Лечение. Лечат атрофические рубцы следующими спо­собами

Лечат атрофические рубцы следующими спо­собами

1 Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухи-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 220 Классификация Рубцовых деформации шеи по А. Г Мамонову

ми швами В результате этой операции бес­форменный атрофический рубец превра щается в аккуратный послеоперационный линейный рубец Этот метод показан при небольших по площади рубцах, когда пос­ле их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мо­билизации и сшивания ее краев Деэпителизация пигментированных сло­ев рубца при помощи фрезы или крупно­зернистого карборундового камня Опера­ция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим

замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине В ряде случаев пигментированные участ­ки рубца можно подвергнуть деэпители-зации при помощи эритемных доз квар­ца

Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафи­олетовому облучению После этого рубец темнеет и становится менее заметным Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консерва­тивным, хирургическим или комбинированным В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические во-

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

локна появляются раньше и в большем количе стве, чем в рубцах на месте заживления ран вто ричным натяжением В келоидных рубцах элас тические волокна не появляются даже спустя 3 5 лет после травмы

Как показали данные исследовании, процесс рубцевания на лице сопровождается значитель ными нарушениями гистохимического строения рубцов в молодых рубцах (2-4 месяца) отмеча ется высокое содержание кислых мукополисаха ридов затем содержание их прогрессивно умень шается а количество нейтральных мукополиса харидов увеличивается

Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной тка­ни, так как обладают способностью нейтрали­зовать токсины и препятствовать распростране­нию микроорганизмов Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемос­ти рубцовои ткани к инфекции Поэтому по­нятна целесообразность ранних пластических опе­раций на рубцах

С другой стороны, снижение количества кис­лых мукополисахаридов в старых рубцах объяс­няет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью фермент­ных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кис лые мукополисахариды, вызывая глубокие из менения преимущественно в гиалуроновой кис­лоте

Поэтому целесообразно применять фермент­ные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые су­ществуют не более 6 8 месяцев Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев)

Рис 221 Орошение рубцов на лице из многоструйного на конечника (а) и наконечника щетки (б) по А С Цопико-ву (объяснение в тексте)

Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возмож ность развития деформации губ, щек, век, кон трактуры шеи Ультразвук рассасывает рубцовую ткань благодаря расщеплению пучков коллаге новых волокон на отдельные фибриллы и отде лению их от аморфного цементирующего веще ства соединительной ткани Для лечения ультра звуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей - каждое площадью 150-180 см², одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин

Для повышения эффективности лечения пе­ред УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5 0 г эмульсии гидрокор-тизона, 25 0 г вазелина и 25 0 г ланолина)

Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечени­ем При лечении рубцово спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воз­действовать на область рубцов ультразвуком ин­тенсивностью 0 2 Вт/см² в течение 2 3 мин, курс — 12 процедур (через день) (Р И Михайлова, С И Желтова, 1976)

Размягчению и уменьшению келоидных пос-леожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, осо­бенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов

а) режим слабого воздействия (t° воды 38 39°С, давление струи 1-15 атм, продол жительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур),

б) умеренный режим (t° — 38-39°С, давле­ние 1 5 атм, экспозиция - 10-12 мин, курс — 12-15 процедур),

в) интенсивный режим (t° - 39-40°С, дав­ление струи 1 5-20 атм, экспозиция 12 15 мин, курс 15 20 процедур)

Соответственно режиму процедуру осуществ­ляют (рис 221) с помощью многоструйного на конечника-ирригатора (а) или мягкой щетки-ирригатора (б) Такие процедуры проводят в пе­риод санаторно курортного лечения больных

При подготовке к оперативному вмешатель ству по поводу рубцов нужно учитывать дав ность их существования, а также индивидуаль ные особенности организма и характер фибри нопластического процесса

Если предстоит операция по поводу сравни тельно недавно развившейся рубцовои дефор мации лица (не более 6 8 месяцев), целесооб разно провести курс лечения лидазой (гиалуро-нидазой), чтобы размягчить рубцы Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 меся цев развития рубцов, когда в их ткани содер­жится много кислых мукополисахаридов

Подготовка келоидных рубцов к операции фер ментными препаратами осуществляется следую

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

шим образом: а) ронидаэой - ежедневные мар­левые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней; 6) лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и бо­лее дней (в зависимости от реакции на введение препарата).

Хорошие результаты дает вакуум-терапия руб­цов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у боль­ных исчезают неприятные ощущения в зоне руб­цов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближает­ся к окружающей коже.

После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокраща­ется, а послеоперационное заживление проис­ходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-тера­пия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.

При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или Ожеговых рубцов можно в по­рядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому ле­чению не поддаются)

Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не приве­ло к желаемым результатам, применяют рентге­нотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 mK/кг (милликулон на килограмм). Если об­лучение с общей дозой в 8000 Р (2064 mK/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует пре­кратить.

Важно соблюдать определенный ритм облу­чения (в зависимости от дозы). При расположе­нии рубцов в верхнем отделе лица можно огра­ничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 mK/кг). Если руб­цы находятся в среднем отделе, общая доза об­лучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее - от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 mK/кг).

Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).

Собственно гипертрофические рубцы устраня­ют одним из следующих способов:

а) иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);

6) рассосредоточение рубца (методом выкра­ивания одной или нескольких пар встреч­ных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу, табл. 9); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при нали­чии «скрытого* рубца, который незаме­тен в состоянии покоя, а при улыбке,

Таблица 9 Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)

смехе и приеме пищи становится замет­ным, приобретая вид вертикальных склад­чатых тяжей.

Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкож­ную клетчатку (для уменьшения натяжения, иг­рающего, возможно, существенную роль в раз­витии келоида-рецидива) и швов из синтети­ческих нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образую­щуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пере­саживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах шеи, захватывающих всю ее переднюю поверхность).

Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в филатовс-ком стебле в результате его перемещения нару­шается крово- и лимфоообращение, рекомен­дуется насыщать трансплантат и зону его пере­садки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях),