ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Задачами интенсивной терапии являются предотвра­щение и устранение расстройств жизненно важных функ­ций, возникающих в связи с заболеванием, операцией, травмой, анестезией и другими повреждающими и ятро-генными воздействиями. В задачи интенсивной терапии входит не только проведение рациональных и адекватных лечебных мероприятий, но также наблюдение и уход за больными.

В условиях оптимального анестезиологического посо­бия организм больного способен с помощью собственных приспособительных реакций преодолеть последствия опе­рационной травмы. В таком случае задачей анестезиолога является поддержание и стимуляция этих реакций, но в такой степени, чтобы не нарушить их нерациональной фармакологической терапией и применением большого количества средств (полипрагмазия). После тяжелых опе­раций или травм компенсаторные механизмы либо сразу становятся несостоятельны, либо изменяются настолько, что не в состоянии преодолеть агрессивный фактор и чрез­мерное повреждение, особенно в случае, когда адаптивные реакции из приспособительных становятся патологичес­кими. В связи с этим возникает необходимость вмешаться в течение реакций, искусственно поддержать или заме­нить некоторые жизненно важные функции либо умень­шить их чрезмерное напряжение.

Послеоперационная интенсивная терапия предпо­лагает проведение в ранние сроки дозированных воздейст­вий, направленных на восстановление приспособительных реакций. По своему содержанию терапия представляет собой сочетание профилактических и лечебных мероп­риятий.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ205

Нарушения гомеостатических процессов вследствие операции в челюстно-лицевой области изучены недоста­точно. Многие внешние проявления этих нарушений в ви­де изменения частоты дыхания и тахикардии выявляются сравнительно легко и могут быть устранены с помощью со­ответствующего корригирующего воздействия. Интенсив­ная терапия направлена на предупреждение возникнове­ния или возможно раннее устранение первопричины фун­кциональных сдвигов, что возможно лишь при системном подходе к пониманию основных механизмов их возникно­вения (Шанин Ю.Н. и др., 1978). Работа анестезиолога-реаниматолога после операции направлена на обеспечение основ жизнедеятельности и по своему содержанию всегда многообразна. Такое многообразие обусловливает однов­ременное воздействие на различные функции организма. Подобная лечебная тактика позволяет активизировать поврежденные жизненно важные функции и компенсиро­вать их, создавая условия для защиты организма от агрес­сии (Pellegrini С.А., 1981; Cerra F.B. et al., 1982). Для про­ведения интенсивной терапии необходимо устранить фун­кциональные расстройства, вызванные оперативным вме­шательством и оказать воздействие на отдельные органы, пострадавшие в наибольшей степени.

Вторым главным условием эффективности интенсив­ной терапии является разработка правильной схемы лече­ния для конкретной нозологической группы заболеваний (онкологические, деформации и воспалительные процес­сы в челюстно-лицевой области). Основываясь на опыте работы и возможностях клиники, не отвергая индивиду­ального подхода к лечению, врач с помощью таких схем должен обеспечивать обязательный минимум терапевти­ческих мероприятий.

Третьим условием успешного проведения интенсив­ной терапии является наличие специализированной служ­бы и организационного комплекса, расположенного в спе­циальных помещениях (палатах), оснащенных диагности­ческим и лечебным оборудованием, и предназначенного для профилактики нарушений жизненно важных функ­ций и послеоперационных осложнений. В клинике челюс­тно-лицевой хирургии в интенсивном лечении нуждаются больные, которым произведены оперативные вмешатель-

ства под наркозом. В связи с опасностью возникновения посленаркозных нарушений дыхания и кровообращения, неизбежностью развития и прогрессирования нарушений функций жизнеобеспечения организма в первые дни после операции к данной категории следует относить всех боль­ных, перенесших плановое или экстренное вмешательство под наркозом, у которых кровопотеря вызвала необходи­мость переливания крови. Больные с выраженными воз­растными нарушениями жизненно важных функций, в связи с хроническими и сопутствующими заболеваниями, даже если оперативные вмешательства выполнены им под местной анестезией, должны быть переведены в палату интенсивной терапии. Это необходимо сделать даже при слабой надежде на выздоровление самого тяжелого боль­ного. Вместе с тем нельзя отвлекать персонал от лечения основного контингента больных, помещая в палату интен­сивного лечения безнадежных больных, у которых не­возможно восстановить деятельность систем жизнеобес­печения, больных с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, например, с генерализованной стадией злокачественного процесса в области головы и шеи.

При неосложненном течении послеоперационного пе­риода продолжительность пребывания больных в палате обычно соответствует длительности проявлений рас­стройств газообмена, кровообращения и метаболизма, вос­становления легочных вентиляционных параметров. Про­должительность осложненного послеоперационного пери­ода обычно составляет 1—2 дня.

Обязательным условием работы палаты интенсивной терапии является наличие достаточного количества кон­трольной (мониторы) и диагностической аппаратуры, предназначенной для регистрации АД, ЦВД, ЭКГ и др. Не­обходима передвижная рентгеновская установка, удобная для выполнения снимков в разных положениях у тяжело больных. Централизованное объединение контрольной аппаратуры в систему наблюдения с автоматической оцен­кой полученных данных, накоплением информации и вы­дачей формализованной оценки состояния тяжело боль­ных, расширяет возможность интенсивного наблюдения, позволяет выявить субклинические проявления рас-

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ207

стройств. Целесообразно иметь набор инструментов для реанимационной терапии на тележке (портативный наркоз­ный аппарат с ИВЛ, отсасыватель, электрокардиоскоп, ларингоскоп, набор интубационных трубок, дефибрилля-тор, мешок АМБУ). Это мобильное оснащение используют для транспортировки больного и оказания ему реанима-тологической помощи при возникновении неотложных состояний вне отделения.

Больных с острыми воспалительнымипроцессами ибольных с другими формами челюстно-лицевойпатологииобъединяет общность анатомо-топографических зон и ло­кализации процесса, но отличаетгенез патологии,в связи с чем требуется индивидуальный методический подход к их лечению.

Схема обследования больного после операции в пала­те интенсивной терапии включает: изучение анамнеза и наркозной карты; уточнение характера и объема опера­тивного вмешательства; осмотр, определение степени вос­становления сознания и состояния центральной нервной системы; исследование функции дыхания; исследование кровообращения, определение ОЦК; исследование выде­лительной функции (печень, почки).

На основании результатов изучения состояния созна­ния и центральной нервной системы больного после опера­ции можно дать оценку уровня восстановительных про­цессов в организме. Известно, что высокая травматичность этих операций может привести к потере саморегуляции мозгового кровообращения, повреждению центральных механизмов регуляции деятельности систем организма и возникновению несостоятельности адаптационных реак­ций в ответ на операционную травму. В случае неблагоп­риятного течения анестезии или ближайшего послеопе­рационного периода наиболее вероятны возникновение симптомов энцефалопатии и отека мозга, нарушение его ф н ук ци он альн о и деятельности.

Особое место в симптомокомплексе послеоперацион­ных повреждений отводят нарушению дыхания и газооб­мена. Изменение параметров внешнего дыхания связано с дислокацией фрагментов челюстей и мягких тканей, пос­ледующей их иммобилизацией, в результате чего в конеч-

ном счете затрудняется дыхание. Опухоль, локализующу­юся в челюстно-лицевой области, как правило, удаляют блоками, включающими участки воздухопроводящих пу­тей, а развивающийся отек приводит к обструктивному нарушению легочной вентиляции.

Нарушения кровообращения при травматичных вме­шательствах иногда напоминают расстройства по шоково­му типу, обусловленные кровопотерей, уменьшением ОЦК, снижением сердечного выброса и нарушением тка­невого кровотока. Расстройства метаболизма и полиорган­ные нарушения — основные осложнения, требующие неза­медлительной коррекции в послеоперационном периоде. Усиление основного обмена в ответ на стрессовую ситуа­цию во время оперативного вмешательства активизирует распад белков и углеводов.