Подготовка к анестезии. Премедикация. Гипноз

Преднаркозной медикаментозной подготовке отводят одно из центральных мест в комплексе мероприятий, свя­занных с проведением обезболивания. Предоперационная ситуация, провоцируя возникновение эмоционального стресса, приводит к дезорганизации работы функцио­нальных систем организма, изменению психического со­стояния людей, развитию в организме совокупности адаптационно-защитных реакций: увеличению выброса катехоламинов, повышению артериального давления, учащению пульса, дыхания, нарушению нейроэндокрин-ной регуляции.

Подготовка больного к анестезии слагается из прове­дения мер с целью улучшения его общего состояния, включая психоседативную терапию, лечебно-профилак­тических мероприятий и непосредственной медикамен­тозной подготовки — премедикации. План осуществления премедикации и анестезиологического пособия разраба­тывают с учетом ряда факторов: характера основного забо­левания и объема вмешательства, наличия сопутствую­щих заболеваний и их влияния на состояние здоровья пациента, степени нарушения основных жизненно важ­ных функций организма.

Следует учитывать, что личность врача-анестезиолога является решающим фактором в психологической подго­товке больного. Прогнозируя операционно-анестезиоло-гический риск, необходимо учитывать состояние больного, характер операции и вид анестезии. Такую оценку следует считать обязательным элементом подготовки, позволяю­щим разработать правильный план проведения операции и наркоза.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 73

Медикаментозная подготовка включает проведение лечебных и профилактических мер, обеспечивающих нор­мализацию функций систем организма, увеличение их компенсаторных возможностей, а также собственно пре-медикацию, т.е. комплекс мероприятий, направленных на достижение психовегетативной стабилизации. Основ­ная задача — добиться седативного и потенцирующего эф­фекта, торможения нежелательных рефлекторных реак­ций, подавления секреции слюнных желез. Волнение перед предстоящим лечением зубов, боязнь боли, неуверенность в эффективности лечения и непривычная обстановка — все это вызывает у пациента напряжение и может явиться причиной тяжелой психической травмы. Негативными последствиями нежелательных реакций являются нару­шения гомеостатического равновесия в организме, позд­няя обращаемость за стоматологической помощью, необ­ходимость больших затрат времени и материальных средств.

В некоторых случаях имеются ограничения в при­менении премедикации при подготовке больного к пред­стоящему вмешательству. Накануне премедикации не рекомендуется принимать алкоголь, так как при этом снижается эффективность применяемых препаратов. Несбалансированная схема премедикации может при­вести к респираторной и кардиальной депрессии, небла­гоприятно отразиться на течении наркоза. Общепринятая схема премедикации может быть дополнена или измене­на с учетом индивидуальных особенностей пациентов или специальными показаниями. Так, для уменьшения сали­вации и высушивания полости рта можно назначить атро­пин. У больных, у которых возможно развитие астмати­ческого приступа, вместе с лекарственными средствами применяют соответствующие препараты для его предот­вращения.

Анализируя различные факторы премедикации, сле­дует отметить, что основной принцип премедикации — до­стижение максимального седативного эффекта — должен быть пересмотрен. Правильность этой доктрины оспари­вают многие исследователи. Если в стационаре применя­ют классические схемы премедикации, то в стоматологи­ческих поликлиниках выбор и использование методик,

Снимающих эмоциональное напряжение, ограничены. Не­обходимые пациенту атараксия и успокоение могут быть достигнуты с помощью разнообразных средств. Основными диагностическими приемами в поликлинической практике являются наблюдение за поведением больного, его мото-рикой, эмоциональными и вегетативными реакциями, а также опрос, позволяющий выявить особенности субъ­ективных переживаний больного и его отношение к пред­стоящей процедуре. Это необходимо для правильного вы­бора метода воздействия и рационального применения лекарственных средств.

При кратковременном (1—2 дня) пребывании боль­ных в стационаре и наблюдении за ними после анестезии для премедикации наиболее широко применяют наркоти­ческие анальгетики, которые, оказывая непосредственное влияние на преталамические образования, ослабляют про­ведение болевых импульсов. Сочетание наркотических анальгетиков и ваголитиков — наиболее старая схема пре­медикации, применяемая обычно в стационаре. Анальгети-ком в этой схеме является морфин (0,15 мг/кг) или его ана­лог мепиридин (1 мг/кг). В последнее время применение этих препаратов ограничено в связи с тем, что они вызыва­ют развитие кардиоваскулярной и дыхательной депресси. Одним из неблагоприятных последствий применения этих препаратов является высвобождение гистамина, которое приводит к циркуляторному коллапсу или бронхиальной констрикции (бронхоспазм).

Традиционно включаемые в схемы премедикации снотворные средства (люминал, нембутал) не всегда избав­ляют больных от чувства страха. Максимальная суточная доза барбитуратов не должна превышать 1000 мг. Приме­нение этих препаратов в больших дозах может привести к возникновению комы или кардиоваскулярной депресси.

Наиболее распространенными лекарственными сред­ствами, которые используют в анестезиологической практике, являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам). У больных, находящихся в состоя­нии психоэмоционального напряжения, проявляющегося чувством страха, тревоги, беспокойства в ожидании боли, растерянности, подавленности или апатии, применение атарактиков позволяет управлять атаралгезией во время

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 75

Стоматологического вмешательства. Действие диазепама связано с торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической сис­теме. При введении диазепама в общепринятые схемы премедикации концентрация катехоламинов в плазме крови снижается на 13 %. Препарат нетоксичен. Элими­нация диазепама при приеме высоких доз происходит в те же сроки, что и в случае применения его в терапевтичес­ких дозах (Шугайлов И.А., Финадеев А.П., 1989). Важ­ным открытием последних лет явилась идентификация в ЦНС специфических рецепторов, расположенных в коре головного мозга, а также в миндалевидном ядре, гипокам-пе и других образованиях. Полагают, что существуют два типа бензодиазепиновых рецепторов, один из которых от­ветственен за противорвотное и противосудорожное дейст­вие, другой — за успокаивающее.

Антихолинергические средства и их комбинации, по­мимо участия в вагальном блоке, имеют ряд других свойств. Прочное место атропина в схеме премедикации обеспечивает его ваголитический эффект. Атропин, дейст­вуя на передачу возбуждения с постганглионарных холи-нергических волокон на клетку гладкой мускулатуры, не влияет на иннервацию поперечнополосатых мышц гортани и не предупреждает ларингоспазм — одно из весьма опас­ных осложнений периода вводного наркоза (Осипова Н.А., 1988). Определенную пользу приносит способность атро­пина ослаблять вагусные реакции сердца, предупреждать резкую брадикардию или асистолию синусового проис­хождения. Атропин снижает активность сигонных желез и оказывает влияние на ритм сердечных сокращений. Для получения достаточно выраженного эффекта необходимо ввести 0,6 — 0', 4 мг атропина. Однако в поликлинической' стоматологической практике многие специалисты пред­почитают не вводить атропин, подвергая сомнению его эффективность в условиях внутривенного наркоза, доста­точно мягкого и хорошо управляемого. Часто в этом слу­чае вводят атропин как ингибитор саливации с целью высушивания: полости рта.

Атараксия у больных может бытьдостигнута разно­образными средствами. Седативньгепрепараты целесооб­разно принимать внутрь за 20—40мин. до проведения

вмешательства. Те же средства вводят внутримышечно, подкожно, ректально. У детей средства, предназначенные для премедикации, могут быть применены в виде сиропа, раствора для клизмы или ректальных свечей.

При внутривенной премедикации применяют раз­личные препараты, являющиеся седативными эквивален­тами гипнотиков (барбитураты). Седативным эквивален­том 100 мг барбитуратов будут 25 мг либриума, 10 мг се­дуксена, 30 мг флурезепама, 400 мг мепробамата, 100 мг нембутала.

Обычно в схему премедикации, которую проводят в день операции, включают опиаты в комбинации с атарак-тиками и антихолинергическими средствами. В послед­ние годы высказываются сомнения в необходимости стро­го придерживаться этой классической схемы и происхо­дит ее постоянная модернизация и совершенствование. В стоматологии рекомендации по введению седативных и анальгетических препаратов зависят от того, какая лекар­ственная форма имеется в распоряжении врача. От лекар­ственной формы зависит пул введения данного препарата:

— внутримышечный (седативный эффект обычно на­ступает через 20 мин. и длится 1,5 ч.);

— подкожный (начало действия препарата через 15— 20 мин., продолжительность до 1—1,5 ч.);

— внутренний (начало действия через 3—5 мин.), это наиболее быстрый и эффективный способ премедикации с быстрым наступлением седативного эффекта;

— через рот; это удобный метод, распространенный в поликлинической стоматологии;

— ректальный; этот способ может быть применен как в поликлинике, так и в стационаре, часто его используют в детской практике.

Таким образом, можно выделить неспецифическую и специфическую предоперационную премедикацию (Дар-бинянГ.М., 1979).

Неспецифическая премедикация — применение пре­паратов, которые обеспечивают успокоение, уменьшают побочные эффекты общих и местных анестетиков.

Под специфической премедикацией мы понимаем ис­пользование препаратов, устраняющих нарушения в орга­низме, вызванные основным заболеванием, или уменьша-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 77

ющих их выраженность. В основе неспецифической пре­медикации лежит применение веществ, дающих преиму­щественно периферический М-холинолитический эффект (атропин, скополамин, метацин), оказывающих снотвор­ное и успокаивающее действие (производные барбитуровой кислоты), небарбитуратов (ноксирон, нембутал), атарак-тических средств — транквилизаторов, нейроплегиков и антигистаминных препаратов. Дискутабельным является вопрос о применении наркотических анальгетиков в ста­ционаре и поликлинике. Если при проведении анестезии в поликлинике применение анальгетиков в комплексной премедикации является методом выбора, то использован­ные для преднаркозной премедикации анальгетики, осо­бенно наркотические, могут дать отрицательный эффект, вызвав тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Применение нерациональных доз наркотических анальгетиков может привести к депрессии дыхания, после того как больного переведут в палату и он выйдет из-под контроля врача.

Гипноз. Одним из альтернативных методов борьбы с болью является гипноз. Блокировать болевое ощущение без применения химических агентов, устранить или уменьшить чувство страха и снять напряжение можно с помощью суггестивной терапии, которая повышает по­рог выносливости центральной нервной системы к боли. Несмотря на то что во все времена гипнозу приписывали «волшебные» качества, исследователи уделяют ему повы­шенное внимание как одной из возможностей изменить подсознание, память и восприятие. Приемы гипноза часто используют анестезиологи. В начале или конце операции анестезиолог наклоняется к уху больного, у которого еще не полностью восстановилось сознание и шепчет: «Все в порядке. Вы будете чувствовать себя хорошо. Вы просне­тесь счастливым и спокойным, и вас не будет тошнить». При этом больные меньше страдают от болей и неприят­ных ощущений, обычно возникающих после операции. В последнее время гипноз все шире применяют как дей­ственный метод, позволяющий избавить больных от боли и разрешить множество медицинских и психологических проблем.

Гипноз используют в медицине уже более 200 лет. В XVIII веке Месмер нашел способ вводить пациента в

Транс с помощью магнитов. Позднее Эсдейл с успехом про­изводил ампутации конечностей больным, находившим­ся в состоянии гипноза. Пока З.Фрейд не создал свою те­орию, он широко пользовался гипнозом, помагая паци­ентам вызывать в сознании воспоминания, глубоко скрытые в подсознании.

Погруженный в гипнотическое состояние человек не спит. Запись электрических потенциалов головного мозга, произведенная у такого человека, ясно свидетельствует о состоянии напряженной сосредоточенности, при которой он способен реагировать на происходящее вокруг него и быть внимательным (Alman В., Carney R., 1980). Совре­менная концепция гипноза (Hilgart E. et al.,1975) пред­ставляет собой неодиссоциативную теорию. В ее основе ле­жит представление об особом состоянии сознания, достиг­нутом посредством гипноза, который блокирует обычный афферентный поток информации («сенсорный блок») к со­знанию, а оценка ее происходит на подкорковом уровне («подсознательный уровень»). Этот блок препятствует осознанию реальной информации, в том числе болевого ощущения. Этим объясняется сложность измерения пси­хологических коррелятов состояния гипноза, которые от­личаются от присущих нормальному сознанию. Исследо­ватели отмечают существенные отличия ЭЭГ, зарегистри­рованных в состоянии гипноза, от полученных во время бодрствования (Солит В. и др., 1988). Было установлено, что сенсорно вызванный потенциал, т.е. электрический эффект в мозге, отражающий осознание сенсорного стиму­ла, изменяется при проведении гипнотической аналгезии. Состояния сознания во время гипноза и сна мало отлича­ются друг от друга, и до сих пор не выявлено их принципи­альных отличительных характеристик. Многие авторы придерживаются общей установки, что людей, находя­щихся в состоянии гипноза, трудно принудить к соверше­нию незаконных или агрессивных действий.

Проведение гипнотической аналгезии в поликлини­ческой стоматологии имеет ряд особенностей:

— ее применяют больным, у которых высок операци-онно-анестезиологический риск, при возбуждении, неку-пируемом страхе, в случае, когда аллергический анамнез препятствует введению местных анестетиков. Гипноз от-