ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ницы, наружный ее край, скуловую дугу и кры-ловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с неб­ным отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III — вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвиж­ность может быть одно- и двусторонней. При од­носторонних переломах верхней челюсти под­вижность отломка менее выражена, чем при дву­сторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по ли­нии Ле Фор III, нередко сопровождаются по­вреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Од­новременное повреждение челюсти и головно­го мозга чаше является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым пред­метом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с перело­мом верхней челюсти значительно усугубляет­ся при повреждениях стенок придаточных па­зух, носовой части глотки, среднего уха, моз­говых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может воз­никнуть эмфизема подкожной клетчатки в об­ласти глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнкти-вальной суффузией (кровепропитыванием), рет-роаурикулярной гематомой (при переломе сред­ней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функ­ции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый — свидетель­ствует о ее локальном происхождении, а мед­ленный — в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения (Ю. Гал-мош, 1975), т. е. перелома основания черепа.

Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мяг­ких тканей (век, щек) и внутритканевые крово­излияния.

Наиболее типичные симптомы свежих пере­ломов верхней челюсти:

1) удлинение или уплощение средней части лица за счет смещения оторванной челю­сти вниз или внутрь (назад);

2) болезненность при попытке сомкнуть зубы;

3) нарушение прикуса;

4) кровотечение из носа и рта.

Последнее особенно выражено при переломах по линии Ле Фор III. Кроме того, нередко пере­ломы верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие чего трудно обнаружить основной сим­птом перелома любой кости — смещение отлом-ков и их патологическую подвижность. В таких случаях диагностике может помочь уплощение средней трети лица, нарушение прикуса и симп­том ступеньки, выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг и скуло-альвеолярных греб­ней (области соединения скулового отростка вер­хней челюсти и верхнечелюстного отростка ску­ловой кости) и обусловленный нарушением це­лостности этих костных образований.

Для повышения точности диагностики пере­ломов верхней челюсти следует учитывать бо­лезненность при пальпации следующих точек, со­ответствующих участкам повышенной растяжи­мости и сжатия костей:

1) верхней носовой — у основания корня носа;

2) нижней носовой — у основания перего­родки носа;

3) супраорбитальной — по верхнему краю глазницы;

4) экстраорбитальной — у наружного края глазницы;

5) инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;

6) скуловой;

7) дуговой - на скуловой дуге;

8) туберальной - на бугре верхней челюсти;

9) скуло-альвеолярной — над областью 7-го верхнего зуба;

10) клыковой;

11) небной (точки пальпируются со стороны полости рта) (Ю. Н. Бородин, 1975).

Симптомы подвижности отломков верхней челюсти и «плавающего неба» можно выявить следующим образом: пальцами правой руки врач захватывает переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает на щеки снаружи; затем производит легкие качательные движения впе­ред-вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломка таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно пропальпировать крыловидные отростки клиновидных костей; при этом больной обычно ощущает боль, особенно при переломах по линиям Ле Фор II и 111, со­провождающихся иногда рядом вышеперечис­ленных симптомов перелома основания черепа, решетчатого лабиринта, носовых костей, ниж­них стенок глазниц и скуловых костей.

У больных с травмами верхней челюсти и лоб­ной кости возможен перелом стенок верхнече­люстных пазух, нижней челюсти и скуловых ко­стей, решетчатого лабиринта и перегородки носа Поэтому при сочетанных переломах основания черепа, верхней челюсти, скуловых костей, пе­регородки носа и слезных костей могут появ­ляться интенсивное слезотечение и ликворея из носа и ушей

Сочетание переломов верхних челюстей с травматическим повреждением других отделов тела в большинстве случаев клинически прояв­ляется особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и перекрытия Больных с таким со четанием следует относить к категории постра давших с повышенным риском развития общих септических осложнений не только в челюстно-лицевой области, но и в других очагах повреж­дений отдаленной локализации (в результате ме-тастазирования инфекции), в том числе и зак­рытых, не имеющих прямой анатомической связи с челюстями, полостью рта, лицом.

У многих больных с переломами верхних че­люстей наблюдается в той или иной мере выра­женный травматический неврит подглазничных ветвей тройничного нерва, у некоторых постра­давших длительно сохраняется пониженная элек­тровозбудимость зубов на стороне травмы

Определенное диагностическое значение имеет выявление при пальпации неровностей краев глазницы (ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных гребней, носо-челюстных швов, а также изменений краев верхней челюсти при рентгенографии в аксиальной и фронтальной проекциях

Рентгенодиагностика переломов верхней че­люсти нередко очень сложна, так как на рентге­нограммах в боковой проекции получают насло­ение двух верхнечелюстных костей Поэтому рен­тгенографию верхней челюсти обычно делают лишь в одной (сагиттальной) проекции (обзор­ная рентгенограмма), при этом следует обращать внимание на контуры скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и границ верхнечелюстных па­зух Нарушение их (изломы и зигзаги) свиде­тельствует о переломе верхней челюсти

При черепно-лицевом разъединении (перелом по линии Ле Фор III) большую помощь в по­становке диагноза оказывает рентгенография ли­цевого скелета в аксиальной проекции В после­дние годы с успехом применяют также томогра­фию и панорамную рентгенографию

В последние годы появились такие диагнос­тические технологии (компьютерная, магнито-резонансная томография), которые позволяют производить одновременную диагностику по­вреждений как лицевого, так и мозгового чере­па Так, Y Raveh и соавт (1992), Т Vellemm, I Мапо (1994) разделили переломы лобной, вер­

хнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два типа и один подтип - (1а) К I типу ими отнесены лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы без нарушения костей основания черепа В подтипе 1а к этому присое­динено еще и повреждение медиальной стенки зрительного канала и сдавление зрительного нерва

Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы с вовлече­нием основания черепа, при этом повреждают­ся внутренние и наружные отделы лицевого и мозгового черепа с внутричерепным смещени­ем задней стенки лобного синуса, переднего от­дела основания черепа, верхней стенки орбиты, височной и основной костей, область турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой оболочки При этом типе травмы имеет место ликворея, грыжевое выпячивание мозговой тка­ни из щели перелома, формируется двусторон ний телекантус с распластыванием межорбиталь­ной области, сдавливается и повреждается зри­тельный нерв

Такая детальная диагностика сложной череп-но-лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после травмы сопоставлять костные отломки ос­нования черепа и лица одномоментно, что де­лает возможным сокращение сроков пребывания пострадавших в стационаре и количество ослож­нений (V Y. Raveh's, 1992, Л П Мальчикова и соавт , 1997)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Лечение больных с переломами челюстей пре­дусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки Решение этой задачи включает следующие ос­новные этапы

1) сопоставление смещенных отломков,

2) закрепление их в правильном положении,

3) стимулирование регенерации костной тка­ни в области перелома,

4) предупреждение различного рода ослож­нений (остеомиелит, ложный сустав, трав­матический гайморит, околочелюстная флегмона или абсцесс и др) Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ран­ние сроки (в первые часы после травмы), так

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М Лурье и В А Малышевым (1972), А Г Шаргородским и соавт (1980), А А Скагером и Т М Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги (1941-1997)

как своевременная репозиция и закрепление от-ломков обеспечивают более благоприятные ус­ловия для регенерации кости и заживления по­врежденных мягких тканей полости рта, а также способствуют остановке первичного кровотече­ния и предупреждают развитие осложнений вос­палительного характера.

Организация помощи пострадавшим с трав­мой челюстно-лицевой области должна предус­матривать преемственность лечебных мероприя­тий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменять­ся в зависимости от обстановки на месте проис­шествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений

Различают

1) первую помощь, которая оказывается не­посредственно на месте происшествия, са­нитарных постах и осуществляется пост­радавшими (в порядке само или взаимо помощи), санитаром, санинструктором,

2) доврачебную помощь, скалываемую фель дшером или медицинской сестрой и име ющую цель дополнить мероприятия пер вой помощи,

3) первую врачебную помощь, которая должна быть оказана по возможности в пределах 4 ч с момента повреждения, она осуществля ется врачами неспециалистами (в сельских участковых больницах, на врачебных здрав пунктах, станциях скорой помощи),

4) квалифицированную хирургическую помощь, которая должна быть оказана в лечебных учреждениях не позже чем через 12-18 ч после травмы,

5) специализированную помощь, которая дол­жна быть оказана в специализированном

эстей у взрослых Q

учреждении в пределах одних суток после травмы.

Приведенные сроки оказания различных ви­дов помощи являются оптимальными