ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результа­те разрыва десны, плотно прилегающей к аль­веолярному отростку. Они могут быть и закры­тыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

Выделяют следующие виды переломов: пол­ные и неполные (трещина); одинарные, двой­ные и множественные; одно- и двусторонние;

линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках и при отсутствии зубов. Неогнестрель-ные переломы почти никогда не сопровождают­ся образованием дефекта костного вещества.

По данным литературы и нашей клиники, переломы нижней челюсти чаще всего возника­ют в области ее углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%), малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области резцов.

Практически перелом нижней челюсти может возникнуть в любом ее участке, поэтому схема­тическое представление о преимущественной ло­кализации переломов нижней челюсти в облас­ти угла и подбородочных отверстий, а также дру­гих местах «наименьшего сопротивления» нужно признать условным.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюс­ти можно объяснить превалированием в настоя­щее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбо­родка и углов нижней челюсти, т. е, в передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о на­личии мест наименьшего сопротивления отдель­ных ее участков лишь на основании анатомичес­кой структуры, не учитывая направления и ме­ста приложения травмирующей силы, нельзя.

Нижняя челюсть имеет форму дуги; в облас­ти углов, больших коренных зубов, ветвей и оснований мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень тонкое, а в передне-заднем на­правлении сечение этих участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах сбоку перелом ниж­ней челюсти в указанных местах возможен и в результате приложения сравнительно небольшой силы, причем при боковых ударах в область угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого участка кости, а при ударах, направленных спе­реди назад, напротив, повышает его прочность, «работая» на сжатие.

Область клыка — место наименьшего сопро­тивления нижней челюсти лишь при боковых уда­рах, поскольку из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса костного вещества, осо­бенно с язычной и вестибулярной сторон.

При ударах спереди назад клык, как и зуб муд­рости, «работая» на сжатие, повышает прочность кости и оказывает сопротивление механической силе воздействия.

Область верхнего отдела мыщелкового отрос­тка, поперечное сечение которого шире, чем в передне-задней части, является местом слабого сопротивления ударам, направленным спереди назад. При боковых ударах переломы здесь воз-

никают очень редко; обычно они локализуются у основания мыщелкового отростка и имеют ко­сое направление' сверху вниз и изнутри кнару­жи, т. е соответствуют структуре и направлению кортикальных слоев этого участка

Таким образом, к передне-задним ударам и ударам сбоку наименее резистентны мыщелко-вые отростки (область основания и шейки), углы нижней челюсти и лунки 83] 38 зубов

При производственной травме травмирующий предмет движется с гораздо большей скоростью, чем при бытовой. Поэтому нижняя челюсть по­вреждается непосредственно в месте приложе­ния действующей силы, а остальные ее участки в силу инерции не претерпевают значительных деформаций на излом, разрыв или сжатие. В силу этого производственные переломы обычно пря­мые с раздроблением участка челюсти Если же травмирующее действие сравнительно медлен­ное (сжатие челюсти), перелом происходит как и при бытовой травме, т е не только в месте приложения силы, но и в отдаленных участках, даже на противоположной стороне (отраженные переломы)

Травматический (бытовой либо другой этио­логии) перелом нижней челюсти иногда возни кает и в участках с уменьшенной прочностью из за деструкции кости вышеперечисленными пато логическими процессами, переломы в зоне, например, радикулярной кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми (рис. 43).

Очень важно выяснить, является ли перелом нижней челюсти одинарным или множествен ным, так как особенно трудно поддаются лече нию множественные (двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные переломы встречаются у 46 7%, двойные — у 45 6% (в подавляющем боль шинстве — по одному перелому справа и еле ва), тройные — у 4.7%, множественные — у 2 1% пострадавших, изолированные переломы альве­олярного отростка составляют 0.9% случаев Что же касается пострадавших с сочетанными повреж­дениями лица, челюстей и других областей тела, то среди них лица с переломами нижней челю­сти составляют лишь 12 7%, верхних челюстей — 10 3%, обеих челюстей — 4.5%, скуловых ко­стей — 12 4%, костей носа — 4.8%, а только мягких тканей лица, зубов, языка — 55 3% (А В Лукьяненко, 1978)

Одинарные переломы нижней челюсти обычно локализуются между 7-м и 8 м зубами, в обла­сти углов, мыщелковых отростков, между 2-м и 3 м зубами

Двойные переломы наиболее часто встречают­ся в области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней челюсти

Тройные переломы чаще локализуются в обла­сти обоих мыщелковых отростков и в области

клыка либо обоих мыщелковых отростков и меж­ду центральными резцами.

Клиническая картина перелома нижней челюс­ти зависит от степени смещения отломков, ко­личества переломов челюсти, наличия или от­сутствия сотрясения или ушиба головного моз­га, повреждения мягких тканей лица и полости рта, наличия повреждений других костей лица, основания черепа и т. д.

Заметим, что в крови пострадавших наступа­ют грубые биохимические нарушения сразу же после травмы' содержание АТФ, алюминия, ти­тана, трансферина, активность церулоплазми-на, щелочной фосфатазы, общей лактатдегид-рогеназы увеличиваются пропорционально тя­жести перелома и, следовательно, общего состояния пациента (В П. Коробов и соавт , 1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (воз­раст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у большинства больных переломы ниж­ней челюсти характеризуются значительной тя­жестью клинического течения, особенно при на­рушении целостности кости в двух, трех и бо­лее местах, сотрясении головного мозга, разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей Поэтому необходимо очень тщательно и под­робно собратьанамнез (со слов больного либо сопровождающего лица), используя при этом все имеющиеся документы: справку, выписку из истории болезни, направление, акт о несча­стном случае на производстве

При одинарных переломах нижней челюсти больные жалуются на ощущение боли, появив­шееся сразу же при возникновении поврежде­ния, невозможность сомкнуть зубы, затрудне­ние при разговоре, нарушение акта жевания, исчезновение поверхностной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта При более тяжелых повреждениях (двойных, тройных, множественных) присоединяются жа­лобы на затруднение глотания, особенно в по­ложении на спине, и даже дыхания.

Собирая анамнез у пострадавшего, находя щегося в состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать возможные неточности (умыш­ленные или неумышленные) относительно вре­мени, обстоятельств травмы, продолжительно сти потери сознания и т д Следует помнить, что для последующей работы представителя след­ственных органов в истории болезни должны быть зафиксированы следующие сведения: точное вре мя нанесения травмы; фамилия, имя, отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, ког да, кем оказана первая помощь и характер ее;

какие медикаменты принимал пострадавший внутрь, подкожно или внутримышечно и т д

При поступлении в стационар больного с ос ложнившейся травмой (остеомиелит, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония

и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло осложнение, какие меры против него применя­лись, где и кем; при этом врач должен соблю­дать деонтологическую деликатность, особенно при обследовании тяжелого больного с высокой температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д. Собирать анамнез следует по возможности быстро, чтобы не допустить ухудшения состоя­ния больного и не упустить времени, необхо­димого для принятия действенных мер против осложнений.

Объективно при свежем переломе челюсти от­мечается'

1) асимметрия лица вследствие отека мягких тканей или кровоизлияния в области пред­полагаемого перелома;

2) болезненность при пальпации кости;

3) как правило, в той или иной степени вы­раженное смещение и подвижность отлом-ков (при осторожном бимануальном об­следовании);

4) нарушение прикуса;

5) повышение электровозбудимости зубов (по данным А. Г. Шаргородского, у 66 5% больных).

Если -у больного имеются повреждения не только челюстей и лица, но и других органов, обследование нужно проводить совместно с не­обходимыми специалистами (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы максимально сократить время об­следования до оказания необходимой квалифи­цированной помощи. Осмотр, пальпацию, зон­дирование ран и раневых свищей следует про­изводить в перевязочной, строго соблюдая требования асептики и антисептики и стараясь максимально щадить больного.

Осмотр позволяет определить:

1) характер асимметрии лица — за счет по­вреждений костей и мягких тканей, гема­томы, инфильтрата или отека (границы которых, а также нарушение прикуса сле­дует четко описать в истории болезни);

2) наличие разрывов слизистой оболочки де­сен, языка, дна полости рта;

3) скопление сгустков крови в области лица, во рту, в носовых ходах;

4) истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа.

С помощью пальпации можно выяснить при­чину асимметрии лица (отек, смещение отлом-ков кости (рис. 1), инфильтрат, флегмона, абс­цесс, эмфизема). Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет следующий пальпаторный прием: большой палец правой руки врача дол­жен охватывать правую половину тела нижней челюсти, а указательный - левую; при легком надавливании на подбородок возникает боль в области перелома тела, угла или ветви нижней

Рис 1. Нарушение зубного ряда в результате перелома ниж­ней челюсти между ТТ2 зубами

челюсти. Введя указательные пальцы в наруж­ные слуховые проходы больного (ладонной по­верхностью дистальных фаланг вперед) и по­просив больного открывать и закрывать рот либо смещать подбородок влево и вправо, врач мо­жет определить степень и симметричность под­вижности головок нижней челюсти. Если одна из них под пальцем не прощупывается, это го­ворит о переднем вывихе нижней челюсти либо о переломо-вывихе мыщелкового отростка. При двустороннем вывихе головки нижней челюсти не прощупываются с обеих сторон.

Данные, полученные при объективном обсле­довании больного (осмотр, пальпация, тономет-рил, термометрия, определение частоты пульса, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в исто­рию болезни. Установив предварительный диаг­ноз, врач назначает дополнительные исследова­ния (если в них есть необходимость) и лечение.

Так как переломы нижней челюсти часто со­четаются с сотрясением головного мозга либо ушибом его тяжелой или легкой степени, каж­дого больного с переломом нижней челюсти нуж­но проконсультировать у невропатолога.

При обследовании больного с травмой челю-стно-лицевой области следует обращать внима­ние на состояние пульса, величину артериаль­ного давления. Заподозрить черепно-мозговую травму в этих случаях позволяет наличие таких симптомов, как нарушение сознания, амнезия, головная боль, головокружение, тошнота и рво­та.

Кроме того, у больных с переломами нижней челюсти часто наблюдается травматический не-

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 2 Смещение отломков нижней челюсти в зависимости от направления щели перелома (по Kazarujan Converce) а короткий отломок, который может сместиться вверх и вперед б короткий отломок удерживаемый длинным отломком

Рис 3 Смещение короткого отломка нижней челюсти вверх в зависимости от наличия на нем зубов а смещение невозможно из за наличия зуба на коротком отломке челюсти, б — смешение возможно при отсутствии зуба антагониста на нижней челюсти

вршп ветвей тройничного нерва, который обус­ловлен дегенеративными изменениями в нервных волокнах и характеризуется парестезией, гипер-или анестезией зубов, нижней губы и т д

В отдаленные сроки травматический неврит нередко приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и в отдаленных от него участках Поэтому своевременное выявление (невро логическими и электроодонто-диагностическими методами исследования) и лечение неврологи ческих расстройств имеют большое значение

Не менее важно определение при открытом переломе чувствительности микрофлоры к анти биотикам, так как все переломы нижней челю сти в пределах нижней зубной дуги инфициро ваны патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стреп тококками, которые у половины больных устой чивы к бактериостатическим препаратам (В А Малышев, 1973)

Диагностика основывается на определении места перелома и характера смещения отломков, смещение зависит от степени нарушения рав­новесия тяги жевательных мышц, направления щели перелома (рис 2), количества зубов, ос­тавшихся на отломках челюсти (рис 3) и дру­гих факторов

Для уточнения диагноза перелома нижней че­люсти необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях (передне задней и боковой) или ортопантомографию Особенно большое зна чение такое обследование имеет при переломах мыщелковых отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис 4), так как переломы указанной локализации встречаются у каждого второго тре­тьего пострадавшего и зачастую плохо контур и руются на рентгенограммах, наслаиваясь на щеи-ные позвонки, ветвь нижней челюсти и кости основания черепа

Во многих случаях переломов мыщелкового отростка правильный диагноз устанавливают

только после рентгенографического исследова ния больного, при этом чем выше линия пере лома на отростке, тем более показательна по­слойная рентгенография

Для уточнения характера перелома и заболе­вания мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно применить (Е Н Рябоконь, 1997) компьютерную томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять визуализацию височно-ниж-нечелюстного сустава на магниторезонансном то­мографе «Образ Ь (изготовитель — НПО «Агре­гат»)

При изолированных повреждениях альвеоляр­ного отростка смещаются только ограниченные участки зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью внутриротовой рентгенографии

При установлении диагноза перелома челюс ти необходимо точно определить его локализа цию, характер (линейный, оскольчатый), на личие или отсутствие смещения отломков кости Недопустимо, например, формулировать диаг

Рис 4 На рентгенограмме ветви челюсти в боковой проек­ции (а) видна линия перелома основания мыщелкового отростка, на обзорной рентгенограмме (6) эта линия не определяется

ноз так: «перелом тела нижней челюсти справа», «центральный перелом нижней челюсти», «пе­релом верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и методику лечения. Одни под тер­мином «центральный перелом» понимают пере­лом между центральными резцами, а другие — перелом в пределах четырех резцов. Где начина­ется тело челюсти и где оно заканчивается? Со­гласно данным анатомии, тело челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до правого угла. А некоторые авторы считают, что тело челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба муд­рости. Что же касается переломов в подбородоч­ном отделе тела челюсти, то их нередко называ­ют центральными переломами.

По нашему мнению, в зависимости от лока­лизации следует выделять такие виды перело­мов:

1) срединный - проходящий между цент­ральными резцами;

2) резцовый - между первым и боковым рез­цом;

3) клыковый — проходящий по линии клы­ка;

4) ментальный — проходящий на уровне под­бородочного отверстия;

5) тела челюсти — чаще всего в пределах лу­нок 5-го, 6-го, 7-го зубов и медиального края лунки 8-го зуба,

6) угловой, или ангулярный, то есть прохо­дящий позади или вблизи лунки нижне­го 8-го зуба, т е. в пределах нижней трети ветви челюсти;

7) ветви челюсти — в пределах ее средней и верхней третей;

8) основания мыщелкового отростка;

9) цервикальный, или шеечный, проходя­щий в области шейки мыщелкового от­ростка нижней челюсти;

10) переломо-вывих — сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом голов­ки нижней челюсти;

11) коронарный — в области венечного отрос­тка нижней челюсти.

Назвав перелом нижней челюсти, в скобках необходимо уточнить его локализацию условным обозначением зуба, по лунке которого он про­ходит, или зубов, между которыми локализует­ся щель излома.