ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Утрата постоянного первого большого корен­ного зуба на нижней челюсти у детей и подрос­тков приводит к значительным деформациям зубной дуги и, как следствие, всей зубо-челюс-тной системы. Потеря зубов у взрослых пагубно сказывается на жевательной функции и вынуж­дает больных прибегать к зубному протезирова­нию, которое далеко не всегда удовлетворяет их в функциональном и косметическом отношени­ях. В связи с этим стоматологи давно и настой­чиво разрабатывают различные виды одонтоп-ластики: ауто-, аллотрансплантацию и имплан­тацию корней зубов.

Аутотрансплантация зубов

Аутотрансплантация зубов показана в следу­ющих случаях:

1 ) при удалении ретинированного зуба, выведе­ние которого в правильный прикус методами консервативной ортодонтии невозможно;

2) при необходимости заместить дефект зубно­го ряда, если проводимое ортодонтическое лечение предусматривает удаление зуба;

3 ) при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда консервативно-ортодонтическое лече­ние не дает желаемых результатов;

4) если есть возможность удалить зуб «мудрос­ти» и использовать его для замещения ранее удаленных первых или вторых больших ко­ренных зубов.

Вопросы аутотрансплантации зубов обстоя­тельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др.

Аутотрансплантация зуба противопоказана при общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные про­

цессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. д.).

Пересаживать следует только непрорезавши­еся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформирован­ными до конца корнями (или в начале их фор­мирования) при четко очерченной на рентгено­грамме бифуркации. Трансплантат пересажива­ют с зубным мешочком.

Трансплантацию зуба мудрости производят одновременно с удалением чаще всего корней пер­вого нижнего большого коренного зуба (в два раздельных этапа).

I этап операции: удаление корней первого постоянного нижнего большого коренного зуба и подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа. Предельно атравматично удаляют щипца­ми первый нижний большой коренной зуб или его корни, выскабливают из альвеолы грануля­ции, гранулему или кисту; если есть десневой свищ, его подвергают кюретажу маленькой ло­жечкой. Межкорневую перегородку частично ре­зецируют. Рану промывают раствором антибио­тика и вводят в нее марлевый тампон, смочен­ный антибиотиком, который оставляют до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба мудрости.

II этап операции: а) непрорезавшийся зуб мудрости с зубным мешочком извлекают путем выпиливания наружной стенки челюсти на глу­бину костной пластинки в пределах залегания зуба мудрости; б) извлеченный зуб и его мешо­чек сразу же помещают в заранее приготовлен­ное ложе, из которого извлекают тампон с ан­тибиотиком; в) из быстротвердеющей пластмас­сы изготовляют шину-каппу в области трансплантата и соседних зубов, которая закреп­ляется при смыкании зубов пациента.

На 25-й день после операции шину-каппу снимают. Благодаря методике изготовления шины-каппы, на трансплантат с первых же ми­нут после пересадки действует физиологическая нафузка, оказывающая благотворное влияние на процесс регенерации кости вокруг пересаженного зуба и его трофику.

На рентгенограммах, произведенных после операции по такой методике, отмечают посте­пенное формирование бифуркации, образование полости корня зуба, рост корней и приживле-ние трансплантата, в основном по периодонталь-ному типу. Контактная поверхность коронки пе­ресаженного зуба постепенно достигает уровня окклюзионной поверхности соседних зубов и контактирует с антагонистами.

Спустя 2 месяца после операции обнаружи­вают первые признаки реакции пульпы на воз­действие аппарата для электроодонтодиагности-

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ки. Постепенно показатели электровозбудимос­ти пересаженного зуба приближаются к показа­телям симметричного зуба и становятся равны­ми им.

По данным некоторых авторов, чувствитель­ность пересаженного зуба обусловлена не вос­становлением пульпы, а врастанием в канал — корня зуба, а в пульпарную камеру — соедини­тельной ткани и кости, содержащих нервные окончания.

На основании наблюдении установлено, что причиной неприжчвленчя зубов, как правило, яв­ляется значительное превышение объема вновь созданной альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это имело место например, тогда, когда ретинированный зуб залегал вблизи аль­веолы, возникшей после извлечения второго мо­ляра или его корней, в результате чего обе по­лости в кости (на месте второго моляра и пере­саживаемого зуба мудрости) неизбежно объединялись в единую, размеры которой пре­вышали объем корня зуба. Чтобы избежать это­го, рекомендуется извлеченный ретинированный зуб поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость (100 мл изотонического раствора на­трия хлорида и 10 мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике при температуре 4-6°С По истечении 2 месяцев в молодой костной тка­ни, образовавшейся на месте бывшей операции, формируют полость-альвеолу и помещают в нее консервированный зуб. Спустя год после аутот-рансплантации на фоне полного клинического благополучия отмечается полное или заканчи­вающееся восстановление костной ткани вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной щели сохраняется без каких-либо изменений только на отдельных участках. В остальных мес­тах кость плотно прилегает к корню зуба (В.С.Лычак, 1969).

В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюс­тных зубных зачатков (путем перемены местами одноименных среди них) В. И. Земчиков (1972) установил, что эта операция завершается, как правило, их приживлением и развитием, хотя наносимая зачаткам операционная травма при выделении и пересадке на новое место искажает их морфогенез и течение минерального, белко­вого обмена в дальнейшем развитии. Чтобы умень­шить вредное влияние этой травмы, следует при­ближать пересаживаемый зачаток поближе к ниж­нечелюстному сосудисто-нервному пучку, вплоть до соприкосновения с ним.

При разработке техники трансплантации ре-тинированного зуба в зубную дугу рядом хи­рургов-стоматологов подчеркнута важность пе­ремещения зуба в правильное положение без раз­рыва сосудисто-нервного пучка, отмечено, однако, что это возможяо лишь при условии, если положение зуба позволяет переместить

только его коронку, а верхушку корня оставить при этом «в первоначальном положении». Пред­лагаемая операция предусматривает удаление лишь прослойки костной ткани между компакт­ной костью и корнем перемещаемого зуба на всем его протяжении с последующим закреплением шиной в достигнутом положении. На края аль веолы вокруг зуба-трансплантата накладывают швы Эту тонкую операцию с сохранением тон­чайшего сосуда может выполнить только очень опытный хирург-стоматолог, специализировав­шийся в трансплантации зубов.

Имеет значение и то, куда помещают зубной аутотрансплантат. При пересадке в естественную альвеолу он срастается более благоприятно - по периодонтальному типу, а в искусственную -по остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при котором жизнеспособность трансплантиро­ванных зубов сокращается на 1-3 года; кроме того, использование таких зубов (приживших по остеоидному типу) под опору для несъем­ных протезов приводит к прогрессивной резор­бции корней, в то время как при периодонталь-ном типе сращения подобных изменений не на­блюдается (В. А. Козлов, 1970-1974).

Аллотрансплантацчя зубов*

Аллотрансплантация зубов представляет боль­шой практический интерес, а потому давно при­влекает внимание экспериментаторов и клини­цистов.

Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих фун­кцию жевания и речи, не поддающихся орто-донтическому лечению и угрожающих наруше­нием роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом сто­ящих зубов или их зачатков, потерянных в ре­зультате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном от­ростке и отсутствии в нем выраженных деструк­тивных изменений;

б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей млад­шего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного от­ростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;

в) при врожденной адентии (Г. Е. Дранов-ский, 1978)

На основании результатов эксперименталь­ных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Мак-судов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:

* Этот раздел переработан совместно с В В Лосем

Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

1) наиболее благоприятным временем для пе­ресадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структу­ры без выраженной их дифференциации и формообразования;

2) взятие зачатков у донора и пересадку их ре­ципиенту следует проводить, строго соблю­дая требования асептики и стараясь мини­мально травмировать трансплантат;

3) пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка;

4) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития. Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы (Г. Е. Драновс-кий, 1978), показал перспективность этой опе­рации: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в ос­новном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали, что совпадает с дан­ными Н. А. Чудновской (1968), В. А. Козлова (1974), Fong (1953), Gelanter с соавт. (1968), Puig с соавт. (1976) и других авторов, проводивших аллотрансплантацию зубных зачатков.

Обнадеживающие результаты аллотрансплан-тации зубов у людей получены В. С. Морозом (1966, 1969): у 43 из 53 пациентов зубы сохра­нялись до 5'/д лет; минимальный срок функци­онирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплан-тации зуба, нужно, по мнению автора, соблю­дать следующие условия:

1) обеспечить плотное прилегание десны к кор­ню в соответствии с анатомической шейкой зуба;

2) предпринимать операцию только при отсут­ствии атрофии десневых сосочков;

3) сохранить анатомическую длину корня зуба реципиента;

4) исключить травмирующие удары антагонис­та по пересаженному зубу;

5) удалить патологически измененные ткани, окружающие верхушку зуба в альвеоле ре­ципиента;

6 ) сохранить края мягких и костных тканей десны во время освобождения альвеолы реципиен­та от разрушенного зуба, подлежащего за­мене аллотрансплантатом. По мнению А. П. Черепенниковой (1968), ал-

лотрансплантация зубов показана в трех случаях:

1 ) при первичной частичной адентии в резуль­тате отсутствия зачатков постоянных зубов;

2) при свежих травмах челюстей с потерей зу­бов;

3 ) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за невозможности сохранить их терапев­тическими методами.

Таким образом, приведенные данные о ал-лотрансплантации зубов и их зачатков свидетель­ствуют как об определенной перспективности ме­тода, так и о необходимости его совершенство­вания.

Имплантация корней зубов

Различают 5 типов имплантатов: поддесневые, периостные, межзубные, внутрикостные, ком­бинированные. G. К. Н. Fallashussel (1986) рас­сматривает поддесневые имплантаты как особый тип и добавляет еще группу чрескостных имп­лантатов, а Р. Telsch (1984) считает целесообраз­ной дифференцировку закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается имплантат, полностью перекрываемый мезенхимальной тка­нью (например магнит), а открытым - имплан­тат, проникающий сквозь эпителий. Кроме того, 5. G. Schwarz (1983) подразделяет имплантаты в зависимости от формы на винтовые, иглообраз­ные, цилиндрические, в виде корня естествен­ного зуба, плоские и комбинированные внут-рикостно-подпериостные.

G. Strub (1983) выделяет 4 различных вида соединения костей ткани и имплантатов в зави­симости от материалов:

1 ) костное соединение (биостекло, стеклокера­мика);

2 ) костный контакт (титан, углерод, керамика на основе окиси алюминия);

3 ) обволакивание соединительной тканью (по­лимеры, акрилаты);

4 ) комбинация (все небиоактивные материалы).

По прилежанию к анатомическим структурам различают внутрикостные и поднадкостничные имплантаты.

Внутрикостные — непосредственно фиксиру­ются в кости, а поднадкостничные лежат на ко­сти (опираются на нее), размеры и строение ко­стей определяют форму и размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще всего при­дают форму винта, цилиндра, скобы или лис­та.

Поднадкостничные имплантаты, повторяю­щие форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они укладываются, изготавливаются по оттиску, получаемому во время первого опера­тивного вмешательства, а укладываются во вре­мя второй операции. Имплантат состоит из внут­ренней (фиксирующей) части и наружной (опор­ной).

По характеру выполняемой функции имплан­таты могут быть разделены на удерживающие и поддерживающие, предназначенные для фикса­ции как съемных, так и несъемных конструк­ций протезов.

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Имплантаты, внедренные во фронтальном участке нижней челюсти, предназначаются ис­ключительно для стабилизации съемных проте­зов в случае полного отсутствия зубов Чаще всего для этих целей используют винтообразные и ско-бообразные имплантаты.

Для создания дистальнои опоры при конце­вых дефектах зубных рядов наиболее целесооб­разны листовидные конструкции, которые мо­гут быть применены на обеих челюстях без рис­ка повреждения важных анатомических образовании. Их инкорпорация технически не­сложна, а сами имплантаты при правильном размещении равномерно распределяют механи­ческие нагрузки на челюстную кость. Изготов­ление таких имплантатов возможно путем фре­зерования из титана, частично — с покрытием титановым порошком.

На основании клинических и эксперимен­тальных данных В. В Лось (1985) выделяет об­щие и местные показания и противопоказания для применения внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть проведена лицам, ко­торые по заключению консультанта-интерниста не имеют системных заболеваний, обусловлива­ющих вялое заживление ран.

Противопоказана имплантация при пародон-тите, заболеваниях крови, эндокринных забо­леваниях, аллергических состояниях, различного рода опухолевых или опухолевидных образова­ниях.

Местные показания- наличие выраженного альвеолярного гребня в области удаленных зу­бов, когда нижнечелюстной канал и воздухо-

носные пути находятся на расстоянии, позво­ляющем разместить внутрикостный имплантат

Всякая имплантация должна проводиться l обязательного согласия пациента. Она может быть проведена лицам всех возрастных групп. Боль ным с лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до операции назначаются седативные препараты.

Подготовка к имплантации зубов

По диагностическим моделям, сопоставлен­ным в прикусе, определяют возможность раз­мещения протеза с опорой на имплантате и ес­тественных зубах. При необходимости произво­дится выравнивание окклюзионной плоскости Контактные внутриротовые рентгенографические снимки дают представление о состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации, располо жении нижнечелюстного канала и пазухи верх ней челюсти.

Методика имплантации по В. В. Лосю

Под местной анестезией разрез проводится по центру альвеолярного гребня до кости глазным скальпелем Длина его 1-1.5 см, что незначитель­но превышает размер имплантата. Тупым путем разводят края раны до обнажения альвеолярного гребня. Затем производят примерку имплантата в ране, чтобы не допустить ошибки в определении направления и длины планируемого в кости им­плантата. По размеру имплантата проводят рас­пил кости. Для этого используют твердосплавные или специальные боры, диаметр которых мень­ше поперечного размера имплантата на 0.1-0.2 мм

Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

В медио-дистальных углах раны перпендикуляр­но пребню альвеолярного отростка и параллельно имеющимся зубам, ограничивающим дефект, создают перфорационные отверстия глубиной 5-7 мм. Соединив между собой 3-4 отверстия, ле­жащие на одной линии, получают готовое ложе имплантата. Глубину его контролируют специаль­ным зондом. Исключение перегрева кости дости­гается работой на малых скоростях и постоянным орошением костной раны холодным физиологи­ческим раствором.

С целью профилактики металлоза рану про­мывают, соскабливают травмированную кость и извлекают из нее костные опилки струёй физи­ологического раствора. Затем имплантат припа­совывают в паз до упора и заклинивают его в кости легкими ударами хирургического молотка через оправку. О правильности выполнения опе­рации свидетельствует:

1. Имплантат неподвижно стабилизирован в

кости.

2 Внутрикостная его часть погружена под кор­тикальной пластинкой.

3. Шейка находится на уровне надкостницы.

4. Опорный элемент имплантата располагается параллельно опорным зубам.

5. Между опорной частью и антагонирующи-ми зубами имеется промежуток в 2-3 мм.

6. Между нижнечелюстным каналом и имплан-

татом или же воздухоносной пазухой и им-

плантатом сохраняется расстояние в 5-7 мм.

В местах наибольшего натяжения лоскутов рану ушивают полиамидной нитью. Операция длится 30-40 минут.

Больным рекомендуют гигиенический уход за полостью рта: орошение отваром ромашки с незначительным количеством перекиси водоро­да, раствором фурацилина, цитраля, искусст­венным лизоцимом (из белка куриного яйца). После операции внутрь назначают аналгетик.

Через неделю после операции снимают швы, проводят контрольную рентгенографию.

На верхней челюсти операцию проводить лег­че: имеется менее плотная костная ткань. В ос­тальном оперативные вмешательства на верхней и нижней челюстях заметных различий не име­ют.

Послеоперационный рентгенографический контроль спустя 5-7 дней позволяет судить о правильности положения имплантата, его со­отношениях с анатомическими образованиями, дает представление о резорбции и аппозиции костной ткани. Нормализация плотности кост­ного рисунка вокруг имплантата свидетельствует о завершении процесса инкорпорации конст­рукции. Исследование слизистой оболочки в области имплантации дает возможность судить о наличии или отсутствии воспалительных яв­лений.

В подавляющем большинстве случаев опера­ционная рана заживает первичным натяжением, однако в полости рта всегда есть опасность ее инфицирования. Чтобы предотвратить это, осо­бое внимание уделяют гигиеническому уходу за полостью рта.

Через два месяца после операции приступа­ют к протезированию дефекта зубного ряда, ог­раниченного с одной стороны имплантатом. Не­пременными условиями для этого служат не­подвижность имплантата и отсутствие воспалительных явлений слизистой оболочки вокруг него.

Естественные опорные зубы, ограничиваю­щие дефект (желательно два рядом стоящих), обрабатываю г по обычной методике. Для полу­чения оттисков используют силиконовые оттис-кные массы.

В. В Лось отдает предпочтение цельнолитым конструкциям протезов, т. к. они, по его мне­нию, обладают более высокими медико-биоло­гическими свойствами. С целью уменьшения на­грузок на опорные элементы при моделирова­нии промежуточной части мостовидного протеза он уменьшает на '/д площадь ее жевательной по­верхности. Промежуточная часть не должна пре­вышать по протяженности три зуба. После про­верки конструкции мостовидный протез фикси­руется на опорных элементах цементом.

После определенного срока адаптации (на 1-2 недели превышающего обычные сроки) такой протез, фиксированный на имплантате и зубах, дает вполне удовлетворительный функциональ­ный эффект.

В Украинском национальном медицинском Университете группой авторов (В. П. Неспрядь-ко, П. В. Ходорович и И. Н. Седаков) разработа­на новая методика хирургического внедрения внутрикостных цилиндрических имплантатов (а.с №1491503 от 8.03.1989 «Способ восстановления фронтальных дефектов зубных рядов»). Эта опе­рация проводится в два этапа: первый — форми­рование искусственной лунки в альвеолярном отростке челюсти, второй — внедрение и закли­нивание внутрикостного цилиндрического им­плантата.

Чтобы предотвратить излишнюю травму ко­сти и возможные осложнения, возникающие в результате ее перегрева при высверливании, а также для расширения показаний к импланта­ции в случаях узкого альвеолярного отростка (встречается в 49.1% случаев) проводят его хи­рургическую подготовку, которая осуществля­ется следующим образом: под местной анесте­зией по центру альвеолярного отростка перфо­ратором в слизистой оболочке делают круглое отверстие диаметром 2.5-3.0 мм, которое на 0.5 мм меньше диаметра шейки имплантата. Это приводит к тому, что после внедрения имп-

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

лантата слизистая оболочка плотно охватывает его шейку и формирует вокруг нее эпители­альную «манжетку», в результате этого отпада­ет необходимость рассекать мягкие ткани, на­кладывать, а затем снимать швы. Затем кост­ными пробойниками последовательно, за счет уплотнения губчатого вещества кости, создают канал, в котором заклинивают расширяющий штифт. Через две недели проводят 2-й этап:

извлекают расширяющий штифт, соответству­ющими по размеру костными пробойниками формируют внутрикостный канал соответствен­но размерам имплантата, в котором его и зак­линивают.

Для решения вопроса о выборе конструкции имплантата необходимо учитывать морфо-фун-кциональную структуру альвеолярного отростка. Для этого Ю. В. Вовк, П. И. Галькевич, И. О. Ко-бильник, И.Я.Волошин (1998) до операции с помощью клинико-инструментально-рентгено-логических способов определяют особенности структуры альвеолярного отростка по вертика­ли; однако Г. Г. Крыкляс, В.А.Лубенец и О. И. Сенникова (1998) установили 7 вариан­тов горизонтального рельефа обнаженных хирур­гом беззубых альвеолярных отростков, а потому считают, что решить вопрос о выборе структу­ры имплантата хирург может лишь после того, как обнажит гребень альвеолярного отростка и изучит его рельеф.

Применение внутрикостных имплантатов от­крывает широкие возможности для протезиро­вания зубов несъемными конструкциями мосто-видных протезов, которые могут служить на про­тяжении длительного срока, препятствуя развитию вторичных деформаций как в челюстях, так и в зубных рядах.

Поэтому вовсе не случайным является то, что недавно организована Международная Ассоциа­ция Имплантологов, которая уже провела в Санкт-Петербурге 5 международных симпозиу­мов по проблемам имплантологии зубов, что служит стимулом для новых интересных разра­боток. Так, Ю. В. Вовк, И. О. Кобильник, П. И. Галькевич (1998) используют двухэтапную методику зубопротезирования с помощью имп­лантатов собственной конструкции (патент Ук­раины, №11001).

Считаю полезным сообщить, что проблеме имплантации корней зубов и вопросам имплан­тологии в целом в настоящее время посвящает­ся много статей в литературе СНГ, остальных стран, а Санкт-Петербургское ТОО «Нормед» с 1997 г. выпускает в свет журнал «Клиническая имплантология и стоматология» (редакторы:

К. А. Вураки, А. А. Несмеянов). В нем публику­ются статьи выдающихся имплантологов всех стран мира (X. Бюркель, Л. Линков, М. Хори-ма, М. Сухарев, Л. Лысенок, А. Массарский, М. Мусин, В. Балин, А. Иорданошвили и др.).