Клинические аспекты общей анестезии у стоматологических больных

Применение различных методов анестезии у стомато­логических больных имеет ряд особенностей. Для прове­дения оперативного вмешательства требуются надежная защита организма от агрессивных факторов операции и наркоза, блокада нейровегетативных реакций, обеспече­ние свободной проходимости верхних дыхательных путей и адекватная легочная вентиляция. Существуют различия в проведении анестезии в поликлинике и стационаре, обусловленные разной длительностью и сложностью вме­шательства, применением специальной аппаратуры. Раз­личают- следующие этапы анестезии, общие для наркоза, проводимого как в стационаре, так и в поликлинике: период введения в наркоз; период поддержания общей анестезии;

выведение из наркоза (прекращение общей анестезии, пробуждение).

Период введения (индукция в наркоз). Это время от начала анестезии до достижения хирургической стадии. Понятие «вводный наркоз» включает способ выключения сознания больного, обеспечивающий соответствующую глубину анестезии. Вводный наркоз — наиболее ответ­ственный этап анестезии у стоматологического больного. В это время часто возникают осложнения: нарушение про­ходимости верхних дыхательных путей, депрессия дыха­ния и кровообращения, рефлекторные реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации и др. Осложнения вводного наркоза отрицательно сказываются на течении анестезии и посленаркозного периода.

Введение в наркоз можно осуществлять при сохра­ненном спонтанном дыхании больного или при общей

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 83

анестезии эндотрахеальным методом,когда дыхание вы­ключают с помощью релаксантов.Наиболее часто приме­няют вводный наркоз производнымибарбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия1 — 2 %растворы внутривеннов дозе 5 — 6 мг/кг). Эти препаратывводят медленно,фракционно, постоянно контролируянаполнение пульса.Нарушение техники вводного наркозаприводит к сниже­нию сократительной способностимиокарда и дыхания.Одноразовая доза барбитуратов не должнапревышать 1000 мг.

В настоящее время получили распространение ком­бинированные методы введения в наркоз, когда одновре­менно применяют снотворные, транквилизаторы и аналь-гетические средства. С этой целью для внутривенной анес­тезии чаще применяют фентанил, сомбревин, гипноми-дат, пентозацин до появления клинического эффекта (аналгезия, урежение дыхания, характерные для наркоза зрачковые и ресничные рефлексы). При комбинирован­ном введении в наркоз используют фортрал, промедол, морфин, а в качестве гипнотика — барбитураты, гипноми-дат, альтезин, рогипнол.

В амбулаторной практике широко применяют инга­ляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кис­лорода. Вводный наркоз фторотаном начинают плавно, пос­тепенно увеличивая его концентрацию на 0,25—0,5 об. % через каждых 4—5 вдохов, вместе с закисью азота и кис­лородом. При возбуждении подачу анестетиков увели­чивают на 0,5—1,0 об. % . По достижении необходимой глубины наркоза концентрацию препарата снижают. Оптимальная концентрация фторотана при вводном на­ркозе составляет 3,0—3,5 об. %, при которой потеря со­знания наступает через 3—5 минут, а хирургическая стадия наркоза — через 8—10 минут.

Важным моментом анестезии является интубация трахеи, обеспечивающая временную, искусственную, свободную проходимость дыхательных путей. Риск про­ведения интубации трахеи возрастает у пациентов с де­формацией костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, когда компенсировать свободную проходимость дыхательных путей не представляется возможным.Приэтом невозможно предупредить нарушение свободнойпро-

ходимости. Анатомо-топографические особенности этой зоны требуют особого внимания и виртуозной техники ин­тубации трахеи. Интубация трахеи — вынужденная мера, но необходимая. Введенная трубка в трахею сужает ее просвет, а при спонтанной вентиляции легких увеличива­ет сопротивление и работу дыхания. Этот факт ограничи­вает применение длительной спонтанной вентиляции у интубированных больных.

Период поддержания общей анестезии. Соответствует, в основном, времени оперативного вмешательства, поэтому выбор обезболивания определяется характером операции и состоянием больного. Анестезиолог в период поддержа­ния наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и одновременно организовать защиту больного от неблагоприятных факторов операции. Поддер­жание наркоза должно осуществляться путем разумного управления компонентами общей анестезии и функциями организма. Не случайно основной задачей анестезиолога, помимо обезболивания, является «...временное искус­ственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем». Для реализации этого положе­ния анестезиолог применяет анальгетики, позволяющие обеспечить аналгезию, наркотики — сон во время опера­ции, миорелаксанты — миоплегию, ИВЛ — возможность управлять газообменом. Применение вазоактивньгх и кор-диотропных препаратов обеспечивает управление гемоди-намикой. Отсюда становится понятным, что управление системами организма во время анестезии невозможно обеспечить одним препаратом, который учитывал бы и за­менял все компоненты анестезии на этапе поддержания наркоза. Уровень необходимой защиты организма опре­деляется в зависимости от вида, интенсивности и дли­тельности операции. Показатели адекватности общей анестезии оцениваются на основе интегральных показате­лей: частоты сердечных сокращений, интервалов ритма с помощью вариационной пульсометрии, АД, газообмена, стабильной картины ЭЭГ, ЭКГ, эндокринного ответа и др.

Этап поддержания наркоза при поликлинике принци­пиально не отличается от общепринятого, но имеющиеся особенности вносят своеобразие в работу анестезиолога.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 85

1. При наркозе отсутствует возможность контроля за глубиной наркоза, зрачковым и ресничным рефлексом, исключается наблюдение за рефлексами в области головы и шеи, скрытыми под стерильными простынями во время операции.

2. Затруднен контроль по ходу наркоза за положени­ем интубационной трубки и фиксирующими элементами, так как операционная рана в области головы закрыта сте­рильными простынями.

3. Из-за насыщенности операционной электроискро­выми приборами (бормашина, электрокоагулятор, элек­троотсос) предпочтение отдается невзрывоопасным нарко­тическим средствам.

Таким образом, существующие методики поддержа­ния анестезии должны учитывать состояние пациента, технические условия операции, ее продолжительность и трав мат ич ность.

В последние годы приоритет в поддержанииобщейанестезии получили нейролептаналгезия,внутривеннаяанестезия с сохраненным самостоятельным дыханием, общая электроанестезия, электростимуляционная аналге-зия, ингаляционный фторотадовый наркоз сзакисью азотаи кислородом.

Выведение из наркоза (пробуждение). Необходимым условием этого этапа анестезии является прекращение об­щей анестезии и восстановление мышечной активности. Определяя, какие компоненты общей анестезии уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» с таким рас­четом, чтобы с наложением последнего шва на кожу были восстановлены дыхание и сознание. К наиболее частым и опасным осложнениям периода пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трехею). В этот период могут отмечаться ознобы, гипотония, тоталь­ный периферический спазм сосудов, гипертензия и тахи­кардия.

Восстановление активности тонуса мускулатуры, осо­бенно мышц языка, ротоглотки и самостоятельного дыха­ния у стоматологических пациентов, является решающим и определяет состояние воздух сносных путей.После нарко-

за и операции следует воздержаться от быстрого наложе­ния фиксирующей межчелюстной тяги, так как это делает невозможным проведение туалета трахеобронхиального дерева, глотки и полости рта. При этом невозможен ос­мотр с помощью ларингоскопа и повторная интубация трахеи. Значительные трудности в послеоперационном периоде возникают при отеке мягких тканей средней и нижней зоны лица, оказывающие влияние на спонтанную легочную вентиляцию.

Анализируя развитие методик наркоза и эволюцию представлений об анестезии, целесообразно дать интер­претацию ингаляционным и неингаляционным средствам обезболивания.