Заболевания системы кровообращения

Наличие у стоматологических больных хронического или острого заболевания сердечно-сосудистой системы су­щественно осложняет проведение амбулаторной и стацио­нарной анестезии и повышает риск вмешательства. Само по себе проведение анестезии у больного с заболеванием систе­мы кровообращения вызывает ухудшение сократительной функции миокарда и снижение сердечного выброса. Возни­кающая по ходу анестезии гипотензия в условиях блокиро­ванных во время наркоза компенсаторных механизмов сосу­дистой системы влияет на работу сердца, ухудшает газооб­мен в легких. Больные с компенсированными заболевания­ми достаточно устойчивы к неблагоприятному воздействию анестезии и переносят ее удовлетворительно при условии хорошего насыщения крови кислородом, предупреждения гипотензии и исключения передозировки анестетиков.

Сопутствующие соматические заболевания в этих усло­виях требуют дифференцированного подхода к проведению анестезии и учета индивидуальных особенностей пациента. Важность такого подхода неизмеримо возрастает в амбула­торной практике, когда степень компенсаторных возмож­ностей больного неизвестна (Трезубов В.Н., 1989).

Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообращения, — мини­мальное нарушение ауторегуляции кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги у больного, возникающие во вре­мя операции, трудно устранимы и поэтому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения. Составляя план проведения анестезии, врач должен обратить внимание на ряд важных обстоя­тельств: оценку параметров кровообращения во время на­ркоза (АД, МОК, УОК, ЭКГ), определение степени компенса­ции патологии кровообращения, разработку продуманной программы анестезиологического пособия с учетом действия наркотических средств на сердце. Необходимо также учиты­вать влияние на организм больных лекарственных препара­тов, которые они получают.

Состояние кровообращения зависит от эффективности переноса кровью кислорода и распределения его по отдель­ным органам. Максимальная осведомленность врача об ос­новных показателях работы сердца является одним из обяза­тельных условий эффективного лечения больного. Особое значение в системе контроля за центральной гемодинамикой приобретает информация об объемном транспорте кислорода и кислородном потоке. Очевидно, что эти показатели нельзя определить, не располагая данными о сердечном выбросе и уровне гемоглобина — носителя кислорода.

Для характеристики транспорта кислорода имеет зна­чение так называемый кислородный поток, представляю­щий собой объем кислорода за единицу времени. Для его рас­чета Г.Я.Рябов предложил формулу:

КП = МОС х Sta Ог х Нв х 1,39,

где КП — кислородный поток; МОС — минутный объем сердца, мл/мин;

Sta Ог — насыщение артериальной крови кислородом, %;

Нв — уровень гемоглобина, г/л; 1,39 — константа Хюфнера.

В норме кислородный поток равен:

КП = 5000 х ^ х -!j^° х 1,39 = 1000 мл/мин-'

Кислородный поток, отнесенный к поверхности тела, называется индексом кислородного потока (ИКП). Его опре­деляют по формуле:

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ267

ИКП = СИ х Sta Ог( мл/ми н'')/м² или КП = МОС х Sta Ог (мл/мин'')

Для человека среднего возраста с массой тела70 кг ИКП составляет550—600 (мл/мин^/м²(Рябов Г.А., 1988).

В клинической практике эти расчеты имеют значение при проведении анестезии в стоматологическом кресле в по­лусидячем положении больного, которое не вполне физиоло­гично. Врач-анестезиолог всегда должен помнить об этом при проведении анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией и риске возникновения таких синдромов, как не­достаточность венозного притока к сердцу (в положении больного сидя происходит концентрация крови в нижних от­делах тела). Риск увеличивается при развитии гиповолемии и острой сосудистой недостаточности, а также при ранее пе­ренесенном инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пнев-москлерозе, эмфиземе легких. Игнорирование имеющихся соматических заболеваний может привести к внезапной остановке кровообращения.

Гипертоническая болезнь. Гипертоническая бо­лезнь занимает ведущее место среди заболеваний системы кровообращения у стоматологических больных. Нередко эмо­циональная гипертензия развивается у больных гипертони­ческой болезнью в ожидании приема у врача-стоматолога. Этот синдром имеет различную степень выраженности и тре­бует применения лечебных мер, особенно в случае возникно­вения криза. У стоматологических больных гипертонической болезнью, получающих препараты раувольфии в сочетании с диуретинами, снижена чувствительность к эндогенным и эк­зогенным катехоламинам, а их запасы в периферических симпатических ганглиях, как правило, истощаются. В связи с этим организм больного лишается возможности адекватно изменять тонус сосудистой системы для компенсации сни­женного под воздействием аиестетика сердечного выброса.

Современные методики анестезии можно с успехом при­менять у стоматологических больных с отягощенным анам­незом, в том числе при гипертонической болезни, если при этом соблюдать осторожность, а преимущества имеют те виды анестезии, при которых в наименьшей степени дестабилизи­руется кровообращение. Особого внимания заслуживают реактивные проявления предоперационной гипертензии,

связанные с эмоциональным стрессом. Для таких пациентов анестезиолог разрабатывает индивидуальную программу ле­чебной и предоперационной премедикации. При проведении лечебной премедикации применяют гипотензивные средст­ва, антагонисты кальция, салуретики, антигистаминные препараты. Важно правильно выбрать оптимальный уровень артериального давления, который не должен быть ниже обычного «рабочего» показателя. Некоторые авторы выска­зывают сомнение в необходимости антигипертензивной те­рапии перед операцией, так же как и усиления ее, поскольку кровообращение внутренних органов у данных больных адаптировано к высокому уровню артериального давления.

Существует мнение, что при длительном приеме препа­ратов раувольфии возможна центральная адреноблокада, однако, по-видимому, опасность ее развития преувеличена. У больных, получающих В-адреноблокаторы, кардиодепрес-сивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки. Возникающая по каким-либо причинам гиповолемия у боль­ных гипертонической болезнью может представлять опас­ность, так как регуляция сосудистого тонуса у них нарушена и постуральные эффекты могут оказаться значительно выра­женными и опасными. При развитии гипотензии у больного с гипертензией снижается перфузионное давление в коро­нарных, мозговых и почечных сосудах, что может явиться причиной осложнений. Наркоз должен быть достаточно глу­боким, чтобы блокировать ноцицептивную чувствитель­ность на травматичных этапах операции или предупредить постинтубационную гипертензию.

Выбор анестетика у больных гипертонической бо­лезнью определяется прежде всего влиянием на кровообра­щение, главным образом на сократительные свойства мио­карда. Нейролептаналгезию и атаралгезию считают наибо­лее безопасными методами наркоза при гипертонической бо­лезни, так как они не оказывают существенного влияния на сердечный выброс, а вазодилатирующий эффект дроперидола и противосудорожное действие седуксена может быть ис­пользовано для стабилизации артериального давления.

При выборе миорелаксанта необходимо помнить, что препараты кураре длительного действия снижают артери­альное давление благодаря умеренной ганитоблокаде, а паву-лон вызывает незначительную гипертензию. Таким образом,

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ269

выраженные изменения артериального давления в период анестезии всегда опасны для больных, особенно страдающих атеросклерозом, поскольку повышают риск возникновения ишемии органов итканей.

Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда. При наличии у больного ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается опасность анестезии и операции, особенно в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Гипотензия, возникающая во вводной фазе наркоза у больных ИБС, представляет определенную опасность, пос­кольку сопряжена с ухудшением коронарного кровообраще­ния. Для смягчения гипотензивных реакций можно реко­мендовать предварительное введение раствора кальция хло­рида и концентрированных растворов глюкозы. При выборе анестезии предпочтение следует отдавать нейролептаналге-зии, обеспечивающей стабильность гемодинамики и доста­точную анестезию (Рябов Г.А. и др., 1983). Содержание кис­лорода в газовой смеси должно быть не менее 30 %.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, часто обра­щаются за помощью к стоматологу. У врача в этом случае возникают обоснованные опасения в возможности возникно­вения уних на амбулаторном приеме сердечно-сосудистых расстройств. Ситуация нередко осложняется тем, что у вра­ча нет достаточно убедительных клинических данных, сви­детельствующих об имевшем место инфаркте, а полноценное исследование системы кровообращения не всегда возможно.

Анестезия у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет некоторые особенности, обусловленные расстройства­ми гемодинамики, которые возникают вследствие малого сердечного выброса, и нарушением функции дыхания. Ма­лый сердечный выброс — снижение минутного объема серд­ца до уровня, не обеспечивающего обменные потребности ор­ганизма. В этих условиях коронарное кровообращение ста­новится чувствительным к воздействию отрицательных фак­торов анестезии. Расстройства легочного газообмена всегда сопровождают хроническую сердечную недостаточность. Ос­ложнением наркоза и операции является гипотензия разной степен и в ыраженнос ти.

Лечение должно быть направлено на восстановление со­кратительной функции миокарда и увеличение сердечного выброса. Анестезиолог в этом случае принимает меры к пре­кращению действия анестетика и проводит мероприятия с

целью устранения гипоксии. Из медикаментозных средств можно применить препараты инотропного действия: новод-рин (0,2 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы), допамин, адре­налин как стимуляторы кровообращения. Возможное повы­шение давления в легочной артерии и снижение сократимос­ти миокарда могут спровоцировать развитие отека легких. Удовлетворительная с точки зрения сохранения сократи­тельной функции миокарда анестезия и исключение симпа-тико-адреналовых реакций снижают риск развития отека легких. Наряду с этим у больных с сердечной патологией, особенно перенесших недавно инфаркт миокарда, может развиться острая декомпенсация кровообращения. Пуско­вым моментом может явиться изменение положения тела из полусидячего в горизонтальное и наоборот, а также внутри­венное введение избыточного для данного больного количес­тва жидкости. Компенсаторный резерв организма больного в этом случае чрезвычайно мал и дополнительная нагрузка, возникающая в связи с прекращением наркоза и переводом больного на спонтанную вентиляцию легких, особенно не­адекватную, приводит к развитию циркуляторной и гипок-сической гипоксии.