Ингаляционный наркоз

В его основе лежит способ введения в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути, с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Насыще­ние организма ингаляционными анестетиками и их выде­ление, а соответственно и развитие наркотического эффек­та, зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови, тканях, от состояния дыхания и кровообращения. До недавнего времени инга­ляционный наркоз являлся наиболее распространенным видом общего обезболивания, отличаясь хорошей управ­ляемостью и эффективной способностью поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. И только по­явление новых внутривенных наркотических средств, вы­сокоэффективных и малотоксичных, несколько потеснили позиции ингаляционных препаратов. У стоматологичес­ких больных комбинированный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких — основной метод анестезии.

Для проведения ингаляционного наркоза необходимы три условия: обеспечение во вдыхаемой смеси соответ­ствующей концентрации анестетика, достаточное коли­чество кислорода в ней и адекватное выведение углекисло­ты из легких. При операциях на голове и шее анестетик не должен нарушать механизмы ауторегуляции мозгового

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 87

кровообращения, быть совместимым с любым лекар­ственным средством, быть невоспламеняемым и невзры­воопасным.

Обсуждая вопрос об ингаляционных средствах, сле­дует помнить, что наркоз, защищая больного от операци­онного стресса, отнюдь не помогает управлять функциями организма, а, наоборот, усложняет это управление. Отсюда возникло новое понятие — анестезиологическое пособие, т.е. возможность управления жизненными функциями организма в связи с операцией и предназначенное защи­щать больного от неблагоприятных факторов операции. Из этого следует, что обеспечить клинико-физиологические аспекты собственно анестезии как метода можно с по­мощью ингаляционного или внутривенного способа, при-мен яем ого анесте з и ол о го м.

Рекомендуя разновидности комбинированного на­ркоза, мы не будем останавливаться на известных фарма­кологических и клинических особенностях ингаляцион­ной анестезии. Их достоинства и недостатки, в первую очередь, сказываются на клинике анестезии и имеют ре­шающее значение при управлении такими функциями организма, как кровообращение, газообмен, метаболизм.

Остановимся на современных и наиболее известных ингаляционных средствах, которые не утратили своего значения, несмотря на происшедшую переоценку соотно­шения их в общем балансе анестезии. До 1965 г. у 50 % больных доминирующим видом анестезии был эфир. Спустя 20 лет эфирный наркоз составляет менее 1 %. В че-люс т но-лицевой хирургии и амбулаторной анестезиоло­гии наблюдается выраженная тенденция к замене тради­ционных ингаляционных средств на внутривенные, в час­тности нейролептаналгезию, т.е. на анестезию более эко­логически чистую и безопасную.

Для общей анестезии в амбулаторныхусловиях чащевсего используется ингаляционный методсмесью закисиазота, фторотана и кислорода. Объясняетсяэтот факт быс­трым наркотическим эффектом, способностью в условиях сравнительно неглубокого наркоза расслабить мускула­туру лицевой области и снизить потребление кислорода на 10 % . В отличие от эфира фторотан обеспечивает относи-

тельно быстрый и спокойный выход из наркоза, а также позволяет организовать контроль за поддержанием анес­тезии.

Анестезия фторотаном. Проводится различными ме­тодами: масочный, интубационный (эндотрахеальный) и назофарингеальный, при котором через катетер или труб­ку в трахею вводится газовая смесь наркотических ве­ществ. К неблагоприятным факторам фторотанового на­ркоза можно отнести угнетение функции системы крово­обращения, сенсибилизацию сердца к катехоламинам, ге-патотоксический эффект и отрицательное влияние паров фторотана на персонал операционных блоков и стоматоло­гических кабинетов.

Простой и достаточно доступной для анестезиолога является методика применения в амбулаторно-стоматоло-гической практике масочного фторотанового наркоза. После наложения маски и подачи газонаркотической сме­си в течение 2 мин. содержание фторотана не должно пре­вышать 2—3 об. %. По мере углубления анестезии проис­ходит учащение дыхания, наблюдается сужение зрачка с активной реакцией на свет; глазные яблоки совершают нистагмоподобное движение. После выключения созна­ния и стабилизации рефлекторных реакций дозу фторота­на постепенно снижают до 1,0 — 1,5 об. % . Прекращение движения глазных яблок при узких, не реагирующих на свет зрачках и расслаблении мускулатуры, в том числе жевательной, свидетельствует о переходе наркоза в хирур­гическую стадию.

Наиболее частым осложнением фторотанового нарко­за является гипотония, обусловленная передозировкой анестетика.

Противопоказанием к фторотановому наркозу явля­ются заболевания печени, выраженная сердечно-сосудис­тая недостаточность, кровопотеря.

Закись азота. Ингаляционное газообразное средство, применяется самостоятельно или как компонент общей анестезии с целью достижения более полноценной защи­ты организма от операционной травмы, при минималь­ном повреждающем влиянии и имеющем избирательные свойства. Вне сочетания с другими средствами закись азо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 89

та находит применение в основном для целей аналгезии. Содержание ее во вдыхаемой смеси не должно превышать 70—80%.

Выключение сознания при дыхании закисью азота с кислородом происходит спустя 3—5 мин. Сновидения и двигательное беспокойство — частый спутник наркоза за­кисью азота, который практически не удается углубить, даже при максимальной концентрации газа во вдыхаемой смеси (80%).

Расслабление мускулатуры при анестезии не всегда позволяет выполнить полный объем лечения. Выход из наркоза занимает 3—5 мин. После прекращения подачи закиси азота газ, плохо растворимый в крови, интенсивно выделяется в альвеолы, тем самым замещая альвеоляр­ный воздух азотом, что может привести к диффузионной гипоксемии. После наркоза целесообразна вентиляция легких чистым кислородом.

Подчеркивая недостатки закиси азота, мы не можем уйти от факта, что в настоящее время это наркотическое вещество является основой любого комбинированного наркоза. Закись азота надежно обеспечивает аналгезию, снижает опасность передозировки и значительно улучшает управляемость глубиной анестезии.

Пентран (метоксифлуран, ингалан, анекотан). Один из перспективных ингаляционных анестетиков для стоматологических целей. Препарат может применяться как ингредиент комбинированного наркоза с искусствен­ной вентиляцией легких, так и самостоятельно, в качестве мононаркоза с целью аутоаналгезии. Особенность пентрана состоит в том, что для стоматологических целей использу­ются общеанестетические и анальгетические свойства этого препарата. С его помощью достигается любая глубина наркоза и устраняются реакции на ноцицептивные раз­дражения, предупреждаются нейровегетативные реакции во время стоматологических манипуляций.Пентрановаваналгезия не сопровождается повышением концентрации катехоламинов.

Мы применяли пентран (анекотан) для целей аналге­зии и аутоаналгезии в амбулаторной стоматологии через специальный мундштук (аналгейзер) и в хирургической

клинике при продолжительном эндотрахеальном наркозе (Медведь Т.Н., 1975).

Анальгетический эффект аутоаналгезии начинает проявляться через 5—8 мин., с последующим углублени­ем этого состояния. Аналгезия достигается при вдыхании паров через аналгейзер до концентрации 0,5 об. %, при блокированном носовом дыхании (клипса или зажим на нос). Санация полости рта проводится при сохраненном сознании больного и выключенной болевой чувствитель­ности. При этом газообмен и гемодинамика остаются ста­бильными на всех этапах аналгезии. После окончания лечения пентрановая аналгезия устойчиво сохраняется в течение 3—4 ч., что можно отнести к достоинствам пен-трана. Однако в этот же период, при сохраненной тактиль­ной чувствительности, утрачивается чувство боли на ожого-вую травму, прикосновение к горячему. При пентрановой аналгезии с помощью аналгейзера не всегда удается добить­ся полноценной аналгезии при ампутации и экстирпации пульпы зуба. Пентран не воспламеняется и не взрывается.

Эндотрахеальный комбинированный наркоз пентра-ном проводится по общей схеме: барбитураты, миорелак-санты, интубация трахеи, подача закиси азота с кислоро­дом. С помощью специального испарителя «Пентек» в подаваемую смесь добавляют пентран до 0,5—0,7 об. %, для миоплегии — сукцинилхолин. Затем концентрация пентрана уменьшается до 0,5 об. %, что бывает доста­точно для обеспечения необходимой глубины анестезии. За 40 минут до конца операции пентран выключается;

в дальнейшем наркоз продолжают смьсью закиси азота с кислородом 1:1. К моменту окончания операции прекра­щают подачу закиси азота.

В период пробуждения возможно появление озноба, тошноты, рвоты. Наркоз пентраном противопоказан при выраженной функциональной недостаточности печени и почек, а также в условиях некомпенсированной кровопо-т^ери. Методы аутоаналгезии имеют большое значение при оказании медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. Противопоказаний к примене­нию анальгетических концентраций пентрана нет. Следует лишь отметить, что не все больные и персонал переносят специфический запах этого анестетика.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 91