаина и поливитаминов на зону повреждения.

Наиболее надежным методом восстановления разрывов является хирургический. На ранних стадиях необходимо сшить разорванные образова­ния, в поздние сроки прибегают к различным видам пластических вмеша­тельств.

Cиндром длительного сдавления (сдс)

Синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения».

Синдром длительного раздавливания — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающий­ся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Встречается в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

Ведущими факторами патогенеза СДС являются: травматическая токсе­мия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада поврежденных клеток, из-за чего возникает внутрисосудистое свертывание крови. Плазмопотеря является результатом значительного отека конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Длительное сдавление ведет к ишемии и венозному застою всей конечности или ее сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свертыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса является острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из поврежденных мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.

В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отеки поврежденных тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объема циркулирующей крови.

Клиника и диагностика. Течение синдрома длительного сдавления можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний), первые 2 суток после освобождения от сдавления. Это время характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинике преобладают проявления травма­тического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче — протеинурия и цилинрурия. После проведенного консервативного и оперативного лечения наступает стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после которого состояние пациента ухудшается и развивается следующий период.

II период — период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отек поврежденной конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, на­растает анемия, резко падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию летальность достигает 35%.

III период — восстановительный, начинается с 3-4 недели. Нормализует­ся функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

По тяжести течения СДС выделяют 4 степени. В основу градации положена продолжительность сдавления конечности: легкая степень — сдавление до 4 часов, средняя — до 6 часов, тяжелая — до 8 часов и крайне тяжелая степень — сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 часов.

Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений СДС в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшо­го по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов резко утя­желяют течение травматической болезни и ухудшают прогноз.

Первая помощь.После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, применяют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности свыше 10 часов и сомнении в ее жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.

Первая врачебная помощь заключается в коррекции или производстве манипуляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии (независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны реополиглюкин, 5% раствор глюкозы или 4% раствор гидро­карбоната натрия.

Лечение. Терапия должна быть комплексной и включать в себя:

1. Инфузионную терапию с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки, реополиглюкина, детоксикационных средств (неогемодез, неокомпенсан, дисоль). Плазмаферез с извлечением за одну процедуру до 1,5 л плазмы.

2. Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферичес­ких тканей.

3. Раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофиль-трация — в период острой почечной недостаточности ежедневно.

4. Фасциотомия («лампасные разрезы»), некрэктомия, ампутация — по строгим показаниям.

5. Сорбционная терапия — энтеродез внутрь, местно после операций — угольная ткань АУГ-М.

6. Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.

7. Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.

Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного сдавления.

Лечение в I периоде (эндогенной интоксикации и локальных измене­ний). Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора. Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки. Из них: свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5% глюкоза до 1000 мл с витаминами С и группы В, альбумин 5-10% 200 мл, 4% раствор гидрокар­боната натрия 400 мл, глюкозоновокаиновая смесь 400 мл. Количество и качество трансфузионных средств определяют по состоянию больного, лаборатор­ным показателям и диурезу. Обязателен строгий учет выделенной мочи.

Сеансы ГБО-терапии 1-2 раза в сутки.

Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, экспозиции сдавления более 4 часов, выраженных локальных изменениях поврежден­ной конечности.

Медикаментозная терапия: лазикс до 80 мг в сутки, эуфиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза); гепарин по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал, ретаболил по 1,0 раз в 4 дня; сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

Хирургическое лечение зависит от состояния и степени ишемии повреж­денной конечности.

I степень — незначительный индуративный отек. Кожа бледная, возвы­шается над здоровой на границе сдавления. Консервативное лечение эффективно.

II степень — умеренно выраженный отек тканей и их напряжение. Кожа бледная с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, под ними влажная розовая поверхность.

III степень — выраженный индуративный отек и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура ее снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними влажная темно-красная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия не эффективна, ведет к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.

IV степень — отек умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними синюшно-черная сухая поверхность. В последующем отек не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение не эффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения, позволяет ограничить некро­тический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсических продуктов. В случае последующей ампутации уровень ее будет значительно ниже.

После хирургического лечения объем инфузионной терапии в сутки возрастает до 30004000 мл, в состав которых входит до 1000 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина. ГБО-терапия 2-3 раза в сутки. Дезинтоксикация — вливание неогемодеза до 400 мл, прием энтеродеза и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М. Посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам.

Лечение во II периоде (острой почечной недостаточности). Ограничение приема жидкости. Гемодиализ показан при снижении диуреза до 600 мл в сутки. Экстренными показаниями к нему является анурия, гиперка-лиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга. При выраженной гипергидрации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости 1-2 л.

В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами, что и в I периоде с общим объемом 1,2-1,5 л в сутки, а при наличии хирургических вмешательств — до 2 л в сутки.

При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купируют к 10-12 дню.

Лечение в III периоде заключается в терапии местных проявлений СДС, гнойных осложнений и профилактике сепсиса.Лечение инфекци­онных осложнений ведется по общим законам гнойной хирургии.