Анестезиологическое обеспечение операций у больных пожилого и старческого возраста

В последние годы значительно увеличилась обращае­мость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста. Практическому анестезиологу необ­ходимо владеть различными вариантами анестезиологи­ческой защиты на всех этапах пособия, чтобы с учетом имеющейся у пациента основной и сопутствующей пато­логии выбрать наиболее оптимальный из них.

При выборе метода анестезии у лиц пожилого возрас­та необходимо учитывать функциональные, метаболичес­кие и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и клеточном уровнях. Особенно большое значение для анестезиолога имеют возрастные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие уменьшения эластичности и склерозирования сосудов повышается периферическое сопротивление кро-вотоку, что предрасполагает к развитию артериальной ги-пертензии и приводит к увеличению нагрузки на сердце. При выраженных склеротических изменениях сосудов на­рушается кровообращение в важнейших органах и тка­нях, в частности в центральной нервной системе. В таких условиях операция или прием у стоматолога в поликли­нике может оказать неблагоприятное воздействие на ука­занные системы и привести к серьезным нарушениям

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ191

кровообращения с развитием в последующем циркуля-торной гипоксии. Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение перифери­ческого кровообращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.

В связи со снижением компенсаторно-приспособи-тельных механизмов в организме и наличием сопутствую­щих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста важное значение приобретают правильная предопераци­онная подготовка, адекватное анестезиологическое посо­бие и грамотное послеоперационное ведение больных (Усенко Л.В. и др., 1987). У этих больных происходит уменьшение минутного объема кровообращения, обуслов­ленное ухудшением сократительной способности миокар­да и уменьшением сердечного выброса. Повышение арте­риального давления является компенсаторной реакцией на увеличение общего периферического сопротивления за счет склерозирования сосудов и возрастных изменений со­судистого тонуса и механизмов его регуляции. В условиях возрастной деформации грудной клетки и фиброзных из­менений бронхиального дерева снижается податливость легких при дыхании. В результате этого уменьшается пло­щадь газообмена и увеличивается объем мертвого про­странства.

Подготовка больных к операции должнабыть ком­плексной и направлена на коррекцию деятельности сис­тем организма и гомеостаза. Первоочередными задачами такой подготовки являются:

— устранение гиповолемии, которая, в свою очередь, обусловлена имеющейся гиподинамией, уменьшающей жидкостные среды организма у больных пожилого возрас­та. Длительная гиподинамия детренирует механизмы ре­гуляции кровообращения, вызывая высокую лабильность гемодинамики, даже при незначительных нагрузках. Ликвидация гиповолемии проводится в течение 2—3 дней до операции путем инфузии коллоидных и кристаллоид-ных растворов из расчета 30 мг/кг трансфузионных сред, включая альбумин 0,15—0,2 r/кг;

— ликвидация анемии. Нв 95 г/л устраняется гемот-р а неф узия, эр массой;

— стабилизация гемодинамики у пожилых больных достигается применением сердечных гликозидов (коргли-кон, строфантин), коронаролитиков (нитроглицерин), |3-блокаторов (транзикор, обзидан), антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Применяют препараты, улучшаю­щие микроциркуляцию: компламин, трентал, солкосе-рил, реологические растворы — реополиглюкин и др.;

— витаминотерапия (витамины группы В и С, поли­витамины);

— обеспечение перистальтики кишечника. Коррекцию нарушений, вызванных сопутствующей патологией, проводят с учетом улучшения мозгового кро-вотока и метаболизма.

Для введения в наркоз используют барбитураты. Гек-сенал и тиопентал (1 % или 2 % раствор) следует вводить в вену медленно, так как у пожилых больных наблюдаются сравнительно низкий уровень метаболизма и замедленное распределение анестетика на фоне снижения скорости кровотока. Широко применяют также седуксен, ГОМК, препараты НЛА в сочетании с закисью азота. В случае вы­полнения планового оперативного вмешательства мето­дом выбора является методика НЛА, применяемая для поддержания общей анестезии.

Пример. Вводный наркоз — 0,1 мг/кг дроперидола, 3— 4 мгк/кг фентанила. Выключения сознания добиваются путем введения 0,5—1 % раствора барбитуратов или 0,15—0,2 мг/кг седуксена. После интубации трахеи основной наркоз поддержи­вают закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 по полуот­крытому контуру. Фентанил вводят фракционно по 1—2 мл (50—100 мкг) таким образом, чтобы его доза была не ниже 7— 8 мкг/кг в 1 ч. Преимущества этого метода — мягкий гипноти­ческий эффект, уменьшение пред- и постнагрузки миокарда, минимальное токсическое воздействие на почки и печень (Усен-ко Л.В. и др., 1987).

При выполнении вмешательств в условиях поликли­ники целесообразно проводить анестезию с применением калипсола, который показан при небольших и средних по объему и длительности, а также неотложных вмешатель­ствах, особенно у больных с гиповолемией и гипотен-зией. При проведении наркоза с сохраненным спонтан­ным дыханием премедикация должна включать седуксен, дроперидол.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ193

Пример. Наркоз — при кратковременном вмешательстве се­дуксен (0,15— 0,2 мг/кг), при эндотрахеальном наркозе дропери­дол (0,5—0,1 мг/кг), затем калипсол (2 мг/кг). За 2 мин. до инту­бации вводят фентанил в дозе 3—4 мкг/кг (2—4 мл), который предупреждает возникновение кардиотрахеальных рефлексов во время интубации трахеи и обеспечивает стабильность гемодина­мики на всех этапах анестезии. Основной наркоз — закись азота с кислородом и кетамин (фракционно) в дозе 2—4 мг/кг в зависи­мости от травма тич нести оперативного вмешательства. Назофа-рингеальная подача кислорода при спонтанном дыхании у боль­ных пожилого возраста обязательна. Эта методика позволяет обеспечить быстрое пробуждение после наркоза, сохраняет спон­танное дыхание и дает возможность провести наркоз у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, у онкологичес­ких больных при нетравматичных косметических операциях в чел юстно- лице вой области.

Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возме­щать кровью и кровезаменителями. Если исходные пока­затели гематокрита и уровень гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, то при кро­вопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случа­ев можно ограничиться переливанием кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно норма­лизовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы ко­торых лучше подбирать в предоперационном периоде.

Ближайший послеоперационныйпериод также тре­бует большого внимания. У больныхпожилого возрастанаблюдается замедленный выходиз наркоза. При этом,помимо более длительной элиминациианестетика, могут отмечаться диабетический кетоз,гипогликемия, цереб­ральная гипоксия, тромбозмозговых сосудов. В ближай­шем послеоперационном периоде, так жекак и во времяоперации, важно не допуститьразвития выраженной ги-потензии, которая у больных пожилоговозраста значи­тельно быстрее приводит к тяжелым гипоксическим пов­реждениям жизненно важныхорганов, чем у молодых. Наиболее частой причиной гипотензии является невос­полненная кровопотеря.

В послеоперационном периоде важно предотвратить развитие анемии, сердечно-сосудистых и дыхательных на­рушений, тромбоэмболических осложнений. При Нв 90 г/л необходимо возмещение глобулярного объема крови.

7 Эах. 52

Ухудшение кровообращения является показанием к про­ведению кардиотонической терапии, использованию сер­дечных гликозидов и коронарелитиков. На фоне инфузии поляризующей смеси вводят средства, улучшающие мета­болизм сердечной мышцы: кокарбоксилазу, витамины, анаболические гормоны, энергетические и пластические субстраты. В этот период весьма полезными будут 5—10 % растворы глюкозы, лактасол, кортикостероиды (30— 60 мг). Общий объем трансфузионной терапии не должен превышать 30 мл/кг. Поляризующая смесь, применяемая в этой возрастной группе, состоит из хлорида калия, глю­козы и инсулина. Она улучшает внутриклеточный ион­ный баланс в миокарде, повышает устойчивость клеток печени, сердца и других органов к воздействию неблагоп­риятных факторов, предупреждает развитие аритмий при инфаркте миокарда. В 500 мл 5 % раствора глюкозы рас­творяют 10 ЕД инсулина. Смесь вводят внутривенно ка-пельно.

Причинами дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде чаще служат: остаточное дей­ствие миорелаксантов, западение языка при неполном вы­ходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных пу­тях. Послеоперационная гиподинамия приводит к нару­шению дренажной функции бронхов и ухудшению крово­обращения в малом круге, что способствует развитию ате­лектазов и пневмоний.

Больным наряду с выполнением дыхательной гим­настики рекомендуют принимать отхаркивающие средст­ва, бронхолитики, проводить паровые ингаляции, вибро­массаж. Обязательным правилом является назначение ан­тибиотиков больным пожилого возраста после операций в челюстно-лицевой области.

Мероприятия с целью предупреждения тромбоэмбо-лических осложнений начинают проводить в первые же сутки после операции и продолжают в течение 7—10 дней. К этому времени наблюдается усиление факторов сверты­вания с одновременным снижением фибринолитической активности крови. Учитывая высокую чувствительность лиц пожилого возраста к гепарину и непрямым антикоа­гулянтам, целесообразно назначать ацетилсалициловую и

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ195

никотиновую кислоты, применять медицинские пиявки. Положительным результатом терапии считают увеличение времени свертывания в 2 раза. Обычно с 5-го дня назнача­ют анти коагулянты непрямого действия — пелентан, фе-нилин, синкумар, которые применяют в течение 2-х не­дель под контролем протромбинового времени и уровня фибриногена.