Лечение. Оперативные методы, применяемые для ле­чения параличей мимических мышц, можно раз­делить на 3 группы 1 — операции

Оперативные методы, применяемые для ле­чения параличей мимических мышц, можно раз­делить на 3 группы 1 — операции, статически или кинетически корригирующие асимметрию лица, II — операции, в той или иной мере вос­станавливающие сократительную функцию па­рализованной стороны лица. III — операции на деформированной нижней челюсти (устранение односторонней прогении)

К первой группе (корригирующих) операций мож­но отнести следующие

1 Различные способы статического подве­шивания или подтягивания к скуловой дуге опущенного и смещенного в про­тивоположную сторону угла рта (фасци­ей бедра, бронзовой проволокой, тол­стыми шелковыми нитями, пропитан­ными хлоридом окисного железа, множеством шелковых нитей, полиамид­ной нитью или лавсановой сетчатой по­лоской и т п )

2 Кинетическое подвешивание опущенных тканей угла рта к венечному отростку, например, лавсановыми нитями

3 Местно-пластические операции в виде иссечения избытка растянутой и дряблой кожи лица, сужения расширенной глаз ной щели, склероблефароррафии по ме­тоду Ягизарова, перемещения опущенно го угла рта кверху и т. д.

4 Корригирующие операции на здоровой сто­роне, направленные на ослабление функ­ции здоровых мимических мышц Это до­стигается путем пересечения веточек ли­цевого нерва на здоровой стороне или выключения функции отдельных мими­ческих мышц на здоровой стороне (пере­сечение их с последующей резекцией уча­стка мышечного брюшка) Ко второй группе относятся следующие one-рации

I Мышечная пластика на парализованной сто­роне-

а) выкраивание лоскута на ножке из же­вательной мышцы и фиксация его к парализованному углу рта (по П. В. На­умову),

6) мышечная «нейротизация* путем сши вания лоскутов из собственно жеватель ной мышцы с различными парализо ванными мимическими мышцами,

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

в) мышечная «неиротизация», дополнен­ная подтягиванием угла рта полоской из фасции бедра,

г) миопластика по методу М. В. Мухина,

д) миопластика и блефаропластика по ме­тоду М В Мухина Б. Я Булатовской,

е) одномоментная миоэксплантодермато-пластика* по методу М В Мухина-10. И Вернадского.

2. Пересадка подъязычного нерва в мимичес­кие мышцы

3. Операции на лицевом нерве декомпрессия, невролиз (освобождение нерва от рубцов), свободная его пересадка. 4 Сшивание центрального отрезка лицевого нерва с подъязычным, добавочным или диафрагмальным.

План лечения при третьей группе операций со-ставляют исходя иэ того, есть ли деформации челюстей. Хотя мы относим костно-цластические операции к третьей группе, коррекцию нижней челюсти, если она необходима, следует произ­водить в первую очередь При этом нужно учи-

* В соответствии с применявшимся ранее обозначением неорганических вешеств, в частности пластмассовых ни­тей, эту операцию именовали миоаллодерматопластикой

-»тот термин вошел в литературу о лечении параличей ми мических мышц

тывать характер и степень выраженности дефор­мации кости.

Если латерогнатия сочетается с открытым при­кусом, нужно произвести двустороннюю остео­томию в виде резекции клиновидных фрагмен­тов тела нижней челюсти

При изолированной (без открытого прику­са) латерогении показана линейная остеотомия у основания обычно удлиненного суставного от­ростка на здоровой стороне Остеотомию соче­тают с резекцией небольшого костного фраг­мента ветви челюсти Спустя 2 5-3 месяца пос­ле костно-пластической операции устраняют деформацию мягких тканей в области угла рта, щеки и век. В последнюю очередь производят операции на лбу

Проанализируем некоторые из операций вю-рои группы

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухину-Ю. И. Вернадскому

При сохранности функциональной способно­сти жевательных мышц применяют следующие корригирующие приемы, мышечную пластику (динамическое подвешивание по М В. Мухину) в сочетании с эксплантопластикой - статическим подвешиванием к скуловой кости (по Ю И Бер надскому) или кинетическое подвешивание к венечному отростку (по М. Э Ягизарову)

Рис 227 Бальной до миоэкспланиадерматопластики по М В Мухину-Ю И Вернадскому (а) и после нее (б)

Глава 17. Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

Одновременно производят иссечение избыт­ка кожи и подкожной клетчатки в височной и околоушной областях, а также в области носо-губной борозды (дерматопластика Ю. И. Вернад­ского или М. Э. Ягизарова).

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухи-ну-Ю. И. Вернадскому является одномоментной операцией, объединяет в себе все вышеперечис­ленные корригирующие компоненты (рис. 227).

Методика операции. В области носо-губной складки больной стороны делают линейный раз­рез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Если ткани больной стороны лица очень растя­нуты, делают два разреза, сходящихся на кон­цах и отстоящих друг от друга в средней части на 1-1.5 см. Между разрезами иссекают кожу и подкожную клетчатку, через рану обнажают кру­говую мышцу рта в области его угла.

На парализованных половинах верхней и нижней губ кожу прокалывают горизонтально острием скальпеля в 3-4 местах; промежутки между проколами — 1.5 см. Через эти проколы губу несколько раз прошивают по горизонтали полиамидной нитью (d=0.5 мм), концы кото­рой удерживают в ране в области носо-губной складки. После этого на раны-проколы наклады­вают по одному шву тонкой полиамидной ни­тью (d=0.15 мм).

В околоушной, височной областях и позади ушной раковины делают два кожных разреза, сходящихся на концах, как при обычной кос­метической операции разглаживания морщин или подтягивания отвислых щек. Кожу между этими разрезами иссекают. Обнажают и полнос­тью резецируют скуловую арку (по методу М. В. Мухина).

Между ранами носо-губной складки и в об­ласти скуловой арки создают подкожный тун­нель, через который из раны у угла рта в рану на виске проводят концы полиамидной нити, использованной для прошивания губ. Подтяги­вают угол рта за концы этих нитей и, связав их узлом, укрепляют на переднем выступе-срезе скуловой арки, на который бором наносят за­рубку, чтобы нить во время дальнейших мани­пуляций случайно не соскользнула. Таким обра­зом опущенный ранее угол рта доводят до его нормального уровня по зрачковой и горизон­тальной линиям.

Обнажают височную мышцу и из нее выкра­ивают и отслаивают от височной кости два лос­кута (по методу М. В. Мухина). Передний подво­дят через подкожный туннель в нижнем веке к нижней части круговой мышцы глаза до пере­носицы, а задне-нижний - через кожный тун­нель (идущий до носо-губной складки) - к кру­говой мышце рта. Мышечные лоскута соответ­ственно подшивают кетгутом к фасции межбровного пространства и круговой мышце

рта (в области его угла). На кожную рану в зоне носо-губной складки, виска, ушной раковины накладывают швы из полиамидной нити диа­метром 0.15-0.2 мм.

Миоэксплантодерматопластика обеспечивает не только статический, но и динамический (функционально-мышечный) эффект, так как угол рта не только устанавливается в правиль­ное положение, но и получает возможность сме­шаться благодаря активному сокращению пере­саженного лоскута височной мышцы.

Подтянутый полиамидной нитью до нормаль­ного уровня угол рта обеспечивает перемещен­ному мышечному лоскуту возможность прижив-ления не в растянутом, а в расслабленном со­стоянии, без риска разрыва слабеющих с каждым днем кетгутовых швов и смещения конца лос­кута вверх и кнаружи.

Помимо обычной повязки следует широкой лентой лейкопластыря зафиксировать (на 3-4 недели) угол рта и щеку в состоянии гиперкор-рекции (по методу Ю. В. Чуприны).

Больному назначают общий покой, запреща­ют курить и разговаривать. Рекомендуют прини­мать только протертую пищу.

При правильном выполнении операции и за­живлении первичным натяжением первые сокра­щения в пересаженных мышечных лоскутах по­являются в период от 4 до 19 дней после опера­ции. Необходимыми условиями операции являются бережная отслойка мышечных лоску-тов от чешуи височной кости, создание для них достаточно свободных подкожных туннелей, зак­репление концов лоскутов в ненатянутом со­стоянии.

К сожалению, в пересаженном мышечном лоскуте постепенно развиваются в той или иной степени выраженные дегенеративные изменения, выявленные в экспериментах П. В. Наумовым и соавт. (1989) с помощью электронной микро­скопии. Поэтому необходимо стимулировать в лоскутах кровообращение и сократительную фун­кцию как можно скорее после операции.

Для стимулирования сократительной способ­ности пересаженных мышечных лоскутов после снятия швов (обычно с 10-го дня) назначают миогимнастику (произвольные сокращения лос­кутов) и электростимуляцию, дибазол, тиамин

Обучаясь перед зеркалом, больные трениру­ются соразмерять сокращение пересаженных лос­кутов и мимических мышц здоровой стороны. При необходимости следует прибегнуть к допол­нительному вмешательству - внутриротовому пересечению брюшка большой скуловой мыш­цы и мышцы смеха на здоровой стороне (для уравновешивания интенсивности смещения уг­лов рта при улыбке).

По данным О. Е. Малевича и В. М. Кулагина (1989), дополнение миогимнастики процедура-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ми электростимуляции пересаженной мышцы (биполярной чрескожной методикой синусои­дально-модулированными токами с помощью аппарата «Амплипульс-ЗТ») позволяет начать ле­чение с 5-7 дня после операции и, одновремен­но действуя на мимические мышцы здоровой стороны и на оперированной стороне, добиться более высокого функционального результата ле­чения.

Миоэксплантодерматопластика позволяет од-номоментно решить три задачи: статическое подвешивание опущенного угла рта, пересад­ку активных мышечных лоскутов, удаление из­быточной (растянутой) кожи и подкожной клет­чатки.

Сравнительная простота техники операции позволяет рекомендовать ее для выполнения в условиях любого челюстно-лицевого отделения.

В тех случаях, когда паралич распространя­ется только на группу мимических мышц, впле­тающихся в угол рта, а лобные мышцы и кру­говая мышца глаза не парализованы, можно выкраивать мышечный лоскут не из височной, а из собственно жевательной мышцы по мето­дике П. В. Наумова или резецировать (по ме­тоду Burian) венечный отросток ветви нижней челюсти и фиксировать к нему полиамидную

нить, которой подтягивают угол рта кнаружи и кверху.