АЛКАЛОИДЫ, ПРОИЗВОДНЫЕ ИЗОХИНОЛИНА 4 страница

5.6. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ, НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ. АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Употребление наркотиков стало одной из актуальных проблем современного общества. Характерной чертой оборота наркотических средств в России является значительное расширение их ассортимента вследствие появления многочисленных легальных медицинских препаратов и интенсификации контрабандных поставок. При этом увеличивается доля незаконно производимых высокотоксичных синтетических контрабандных поставок. Угроза здоровью и жизни людей усугубляется распространением вируса ВИЧ вследствие антисанитарного внутривенного введения наркотиков; растет число детей с тяжелыми заболеваниями и серьезными умственными и физическими недостатками, рождаемыми матерями, употребляющими наркотические средства.

Незаконное производство и оборот наркотиков, а также злоупотребление ими, сопровождаемые противоправными действиями, создают угрозу для здоровья и жизни людей, наносят серьезный ущерб экономике, подрывают нравственные основы общества.

Одним из средств государства в борьбе с наркоманией является аналитическая служба, осуществляющая химико-токсикологический анализ средств, вызывающих одурманивание, позволяет контролировать уголовно наказуемые деяния и способствует эффективной диагностике и лечению больных наркоманией.

Специфика борьбы с незаконным оборотом наркотиков требует для достоверного выяснения всех обстоятельств дела привлечение специалистов разных профилей: криминалистов, химиков-токсикологов, врачей-наркологов. Одним из решающих направлений при этом является проведение судебно-медицинского обследования подозреваемых с целью установления факта употребления наркотиков, результаты которого во многом зависят от лабораторного исследования биологических проб обследуемого.

5.6.1. Понятие о веществах, вызывающих одурманивание

Наркомания и токсикомания с медицинской точки зрения рассматриваются как болезнь, причиной которой является употребление средств, вызывающих зависимость (психическую, а иногда и физическую) между живым организмом и химическим веществом.

Психическая зависимость – состояние, при котором наркотик (одурманивающее вещество) вызывает чувство удовлетворения и которое требует периодического или постоянного приема наркотика с целью получения удовольствия или во избежание неприятных психических ощущений.

Физическая зависимость – адаптация, проявляющаяся в сильном физическом расстройстве при задержке приема наркотика. Данное расстройство (синдром абстиненции) складывается из определенного множества симптомов и признаков психического или физического свойства, характерных для каждого вида наркотиков.

Средства, вызывающие одурманивание, подразделяются на наркотические средства и токсикоманические средства, в том числе средства, вызывающие лекарственную зависимость.

Термин “наркотическое средство” содержит в себе три критерия: медицинский, социальный и юридический. Они взаимосвязаны и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при единстве трех критериев, а именно: медицинского, если соответствующее средство оказывает специфическое действие на ЦНС, что и является причиной его немедицинского применения; социального, если его немедицинское применение принимает массовые масштабы, приобретающие социальную значимость, и юридического, если, исходя из двух вышеуказанных критериев, МЗ страны признало это средство наркотическим и включило его в список наркотических средств.

В случае отсутствия хотя бы одного из критериев одурманивающее средство относится к средствам, вызывающим токсикоманию или лекарственную зависимость.

5.6.2. Классификация наркотических и одурманивающих веществ

1. Алкалоиды группы опия (морфин, кодеин, наркотин, папаверин и их синтетические производные: героин (диацетилморфин), дионин (этилморфин, промедол).

2. Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбамил, бутобарбитал, этаминал натрия).

3. Производные 1,4-бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, нитразепам).

4. Производные фенотиазина (аминазин, дипразин, левомепромазин, тиоридазин).

5. Каннабиноиды (каннабидиол, каннабиол, тетрагидроканнабинол, тетрагидроканнабиноловая кислота).

6. Фенилалкиламины (эфедрин, эфедрон, амфетамин, метамфетамин).

7. Кокаин.

8. Галлюциногены (ЛСД, псилоцибин, мескалин, фенциклидин).

9. Этиловый спирт.

10. Растворители (бензин, ацетон, трихлорэтилен, эфиры, хлороформ).

11. Второстепенные психостимуляторы (никотин, кола, кофеин).

Конвенцией ООН по борьбе с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ и Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН по вопросу о международном сотрудничестве в борьбе с незаконным оборотом и распространением наркотических и психотропных средств рекомендовано странам-участницам взять под свой контроль: 1) производство, изготовление, склонение к употреблению, предложение с целью продажи, распространение, продажу, поставку на любых условиях, посредничество, переправку, транзитную переправку, транспортировку, импорт или экспорт любого наркотического средства или наркотического вещества; 2) культивирование опийного мака, кокаинового куста, конопли (индийской, южной маньчжурской или южной чуйской) либо других запрещенных к возделыванию наркотикосодержащих культур в целях производства наркотических средств в нарушение положений Конвенции ООН; 3) изготовление, транспортировку, распространение и продажу оборудования и полупродуктов для производства наркотических средств.

Ответственность за правонарушения, связанные с наркотиками, в Российской Федерации регламентируется Уголовным кодексом, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Гражданским кодексом, а также Кодексом о браке и семье и Жилищным кодексом РФ.

5.6.3. Особенности химико-токсикологического анализа на содержание одурманивающих средств

Целью анализа наркотических и других одурманивающих средств является установление факта присутствия наркотических и других одурманивающих средств независимо от тяжести состояния, т.е. от найденного количества вещества. Главная задача анализа – идентификация средств, вызывающих одурманивание. В анализе наркотических и других одурманивающих средств существуют два основных направления: судебно-правовое (установление факта присутствия, употребления) и клиническое (диагностика, лечение, реабилитация). При судебно-правовой направленности вещество анализируется как минимум двумя методами, причем один из этих методов используется для предварительного исследования, а другой – для подтверждающего исследования.

Отличительной особенностью ХТА, выделяющей его из других видов анализа, является определение экзогенных веществ в объектах, которые по своей природе весьма разнообразны. Объекты, подвергаемые анализу, можно разделить на следующие группы:

– биологические образцы (моча, кровь, волосы, ногти, внутренние органы, диализаты, промывные воды);

– образцы растительного происхождения (конопля, опий), их экстракты и производные;

– твердые субстанции (порошки);

– таблетки, драже;

– инъекционные растворы.

К основным этапам ХТА средств, вызывающих одурманивание, относятся:

– забор проб и хранение биоматериала;

– пробоподготовка;

– предварительные и подтверждающие методы анализа;

– обработка и интерпретация полученных результатов.

В силу специфики анализа на содержание наркотических и других одурманивающих веществ (сокрытие факта употребления, фальсификация проб и т.д.) в основу его методологии положен метод скрининга, используемый при ненаправленном анализе, т.е. при анализе на неизвестное вещество. При анализе известного вещества, т.е. при направленном анализе, применяются частные методики определения.

Надежность результатов анализа, полученных с помощью скрининга, определяется:

– правильностью организационных мероприятий (отбор пробы, хранение проб, постоянный контроль за работой оборудования, чистотой реагентов и др.);

– чувствительностью и специфичностью используемых методов;

– знанием природы вещества, способов введения в организм, распределения в организме, степени метаболизма, путей выведения, а также индивидуальными особенностями организма.

Выбор аналитических методов для скрининга одурманивающих средств определяется целью анализа – добиться минимума отрицательных и максимума положительных результатов – и связан с такими главными параметрами анализа, как чувствительность и специфичность, так как этими параметрами определяется наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов соответственно.

Чувствительность аналитического метода определяется как отношение сигнала анализируемого вещества к сигналу базовой линии и выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в граммах на килограмм (г/кг) биообъекта.

Под специфичностью метода понимают способность метода отличать химическую структуру данного соединения от ему подобных (аналогов).

В качестве основных предварительных скрининговых методов для обнаружения средств, вызывающих одурманивание, используются химические (хромогенные, микрокристаллические реакции), иммунохимические методы (ИФА, ПФИА, РИА и др.) и тонкослойная хроматография.

В качестве подтверждающих методов исследования используются ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ/МС. Подтверждающие методы должны быть выше или равными по чувствительности, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов, но обязательно должны быть выше по специфичности, для того, чтобы снизить количество ложноположительных результатов.

Таблица 10. Сравнение преимуществ и недостатков некоторых аналитических методов

При выборе аналитического метода необходимо учитывать его преимущества и недостатки, а также вид анализируемого образца и обстоятельства дела. Но даже при использовании самого чувствительного метода, результаты скрининга должны быть подтверждены аналитическими методами, основанными на других физико-химических принципах.

5.6.4. Требования, предъявляемые к работе лабораторий, занимающихся анализом наркотических и других одурманивающих веществ

1. Лаборатория должна пройти внешнее профессиональное тестирование и быть аттестована.

2. Каждый химик-эксперт должен доказать свой профессиональный уровень.

3. Каждый прибор должен иметь сертификат средства измерения и свидетельство о поверке.

4. Все используемые реагенты должны иметь отметку о дате изготовления и паспортизованы.

5. Каждый этап методики должен быть подробно описан и иметь метрологическую оценку (воспроизводимость, предел обнаружения, линейность и др.).

6. Используемые эталонные вещества должны быть паспортизованы.

7. Должны быть известны пределы обнаружения анализируемых веществ по каждому используемому аналитическому методу.

8. Правила отбора и хранения образцов должны быть регламентированы.

9. Каждый положительный результат должен быть подтвержден другим аналитическим методом. Исключение может быть сделано только в случае направленного анализа.

5.6.5. Особенности интерпретации результатов при анализе биологических объектов на содержание веществ, вызывающих одурманивание

Используя полученные результаты, аналитик-токсиколог должен не только подтвердить или опровергнуть предположение о присутствии одурманивающего средства в анализируемом образце, но и различать случаи хронического и разового использования наркотических веществ. Последнего можно достичь, если сопоставить концентрации обнаруженного вещества и его метаболитов. Как правило, более высокие концентрации метаболитов свидетельствуют о хроническом применении, а значительное превышение концентрации вещества над концентрацией метаболита – об остром отравлении (разовом употреблении).

Для правильной интерпретации результатов анализа важно знание формы и способа введения. Внутривенное введение или ингаляция в начальный момент дают более высокие концентрации вещества в крови, чем внутримышечное, оральное, подкожное.

В случае анализа трупного материала равные концентрации, обнаруженные в печени и крови, свидетельствуют о хроническом использовании высоких доз наркотических веществ. В случае острого отравления концентрация анализируемого вещества в печени значительно превышает концентрацию его в крови. Высокие концентрации одурманивающих средств в крови на раннем этапе после внутривенного или орального введения будут соответствовать более высоким концентрациям в легких и печени, в то время как в период выведения концентрация в желчи и моче будет выше, чем в крови.

Одурманивающие средства основного характера дают сравнительно низкие концентрации в крови, а отношение концентраций в печени и в крови часто выше 10. Соединения кислого характера дают умеренно высокие концентрации в крови, и это отношение находится в пределах от 2 до 5. Для веществ нейтрального характера наблюдаются высокие концентрации в крови и почти одинаковое содержание в других тканях.

Для корректной интерпретации полученных данных такого биообъекта, как моча, необходимо также знание дозы, времени, способа и периодичности введения вещества, кинетики распределения, однако в случае наркотиков подобная информация редко доступна и не всегда полна. Однако можно отметить некоторые закономерности:

1. Чем выше введенная доза, тем больше вероятность их обнаружения. Высокие дозы обычно дают более высокие концентрации в плазме и моче.

2. Концентрация вещества в плазме зависит от его распределения в организме, метаболизма и выведения. Для каждого вещества его фармакокинетика индивидуальна. Концентрация наркотических веществ в моче варьируется по сравнению с плазмой и зависит от объема и рН мочи.

3. Каждое вещество сохраняется в организме в разное время и зависит от химического строения и частоты употребления.

4. Поскольку концентрация большинства веществ в моче (за исключением этанола) не коррелируется с их концентрацией в крови и степенью наркотического воздействия, время употребления наркотического вещества по концентрации в моче не может быть установлено.

5.6.6. Правила отбора проб на обнаружение наркотических средств, психотропных и других токсических веществ

Результаты исследования во многом зависят от точности соблюдения методики пробоотбора биологических объектов, условий хранения и транспортировки. На стадии пробоотбора в анализе наркотических веществ следует учитывать возможность уничтожения или фальсификации объекта; анализируемая проба может быть мала по массе, загрязнена и иметь химический состав, отличный от первоначального из-за воздействия окружающей среды при неправильном хранении.

Документальное оформление химико-токсикологических исследований. Основным документом “кабинета”, осуществляющего экспертизу опьянения, а также отбор биологических проб для химико-токсикологического исследования, является рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения. Журнал является юридическим документом, будучи прошнурованным и опечатанным, заполняется и ведется по установленной форме. В журнале обязательно должны быть указаны ФИО больного, номер медицинской карты стационарного или амбулаторного больного или номер акта медицинского освидетельствования, дата и время исследования (начало и окончание исследования), а также все операции, проведенные с исследуемой пробой, на основании которых дается заключение о нахождении или отсутствии токсического вещества в исследуемой пробе. При количественном исследовании в журнале записывают показания приборов и объема исследуемых объектов.

На всех хроматограммах, спектрограммах и других документах должны быть проставлены ФИО больного, номер медицинской карты стационарного или амбулаторного больного или номер акта медицинского освидетельствования, дата и время исследования. Первичный документ без указанных атрибутов не может служить основанием для заключения о химико-токсикологическом исследовании.

В журнале регистрации химико-токсикологических исследований записывают результаты анализа на основании записей в рабочем журнале. При заполнении журнала регистрации химико-токсикологических исследований следует соблюдать общие правила ведения документации такого рода: записи производятся шариковой или перьевой ручкой; запрещаются записи карандашом, а также ручками с красными и зелеными чернилами; запрещается использование прочерков или кавычек в графах “Дата”, “Время”, “ФИО”, “Результат”, исключение составляет графа “Время” при исследовании одной и той же пробы на несколько групп веществ; в графе “Объект исследования” указывают количество взятого на исследование объекта и обязательно делают пометки в случаях нарушения правил отбора биологических проб; в графе “Метод и найденные величины” после указания метода записывают значения физико-химических параметров веществ; в графе “Результат“ записывают название обнаруженного (или необнаруженного) вещества или группы веществ (в соответствии с принятой номенклатурой), а также концентрации найденных веществ в единицах измерения “СИ”. Нумерация анализов сквозная независимо от числа журналов и начинается от 0 ч 00 мин 1 января и заканчивается в 24 ч 00 мин 31 декабря каждого года. За один номер (единицу исследования) принимают исследование на вещество или группу веществ, которые идентифицируются одним реактивом, прибором или методом. Результаты исследования на алкоголь записываются отдельным номером независимо от выявления в пробе других веществ; исправления в графах “Время”, “ФИО”, ”Результат” недопустимы, в случаях ошибочных записей текст аккуратно зачеркивается, скрепляется подписью исследовавшего и рядом вносится новая запись.

Результаты химико-токсикологического исследования оформляются актом, который выдается на руки или высылается почтой по запросу направившего учреждения, о чем делается соответствующая запись в журнале регистрации химико-токсикологических исследований. Акт подписывается лицами, проводившими исследование, и заверяется главным врачом. Копия акта хранится в лаборатории.

Сопроводительная документация: “Направление на химико-токсикологическое исследование” и “Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование” заполняются по установленным формам и передаются в химико-токсикологическую лабораторию (ХТЛ) вместе с пробами.

Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ, является главным документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии алкоголя в пробе представителям органов здравоохранения. Направление на химико-токсикологическое исследование подписывается дежурным врачом и медсестрой (фельдшером), производившими отбор проб, и хранится в ХТЛ в течение двух месяцев.

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование выдается лицу, осуществляющему транспортировку образцов и документации в ХТЛ, и служит документом, удостоверяющим полномочия лица на доставку, а также содержит сведения об отправке и получении образца. Справка составляется в двух экземплярах, первый экземпляр остаётся в ХТЛ, второй экземпляр заверяется штампом ХТЛ и возвращается в “кабинет”.

В случае, когда ХТЛ и “кабинет” территориально располагаются в одном здании (одном больничном комплексе) лечебного учреждения, справка о доставке не заполняется.

Правила отбора жидких биосред

Моча. Процедура отбора пробы должна производиться в условиях, исключающих подмену или замену ее другими жидкостями. Проба мочи собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд объемом 300-600 мл. Объем пробы должен быть не менее 200 мл.

После завершения процедур освидетельствуемый передает сосуд с пробой персоналу. Сосуд с пробой накрывается покровной пластиной (крышкой).

Предварительное исследование пробы включает:

– измерение температуры (не более, чем через 4 минуты после отбора пробы) стеклянным ртутным термометром;

– измерение величины рН с помощью универсальной индикаторной бумаги для определения рН мочи;

– визуальное наблюдение (цвет, мутность и т.п .).

Температура должна находиться в пределах 32,5-37,7оС, рН мочи в норме должен быть в интервале 4-8 ед. рН, визуально проба должна выглядеть естественно.

Если результаты предварительного исследования вызывают подозрение в фальсификации, персонал обязан провести повторную процедуру отбора пробы в условиях, исключающих фальсификацию.

Отобранную пробу мочи разливают в два стеклянных или пластмассовых герметично закрывающихся сосуда емкостью 100-150 мл каждый.

Кровь отбирается при строгом соблюдении асептических условий из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон тотчас же закрывают стандартной резиновой пробкой, фиксируют пробку, содержимое флакона сразу же перемешивают. Для химико-токсикологического исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие алкоголя достаточно 2-3 мл крови.

Слюна отбирается в стерильный сухой флакон из-под пенициллина в количестве 5 мл и тут же закрывается пробкой.

У всех флаконов с отобранными пробами (мочи, слюны или крови) фиксируют пробки алюминиевыми колпачками с помощью приспособления для обжима колпачков, обеспечивающего герметизацию флакона, и ставят их в холодильник. В случае герметизации другим способом флаконы должны быть опечатаны. На каждый флакон наклеивается этикетка с указанием номера пробы (по регистрационной книге), даты, времени забора пробы, фамилии освидетельствуемого, фамилии медицинского работника, подготовившего пробу.

Исследование на наличие алкоголя проводится в течение 1 часа после получения биологических проб. Допускается хранение пробы при условии асептического отбора в холодильнике при температуре 0+2оС не более суток. При длительном хранении биосред с нарушением температурного режима в них развиваются бродильные и гнилостные процессы, которые могут существенно исказить результаты количественного определения. Данные об отборе биологической пробы заносятся в журнал регистрации анализов и их результатов. При этом указываются: порядковый номер, дата и время взятия мочи, крови или слюны; фамилия, имя, отчество обследуемого, год рождения, пол; фамилия, имя, отчество врача, производившего взятие пробы крови (откуда взята кровь и способ обработки кожи), количество взятых биосред, дата и время передачи биосред на анализ, дата проведения исследования, результаты исследования.

Флаконы, пробирки, предназначенные для взятия крови и мочи, моются 2% раствором соды, ополаскиваются дистиллированной водой и стерилизуются обычным способом.

Правила отбора волос, ногтей и потожировых выделений для химико-токсикологического исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ

Волосы отбирают отдельно с лобной, теменной, затылочной, правой и левой височных областей волосистой части головы в виде пучка в количестве не менее 15-20 волос, которые обрезаются у корня ножницами как можно ближе к коже. При необходимости отбирают образцы волос с других волосистых участков тела. Отобранные образцы волос помещают каждый в отдельный конверт с соответствующей надписью, который затем опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт, который опечатывают.

Ногти отбирают отдельно с каждой руки или, при необходимости, с каждой ноги. Ногти обрезаются ножницами по возможности ближе к коже. Отобранные образцы ногтей с каждой руки или ноги помещают в отдельный конверт с соответствующей надписью, который затем опечатывают. Все полученные конверты с образцами помещают в один общий конверт, который также опечатывают.

Отбор образцов потожировых выделений на руках и других участках тела производится ватным тампоном, смоченным этиловым спиртом. Вес тампона должен составлять 400-500 мг при расходе этанола до 1 мл.

Данным тампоном тщательно протираются поверхности рук и лица (главным образом вокруг рта), после чего тампон высушивается на воздухе. Во избежание взаимопередачи исследуемых веществ с одного тампона на другой, каждый из них упаковывают в отдельный полимерный пакет, имеющий соответствующую маркировку. Все полученные пакеты с образцами помещают в один общий конверт, который опечатывают.

Подготовка образцов и документов к транспортировке в ХТЛ. Для отправки биопроб в ХТЛ готовятся два сосуда, в которых находится проба биожидкости одного освидетельствуемого. Первый – “образец” – предназначен для анализа, второй – “контрольный образец” – по прибытии в ХТЛ помещается на хранение без нарушения упаковки и используется для повторного анализа пробы в случае необходимости: при повторной экспертизе, по требованию правоохранительных органов, при необходимости использования более совершенных методов анализа и связанной с этим необходимости отправки контрольного образца в другую ХТЛ и т.д.

Для маркировки сосудов готовят два “ярлыка”. Надпись на ярлыке содержит шестизначный код обследуемого (для кодирования используется произвольный ряд чисел от 0 до 9, например: 008745 и т.д.), дату и код данного пункта (по общей системе кодирования “кабинета” и ХТЛ наркологических диспансеров и больниц). При этом ярлык контрольного образца содержит букву “К” после шестизначного кода, а также подпись освидетельствуемого на оборотной стороне. Заполненные ярлыки должны лежать надписью вниз, когда освидетельствуемый приглашается поставить подпись на одном из них (контрольном). Освидетельствуемый не должен видеть своего кода.

Рекомендуется, чтобы заполнение ярлыков проводилось лицом, ответственным за ведение рабочего журнала “кабинета”. Во избежание путаницы оборотная сторона ярлыка контрольного образца отмечается каким-либо образом, например, цветным карандашом.

Ярлык крепится к сосуду с помощью клейкой ленты так, чтобы лента проходила через дно, боковую поверхность и головку сосуда, а надпись располагалась на стенке. Место соединения концов ленты на головке сосуда заливается сургучом, на нем делается оттиск штампа “кабинета”. Допускается использование современных надежных средств для опечатывания.

В случае, если обследуемый не согласен с правильностью произведенного отбора пробы персоналом “кабинета”, он может:

– оставить запись в рабочем журнале;

– потребовать повторного взятия пробы (безотлагательно);

– сделать заявление в вышестоящие органы.

Транспортировка образцов и документов. Транспортировку образцов проб с направлениями на химико-токсикологическое исследование осуществляет лицо, на имя которого составлена справка о доставке. ХТЛ незамедлительно уведомляется об отправке проб и документации использованием телефона, телефакса или телеграфа.

Независимо от степени удаленности образцы рекомендуется транспортировать в контейнере ящике, в который вмещается достаточное количество образцов. Каждый контейнер маркируется номером и кодовым обозначением “кабинета”. После упаковки образцов контейнер закрывается крышкой, запирается и заклеивается бумажной лентой. Лента располагается таким образом, чтобы было невозможно вскрыть контейнер без нарушения ее целостности. Перевозка образцов в жаркое время года производится в сумках-холодильниках.