Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе

Некоторые из операций уже рассмотрены в разделе о чрезмерном развитии нижней челюс­ти

Два варианта щадящей остеотомии переднего отдела верхней челюсти по Ю. И.Вернадскому

I вариант показан в случаях, когда открытый прикус обусловлен недоразвитием переднего от­дела альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии признаков его выступания вперед При этом необходимо лишь некоторое низведе­ние резецированного отдела челюсти вниз для получения контакта с нижними зубами

II вариант операции применим, когда откры­тый прикус сочетается с протрузией (выступа-нием вперед) переднего участка альвеолярного отростка и всей группы верхних фронтальных зубов

Оба варианта операции имеют много общего с аналогичными операциями Conn-Stock, Spanier (рис 296), Г И. Семенченко, П Ф Маза-нова, Wassmund и др

Моя методика отличаемся, во-первых, тем, что предусматривает подслишстую остеотомию кости как со стороны преддверия рта, так и со стороны полости рта (с небной стороны)Тем са­мым удается избежать рассечения слизистой обо­лочки, широкой ее отслойки и связанной с этим угрозы некроза всего мобилизованного фронталь­ного отдела верхней челюсти в послеоперацион­ном периоде Во-вторых, не производятся ника­кие горизонтальные рассечения слизистой обо­лочки в области грушевидной апертуры и перегородки носа, ограничиваются лишь ее от­слойкой и подслизистым переломом основания перегородки носа Следовательно, моя методика предусматривает максимальное сохранение всех

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

источников кровоснабжения мягких тканей в пределах перемещаемого участка челюсти.

I вариант операции отличается тем, что осте отомию производят предельно тонкими (№3) фиссурными и копьевидными борами При этом удается избежать значительной потери костного вещества по линии остеотомии и тем самым предупредить смещение мобилизованного фраг­мента челюсти назад, обеспечив ему возможность необходимого смещения только вниз

При II варианте остеотомию производят не тонким бором, а широкой (0 5 0.6 см) фре­

зой, чтобы одновременно с мобилизацией переднего фрагмента верхней челюсти еще и резецировать ее часть, что позволяет смес­тить альвеолярный отросток и переднюю группу зубов не только вниз, но и назад, и устранить 2 дефекта - открытый прикус и прогнатию.

Следовательно, / вариант операции пред­ставляет собой только остеотомию, a If -сочетание остеотомии с частичной резекцией костного вещества верхней челюсти (по линии остеотомии}.

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 296. Схема остеотомии переднего отдела верхней челюсти а - по Cohn-Stock, б—по Spanier

Методика I варианта подслизистой опера­ции

Делают небольшие (6-8 мм) вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной и язычной сторон вдоль корней 5 | 5 зубов. Отслаивают слизистую оболочку и надкостницу с обеих сторон альвеолярного от­ростка в пределах 543 | 345 зубов Отсепаровыва-ют мягкие ткани со стороны преддверия рта спе­циальным угловым распатором до нижнего края грушевидной апертуры, а со стороны нёба — до срединного небного шва; в области края груше­видной апертуры и дна полости носа отсепаро-вывают слизистую оболочку кнутри до передней носовой ости

Отслоенные в преддверии рта мягкие ткани берут на узкий плоский крючок-держалку, под них подводят бор (№3-5) и, начиная от края грушевидной апертуры, рассекают наружную пластинку компактного вещества челюсти (важ­но при этом не повредить верхушку корня клы­ка и не обнажить периодонт зубов).

Линию остеотомии в области альвеолярного отростка ведут между корнем клыка и первого малого коренного зуба либо между корнями ма лых коренных зубов (место остеотомии выбира ют еще до операции — во время «репетиции» будущей операции на гипсовых моделях) При этом хорошим ориентиром служит четко выра­женное корневое возвышение Quga alveolaria) клы ка. Постепенно углубляясь, рассекают борами (которые приходится часто менять, так как они быстро забиваются костными опилками) губча тую часть кости

Оттеснив узким и плоским инструментом (Г образной формы) отслоенные мягкие ткани на небе, такими же борами производят остеотомию по линии, соединяющей промежуток между кор­нями 43 | 34 зубов и точку на сагиттальном неб­ном шве на уровне 4 | 4 зубов, чтобы не повре­дить мощный сосудисто-нервный пучок, выхо­дящий на нёбе из резцового отверстия.

Затем делают вертикальный разрез (0.5 см) кожи в области основания переднего края пере­городки носа (сразу же над передней носовой остью) и на этом уровне отслаивают (узким и тонким распатором) слизистую оболочку от ос­нования перепончатой части перегородки носа, рассекают ее скальпелем или ножницами спере­ди-назад на 1.5-2 см. Таким образом нарушают связь остеотомированного участка челюсти с хря­щом перегородки носа Если при этом передний фрагмент челюсти все же удерживается непере­пиленными перемычками губчатой части, уста­навливают узкое долото в щель остеотомии и слегка ударяют по нему молотком. После этого кость становится полностью мобильной

Мобилизованный фрагмент верхней челюсти низводят вниз и устанавливают в правильное положение по отношению к зубам нижней че­люсти Накладывают швы (из жилки), соединя­ющие между собой отслоенные десневые сосоч­ки с вестибулярной и язычной сторон, а также 1-2 шва на кожу в области основания перего­родки носа Используя тонкую стальную или алю­миниевую проволоку (диаметром 2 мм), накла дывают назубную гладкую шину-скобу на верх нюю челюсть, можно также наложить иммобилизирующую шину из жилки и быстро-твердеющей пластмассы Снимают ее через 5-6 недель.

При операции по этому методу можно обой тись без различного рода шинирующих аппара­тов,

II вариант подслнзистм операции

II вариант подслизистой операции (рис 297) начинают с удаления 4 |4 или 5 | 5 зубов, ширина коронок этих зубов обычно соответствует рас стоянию, на которое необходимо переместить кзади фронтальный участок верхней челюсти Лучше удалять те премоляры, которые располо­жены аномально (вестибулярно или орально). После этого отслаивают мягкие ткани так же, как и при первом варианте операции,

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 297. Схема 11 варианта операции смешения фронтального отдела верхней челюсти (вниз и назад) по Ю. И. Вернадскому:

а — удалены 4 | 4 зубы, отсепарована и приподнята слизистая оболочка с надкостницей в области предстоящей остеотомии и резекции; 6 = с помощью фрезы, установленной в области альвеолы удаленного малого коренного зуба, производят субпериостальную резекцию кости в пределах полосы, по

ширине, равной диаметру фрезы; в — вид раневой поверхности со стороны нёба; r — пунктиром обозначены линии

резекции и остеотомии; л — положение фронтального фрагмента верхней челюсти после операции.

Остеотомию производят непосредственно че­рез альвеолу удаленного зуба, используя фре­зу, соответствующую по диаметру ширине кос­тной полосы, подлежащей резекции (т. е. пре­вращению ее в стружку во время вращения фрезы). Ширина этой полосы должна быть везде одинаковой и, в свою очередь, соответствовать расстоянию, на которое хирург перемещает пе­редний отдел верхней челюсти кзади (определя­ется это до операции на гипсовых моделях, как и при описанных выше вмешательствах по по­воду прогении).

Если поднадкостничное ложе окажется тесным для введения в него фрезы нужной ширины, можно, пользуясь когтевидным скальпелем, вертикально рассечь надкостницу, сохранив, од­нако, целостность слизистой оболочки.

После рассечения надкостницы над местом предстоящей остеотомии можно ввести в под-слизистую нишу даже самую толстую металли­ческую фрезу. /

Все последующие этапы операции выполня­ют так же, как и при первом ее варианте.

Мобилизованный фрагмент челюсти смеща­ют кзади, поворачивая режущие края зубов вниз, в нормогнатическое положение. После это­го в месте произведенной резекции-остеотомии обычно появляется избыточное количество мяг­ких тканей. Это не должно смущать хирурга, так как они вскоре разглаживаются сами.

В конце операции валики, образованные мяг­кими тканями, нужно ушить «на себя», чтобы между костью и отслоенной тканью не образо­вался зазор.

Перемещенный кзади и книзу фрагмент че­люсти фиксируют одной из назубных проволоч­ных или пластмассовых (внелабораторно изго­товляемых из быстротвердеющей пластмассы) шин на протяжении 5-6 недель.

В заключение необходимо привести несколь­ко рекомендаций по проведению описанных ва­риантов операции.

Если во время остеотомии, несмотря на при­нятые меры предосторожности, произойдет пе­ресечение сосудисто-нервного пучка вблизи вер­хушки клыка или малого коренного зуба, не сле­дует торопиться с их депульпированием и пломбированием, так как установлено, что после пересечения сосудисто-нервного пучка у верхуш­ки корня зуба его кровоснабжение и иннерва­ция восстанавливаются. Если этого не случится через 2-3 месяца (что можно проверить при по­мощи электроодонтодиагностического аппарата), зуб следует трепанировать, извлечь из него пуль­пу и запломбировать.

Если во время операции произойдет перфо­рация слизистой оболочки верхнечелюстной па­зухи, это не должно вызывать большой трево­ги, так как после фиксации мобилизованного фрагмента челюсти в новом положении обычно устраняется возможность инфицирования пазу­хи со стороны полости рта. Кроме того, такие небольшие очаговые повреждения здоровой сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи не ос­ложняются разлитым травматическим гаймори­том.

В случае возникшей перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи мы рекомен-

Глава 21. Аномалии и деформации челюстей

дуем закапывать в нос больному в течение 5-7 дней нафтизин или санорин по 3-5 капель 2-3 раза в день для обеспечения свободного оттока экссудата из поврежденной пазухи в полость носа.

Для предупреждения перегрева кости во вре­мя перепиливания борами следует периодичес­ки орошать ее холодным изотоническим раство­ром натрия хлорида или 0.25% р-ром новокаи­на. Для этого к месту остеотомии подводят время от времени затупленный конец длинной инъек­ционной иглы и из шприца опрыскивают ли­нию распила и сам нагревающийся бор.