Повреждения сухожилий

Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезап­ного перенапряжения или удара по напряженному сухожилию.

Различают разрывы сухожилия на протяжении чаще на уровне перехода в мышечное брюшко и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.Возника­ет при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки. Почти исключительно бывает у мужчин.

Клиника и диагностика. Резкая боль, иногда хруст в момент травмы. Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляется отсутст­вие тонуса и западание в верхней ее части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены.

Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой стороной.

Лечение. Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение — дистальный конец оторванного сухожи­лия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколь­ко ниже. Конечность иммобилизируют гипсовой торакобрахиальной повяз­кой на 5-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

Разрыв вращательной манжеты плеча.Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом расположенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фикса ции мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (враща тельная манжета плеча), хотя по функции они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы являются чистыми ротаторами плеча кнаружи.

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреж­даются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изоли­рованные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой.

Клиника и диагностика на ранних этапах затруднена, так как завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительно­го реабилитационного лечения, которое не приводит к успеху.

Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двига­тельные расстройства — не удается отведение плеча. При попытке выпол­нить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать — рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения пле­чом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакро-миального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме, при вертикаль­ном положении человека, отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается и сокращение дельтовидной мышцы ведет к смеще­нию головки плеча кверху, т. е. в положение подвывиха, поскольку ось плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, и сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кармана Риделя.

При контрастной артрографии (Прудников О. Е., 1977) плечевого сустава характерным для разрыва «манжеты» являются заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезновение подакромиального пространства.

А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосновали новый симптом, характерный для разрыва «вращательной манжеты» плеча — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая под локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизон­тального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозмож­ность удержать плечо, утяжеленное согнутым предплечьем, в положении среднем между супинацией и пронацией.

Разрыв «вращательной манжеты» следует дифференцировать с повреж­дением подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

Лечение. Оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от средины ости лопатки и параллельно ей, через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевид­ную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиаль-ную сумку, достигая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шелковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 недель в функционально выгодном положении. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида поврежде­ния, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передне-наружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда насту­пает дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибе­гают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновременное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющие выполнить устране­ние дефекта вращательной манжеты плеча.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев. Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Первые возникают при подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), вторые — при различных ранениях ладонной поверхности кисти.

Клинические проявления.Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий подтверждает нарушение функций пальцев, а также видимые в ране дистальные концы сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов (рис. 2-1),

Рис. 2-1. Виды швов в сухожилии: а – Ланге, б – Кюнео, в – Блоха и Бонне, г – Казакова, д – Розова.

при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных трансплантатов.

Наиболее благоприятным является первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовные материал для соединения концов, разорванного или пересеченного сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромо-никилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отличие от металла, шелка и особенно кетгута.

Другой технической сложностью является особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются и шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше 1/3 его диаметра, нарушается кровообращение сухожилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты операции.

Революционным переворотом в хирургии сухожилий явилось предложение Беннела (1940) применять съемные блокирующие швы (Рис. 2-2) и их последующие модификации (Беннел 11, 1940; С. И. Дегтярева, 1959; А. Г. Пугачев, 1960). Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообразно улучшило результаты лечения повреждений сгибателей пальцев кисти

Рис. 2-2. Методы блокируемого сухожильного шва: а – шов Беннела 1- Дегтяревой, б – шов Беннела II, в – шов Пугачева.

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти.Происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне концевой фаланги (II тип).

Первый тип.Возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосредованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяжением сухожилия. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отек пальца и типичная деформация — двойная контрак­тура Вайнштейна: сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном межфаланговых сочленениях. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

Лечение только оперативное: накладывается первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов пластики (Рис. 2-3).

Рис. 2-3. Пластика сухожилия разгибателя пальцев кисти: а — по Вайнштейну; б — по Матеву.

Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 недель. Приступить к работе разрешают через 6-8 недель.

Второй тип.Механизм травмы такой же, как и при повреждении первого типа.

Клиника и диагностика. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует. Пассив­ное в полном объеме. На рентгенограмме в некоторых случаях выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Лечение. В свежих случаях консервативное. Палец фиксируют гипсо­вой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 недель. Восстановительное лече­ние после ликвидации гипсовой повязки заключается в активной и пассивной гимнастике для поврежденного пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудотерапия) — стирка мелких вещей в теплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д. Такое же лечение проводят у больных с повреждениями первого типа. Труд через 6-8 недель.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра.Причина — резкое внезапное сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности, реже — прямая травма.

Клиника и диагностика. Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замыкается. Для сохранения опоры боль­ные при движении максимально ротируют конечность кнаружи. Бедро в нижней трети отечное, на 2-3 сутки появляется обширный кровоподтек. При пальпации определяется болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечается его смещение вниз.

Лечение. Оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервированным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливается, сила ее используется не полностью. А. Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомио-тенопластики, предусматривающий восстановление тонуса поврежденной мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Достигается это разделением четырехглавой мышцы на составляющие ее части, придания им тонуса, пластики дефекта окружающими аутотканями и закрытия их широкими мышцами в виде полы сюртука (Рис. 2-4).

Рис. 2-4. Пластика четырехглавой мышцы бедра при ее разрыве

Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 не­дель. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилиза­цию продолжают в виде съемной гипсовой лонгеты еще в течение 1 месяца. Применяют тепловые, обезболивающие физиопроцедуры, лечебную гим­настику, механотерапию на протяжении длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких кон­трактур коленного сустава. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Разрыв ахиллова сухожилия.Механизм травмы сходный с повреждени­ями других сухожилий. Встречается чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки.

Клиника и диагностика. Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой. Область ахиллова сухожилия отечная, бывают кровоподтеки. При активном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной встать не может. Пальпаторно выявляется боль и отсутствие тонуса сухожилия.

Лечение. Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до конца пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 10°. Сроки иммобилизации 6-8 недель. Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 месяца.

При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за рет­ракции мышц сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике. Применяют различные пластические операции (Чернавский А. В., 1953; Миронова З. С., 1969; Краснов А. Ф., 1979).

Мы используем метод, предложенный А. Ф. Красновым. Техника опера­тивного вмешательства представлена на рис. 2-5.

Рис. 2-5. Пластика ахиллова сухожилия при застарелых разрывах по А. Ф. Краснову

Отличительной особенностью метода является оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 недели циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до конца пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем еще на 3 недели накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — до 90°.

После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.