Осложнения во время хеилопластики и после нее

Во время операции у ребенка может возник нуть кровопотеря Поэтому необходимо ее про филактическое восполнение, которое произво дится по усмотрению врача-анестезиолога да ющего наркоз

Для профилактики аспирации крови и ели зи, способных вызвать асфиксию, следует тща

тельно отсасывать содержимое полости рта (кровь, слюну, слизь) и предупреждать крово течение с помощью предложенных Г П Бернад ской (1980) дугообразных зажимов-клипсов (рис 131) или их модификаций (рис 132)

К числу возможных осложнений относятся также коллапс, шок ларингоспазм и другие со стояния По имеющимся данным, смертность при первичной хейлопластике колеблется от 5 до 0 2% Мы наблюдали 2 случая смерти (после 204 one раций)

Летальность на операционном столе и веко ре после операции связана, как правило, с не правильным отбором больных Нельзя опериро вать детей истощенных недоношенных стра дающих еще до операции воспалительными состояниями органов дыхания, слуха, аномалия ми развития мозга, сердца, сосудов, а также при наличии тимико-лимфатического статуса Возможность проведения операции нужно об сужцать совместно с высококвалифицирован ным педиатром

В ближайшие после операции дни возможно возникновение злокачественной гипертермии, бронхита, пневмонии, задержки мочеиспуска ния и других соматических осложнений, про филактика и лечение которых должны осуществ ляться при участии педиатра

Из матных ранних осложнении чаще всего наблюдается расхождение швов, которое обычно связано с техническими погрешностями операции иссечением значительного количества тканей в области краев несращения, недостаточным препарированием тканей, неверно произведенным послойным ущиванием раны, воспалением и отечностью в зоне операции, иногда швы расходятся из за травмы (падение ребенка, случайный удар о твердый предмет) При расхождении швов не следует накладывать вторичных и сближающих плас-тиночныех швов, так как это обычно приводит к их повторному расхождению и увеличению рубцов, что затрудняет последующую коррекцию

Одним из самых серьезных отдаленных осложнении хейлоринопластики, как и уранопла стики является деформация верхней губы, носа и верхней челюсти, которая может возникать по различным причинам

1 Не использованы все предоперационные ор тодонтические возможности по нормализации положения межчелюстной кости, краев несрос шихся фрагментов альвеолярного отростка и небных отростков верхней челюсти, по разобщению носовой и ротовой полостей, по созданию нормальных условий для носового дыхания, кормления ребенка и т д Устранение порочного соотношения и нормализация функции в зоне несращения возможны были, например,

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

методами и аппаратами Т. В. Шаровой, Е. Ю. Симановской (а.с. №848020, №874037, №946534), но они не были применены по вине врача или родителей ребенка.

2. Неполно использованы и без того недостаточно развитые резервы кожи губы и красной каймы, например: а) при пластике по Миро «излишки» опущенных книзу лоскутов красной каймы отсекают, не учитывая, что благодаря «освежению» краев дефекта размер его (по горизонтали) увеличивается, а если несращение двустороннее — увеличивается вдвое; б) при двустороннем несращении для увеличения высоты кожной части перегородки носа иногда используют кожу среднего фрагмента губы, а образующуюся при этом раневую поверхность на межчелюстной кости покрывают за счет натяжения и сшивания над ней краев боковых фрагментов губы, вследствие чего резко уменьшаются ее размеры по горизонтали и возникает угроза расхождения чрезмерно натянутых швов и сужения альвеолярной дуги.

3. Неправильно произведено сшивание фрагмента круговой мышцы рта, волокна которой направлены не горизонтально, а косо — к перегородке или крыльям носа. Это происходит в тех случаях, когда врач, не сопоставив волокна мышцы в правильное (горизонтальное) положение. сшивает пересеченные поперек волокна с волокнами, идущими в продольном направлении. В итоге - различное направление тяги мышц. Если же фрагменты мышцы вообще не сшиваются, это способствует уплощению губы, ее гипофункции. В результате дисфункции несшитых верхних пучков круговой мышцы рта развивается уплощение купола кончика носа; а если эта дисфункция сочетается с дисфункцией мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (не устраненной во время операции), то развивается уплощение крыла носа с дорзальным перегибом.

4. Нарушение зон роста хряща крыла носа (путем его отслаивания со стороны внутренней поверхности, резекции, надсечения или повреждения прорезавшимся пластиночным швом Бра-уна-А. А. Лимберга по заднему краю его наружной ножки) приводит к его западению и резкому недоразвитию, к деформации крыла в целом,

5. Неправильное сближение и сшивание краев раны слизистой оболочки губы приводит либо к образованию сообщения преддверия рта с полостью носа, либо к рубцовому сращению внутренней поверхности губы с десной, частичной иммобилизации верхней губы. Особенно часто это бывает при изломанных разрезах слизистой оболочки, неправильном использовании разре-за-*кочерги», а также при зашивании раны сначала со стороны кожи, а затем со стороны слизистой оболочки.

6. Одномоментное наложение швов через все слои губы (кожа, мышца, слизистая оболочка) в одной плоскости приводит к образованию сквозного, пронизывающего всю губу грубого втянутого рубца.

7. Слишком энергичное затягивание узлов при подшивший к перегородке носа треугольного лоскута по А. А. Лимбергу приводит к некрозу вершины или всего этого лоскута, что, в свою очередь, обусловливает формирование сквозного треугольного дефекта передней части дна полости носа, широкой ноздри, смещения крыла носа кнаружи.

8. Неправильное формирование красной каймы, результатом чего является возникновение выемки на ее свободном крае (из-за того, что высота губы не воссоздана треугольным лоскутом Tenisson или Milard, а потому не удлинена до нормы высота колонки губы).

9. Неточная адаптация краев красной каймы, приводящая к попаданию ее кусочков в кожу или наоборот.

Для устранения послеоперационных деформаций верхней губы и носа, зачастую наслаивающихся (сочетающихся) на остаточные доопера-ционные дефекты и деформации, И. А. Козиным разработаны несколько методов:

7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)

На верхней губе выкраивают лоскуты Миларда (рис. 133 А—а, в, с) кнаружи от укороченного фильтра и «скользящий» рубцово-кожный лоскут, предназначенный для восполнения скрытого дефекта слизистой оболочки на боковой поверхности перегородки и дна полости носа на стороне деформации.

Над уплощенной ноздрей резецируют серповидный участок кожи (А—2) на уровне верхнего полюса здоровой ноздри; мобилизуют внутреннюю половину большого хряща крыла носа вместе со «скользящим» лоскутом, имеющим форму рога (А—б) и включающим в себя слизистую оболочку и медиальную ножку уплощенного большого хряща крыла носа.

При необходимости осуществляют резекцию задне-нижнего отдела хряща перегородки носа (Б—8) и остеотомию искривленного передне-верхнего края сошника (В—7), который или перемещают в сторону расширенного здорового носового хода, или удаляют.

По показаниям производят остеотомию костной части перегородки носа (В—11) и пластику недоразвитого края грушевидной апертуры ал-лохрящевым трансплантатом ступенеобразной формы (Б—8). «Скользящий» лоскут после мобилизации тканей немедленно фиксируют кетгутом и конским волосом с таким расчетом, что-

Рис. 133. Реконструкция верхней губы и носа по И. А. Козину:

А. Разметка предстоящих разрезов и проекция расположения хрящей крыльев и перегородки носа при несращении верхней губы: 1, 2 - латеральные ножки здорового и уплощенного больших хрящей крыльев носа; 3 - медиальные ножки больших хрящей крыльев носа; 4 - дистальный край хряща перегородки носа; 5 - свод преддверия полости носа на больной стороне; 6 - «скользящий» лоскут с широкой ножкой в области арки большого хряща крыла носа, включающий полоску рубцово измененной кожи верхней губы, мукоперихондрий с медиальной ножкой и внутренней половиной уплощенного большого хряща крыла носа; а, Ь, с — лоскуты Миларда, образованные видоизмененными дугообразным и углообраз-ным разрезами при одновременном выкраивании «скользящего» лоскута. Б. Схема укрепления мобилизованных лоскутов в правильном положении: 5 - свод преддверия полости носа на стороне дефекта, образованного на нормальном уровне за счет перемещения «скользящего» лоскута с губы (6); 7 - кетгутовый шов между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа; 8 - реберный аллохрящевой трансплантат, восполняющий дефект края грушевидной апертуры: 9 - кетгутовый шов, соединяющий культи круговой мышцы и фиксирующий основание уплощенного крыла носа в нормальном положении; 10 — рубец на верхней губе; 11 — линия остеотомии костной перегородки носа у ее основания; 12 - эндоназальный чресхрящевой разрез для подхода к боковому скату носа и для резекции заднего отдела гипертрофированной ножки здорового большого хряща крыла носа. В. Схема септопластики и коррекция сошника: 1 - добавочный носовой хрящ; 2, 3 - арка и медиальная ножка уплощенного большого хряща крыла носа; 4 - дистальиый отдел хряща перегородки носа после поднадхрящечной резекции залне-нижнего отдела латерального хряща носа (8); 5 - костная часть перегородки носа (перпендикулярная пластинка решетчатой кости); 6 - сошник и его деформированный передне-верхний край (7), блокирующий вместе с задним отделом хряща перегородки носа воздухоносные пути на стороне несрашения; 9 - кетгутовый шов, фиксирующий мобилизованную перегородку носа к тканям в области передней носовой ости; 10 - нёбный отросток верхней челюсти; 11- линия остеотомии сошника; 12 - носовая кость; 13 - межчелюстная кость.

Г. Окончательный вид всех элементов верхней губы и носа и расположение послеоперационных рубцов. Д. Больная до операции. Е. Она же после операции (верхушка и крылья носа приобрели нормальную форму).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

бы верхние полюсы ноздрей находились на одинаковом уровне (Г).

Заканчивают операцию наложением коллоидной повязки и тампонадой носовых ходов ту-рундами с йодоформом или фурацилиновой мазью.

Первая смена тампонов — не раньше чем через 3-4 дня после операции; в дальнейшем тампоны с фурацилиновой мазью меняют через день. Швы снимают на 7-й день, коллоидную повязку—на 8-9-й день и моделируют пластмассовый внутриносовой вкладыш для больной ноздри, который рекомендуется носить в течение 2-3 месяцев.

Возможные осложнения: в ближайшие дни после операции «скользящий» лоскут может переживать все стадии приживления свободного кожного лоскута, включая мацерацию тканей, поверхностный и глубокий некроз в области верхушки лоскута. Для устранения этих осложнений необходимо ежедневное физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ), начиная с 3-го дня после операции, смена мазевых тампонов с хи-мотрипсином или трипсином до эпителизации раневой поверхности.

С целью профилактики таких осложнений необходимо выкраивать «скользящий» лоскут на широкой ножке, бережно обращаться с тканями лоскута и немедленно подшивать его в новом положении к краям раны.

Начинающие хирурги должны на первом этапе операции производить коррекцию уплощен-ного крыла носа с использованием «скользящего» лоскута, а на втором (через 8-12 мес.) — септопластику, а также остеотомию искривленной костной части перегородки носа и деформированного отдела сошника, блокирующего носовое дыхание на больной половине. При этом улучшаются условия приживления «скользящего» лоскута. После поверхностного и глубокого ограниченного некроза лоскута срок ношения вкладыша рекомендуется удлинить до 4-5 месяцев, чтобы избежать стенозирования больной ноздри.

Для профилактики образования келоидного рубца на верхней губе назначают Букки-тера-пию и медикаментозное лечение (инъекции стекловидного тела по 2 мл х 30; пирогенал по схеме и др.).

//. Реконструктивная хеилоримпластика после неудачного устранения двустороннего симметричного несращения верхней губы (рис. 134)

Метод заключается в увеличении высоты недоразвитого пролябиума (а, г) за счет расширенной колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом пролябиум низводят до нормального уровня (б), мобилизуют и сшивают друг с другом разобщен

ные культи круговой мышцы рта. Затем производят коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на аллохрящевом столбике, сшивают лепестки раздвоенного кожного лоскута (б, е) и закрывают им переднюю поверхность перегородки носа (в), формируя колонку.

В результате ранее деформированный профиль губы и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з).

III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)

Показанием к применению этого метода служит отсутствие участка преддверия рта в области сращения пролябиума с межчелюстной костью после устранения у больных двустороннего врожденного несращения верхней губы.

Сущность метода состоит в закрытии раневой поверхности межчелюстной кости после отсечения от нее пролябиума с помощью трех лос-кутов (а, в, с) на ножках из слизистой оболочки (I), которые при сшивании кетгутовыми лигатурами напоминают конверт (II). Одновременно с помощью разрезов-«кочерёг» мобилизуют, перемещают медиально и сшивают между собой кетгутом культи круговой мышцы рта и лоскуты слизистой оболочки (А и В), взятые со щек (III). В результате формируется глубокое и свободное преддверие рта, устраняется разобщение фрагментов круговой мышцы рта, восстанавливается ее функция.

IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)

Показанием к применению метода являются рубцовая деформация или дефект кожи пролябиума при достаточно сохраненной красной кайме и мышце, поднимающей верхнюю губу, после неправильно выполненной первичной двусторонней хейлопластики.

В процессе операции иссекают рубцово измененную кожу центрального фрагмента верхней губы, рассекают круговую мышцу рта до слизистой оболочки верхней губы (рис. 136 а) и формируют ложе фильтра (б), иссекая плохо кровоснабжающуюся рубцовую ткань. С помощью марлевого шаблона выкраивают полно-слойный кожный лоскут; у женщин — из задней поверхности ушной раковины, а у мужчин из подбородочной области (где растут пушковые или щетинистые волосы). Кожный трансплантат должен полностью выстилать всю поверхность ложа и не «парусить» (в). Лоскут фиксируют к краям раны узловыми швами из конского волоса (г, д), закрывают мелко нарезанной марлей в виде «черепичек» (е), смоченной 0.2% р-ром фурацилина или 20% р-ром оксибутирата; накладывают давящую марлевую повязку, иммобилизующую верхнюю

Рис 134 Реконструк1ивнляхеилоринопластика(поИ А Кожну) после неудачного устрш 111 щупороннего симметричного несращения верхней губы | е этапы операции ж з больной до и после операции (объяснение в тексте)

Рис 135 Углубление преддверия рта и сшивание фрагментов круговой мышцы рта по И А Козину после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (объяснение в тексте)

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 136. Формирование фильтрума с помощью свободного кожного трансплантата по И. А. Козину:

а-е — ем. объяснение в тексте; ж — больная до операции (укороченная верхняя губа запала кзади); з — та же больная после операции (контуры верхней губы и носа нормальные),

губу с помощью лент из лейкопластыря, закрепляемых на щеках. При хорошем гемостазе ложа первую перевязку производят через 3-4 дня (к моменту начала прорастания в трансплантат кровеносных сосудов из ложа). При подозрении на возможную подкожную гематому перевязку осуществляют на следующий день

после операции и при необходимости удаляют сгусток крови.

Возможные ближайшие осложнения: образование гематомы под трансплантатом, воспалительные процессы, нагноение в ране, а также поверхностные, ограниченные глубокие и обширные или тотальные некрозы кожных лоскугов.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 137 Формирование фильтрума кожно-хрящевым трансплантатом (по И А Козину)

А Г — этапы операции, Д — больная до операции (обезображивающая рубцовая втянутость в средней части верхней губы),

Е - та же больная после операции (деформация устранена)

К отдаленным осложнениям относятся кело-идные рубцы, которые чаще всего развиваются на месте бывших глубоких некрозов лоскутов.

Профилактика осложнений: подготовка хорошо кровоснабжающегося (но без избыточной кровоточивости) ложа, выкраивание адекватного по величине и форме кожного трансплантата, бережное обращение с последним и его незамедлительное подшивание к краям дефекта, строгая асептика, иммобилизация верхней губы, умеренно давящая повязка, местная гипотермия (аппликации резинового пузыря со льдом и т д,).

Для профилактики и лечения келоидов назначают Букки-терапию, электрофорез с колли-зином, пирогеналотерапию и т д Результаты пластики фильтрума свободным кожным лоскутом показаны на рис 136 ж, з.

V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)

Показанием к применению метода служит отсутствие фильтрума при достаточном запасе тканей верхней губы (после неудачной двусторонней хейлопластики). Сущность метода заключа-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 138 Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы по И А. Козину после неудачной двусторонней хеилопластики а, б, в — схема операции (объяснение в тек сте), г, д — больная до операции, е, ж — после лечения

ется в следующем иссекают рубцовую ткань в центре верхней губы до ее слизистой оболочки (А), в последующем закрывая дефект кожно-хря щевым трансплантатом (Б), взятым из углубления в области ножки противозавитка ушной раковины (В) Для предотвращения деформации верхнего полюса ушной раковины производят закрытие донорского места лоскутом на ножке из завитка ушной раковины (г)

VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)

Применение этого метода показано при выраженном дефекте красной каймы, слизистой оболочки, мышечной ткани, отсутствии преддверия рта, при компенсаторной гипертрофии нижней губы и достаточно сохраненной кожной части верхней губы (г, д) Рубцове измененную часть верхней губы отсепаровывают, отворачивают вниз и используют для создания ее задней стенки и углубления свода преддверия рта (а) Дефект красной каймы верхней губы восполняют с помощью продолговатого лоскута на сосудистой ножке у угла рта, взятого с гипертрофированной нижней губы (б)

Через две недели питающую ножку пересекают и производят пластику красной каймы местными тканями (в) При этом нельзя иссекать кажущийся «избыток» слизистой оболочки в области ножки полученного лоскута, так как в послеоперационном периоде происходит постепенное уменьшение его вплоть до полной нормализации размеров верхней губы (е, ж)

<123 124 125126127 128 129 >

Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 1110;