Критерии адекватности обезболивания

Из системы ремесленных навыков и приемов, слу­живших единственной цели — достижению местного или общего обезболивания, анестезиология превратилась в на­уку об управлении функциями организма до, во время и после оперативного вмешательства. При этом изменились привычные представления о значении отдельных факто­ров и сущности общей анестезии.

Основной концепцией, определяющей развитие анестезиологии, является принцип компонентности анестезии, согласно которому любой ее вид или разно­видность характеризуется адекватным сочетанием раз­личных фармакологических средств, избирательно дей­ствующих на различные уровни торможения психического восприятия, блокады болевой рецепции, торможения соматических и вегетативных рецепторов, поддержания адекватного газообмена и гемодинамики. Такой подход избавил анестезиологов от необходимости поиска иде­альных наркотических средств и универсальных мето­дик анестезии.

Реализация принципа компонентности выдвинула проблему оценки адекватности обезболивания, поиска критериев для объективного суждения о глубине и выра­женности действия некоторых схем анестезии. Не полу­чили подтверждения в клинической практике сведения о торможении различных видов афферентной импульса-ции и рефлекторной активности, нет прямого и точного определения глубины аналгезии и блокирования болевой импульсации, не выработаны четкие критерии определе­ния степени угнетения соматических и вегетативных рефлексов.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 65

В последние годы определился новый подход в изуче-пяи проблемы боли и аналгезии в связи с открытием так называемых анальгетических (антиноцицептивных) зон мозга, т.е. зон, стимуляция которых вызывает обезболи­вание. Разноплановое исследование феномена стимуляци-онной аналгезии позволило сформулировать новое кон­цептуальное положение о существовании эндогенных бо­леутоляющих систем мозга, выявить морфофункциональ-ную организацию этих систем, их нейрофизиологические и нейрохимические механизмы. Эта концепция легла в ос­нову принципиально нового подхода к медикаментозной регуляции боли.

Ключевое место среди анальгетических зон мозга за­нимает центральное серое вещество среднего мозга. Оно находится в непосредственной близости от структур, к ко­торым направляются афферентные волокна восходящих систем, связанных с проведением ноцицептивных сигна­лов. Ядра шва ствола и среднего мозга традиционно рас­сматриваются как одно из главных, конечных звеньев эн­догенной болеутоляющей системы. Однако вряд ли ядра функционируют в качестве просто релейной зоны; выяв­лены сложные реципрокные отношения между клетками и ядрами среднего мозга.

Наряду с нисходящей системой ядер шва существует нисходящая система связей ретикулярной формации моз­гового ствола. По общепринятому представлению, одно из ядер этой зоны является одним из основных источников активности вазомоторных нейронов спинного мозга, при стимуляции которых развиваются гипертензивные реак­ции. Отмечено, что стандартной реакцией сердечно-сосу­дистой системы на акупунктурное воздействие является увеличение артериального давления, частоты сердечных сокращений, минутного объема сердца (Langer S.Z. et al., 1985). Очевидно, что гемодинамическая направленность влияния анальгетических систем во многом определяется активируемой структурой мозга. Эти данные свидетель­ствуют о том, что аналгетические системы мозга являются ключевыми механизмами формирования боли и изменения Реакций организма на боль. Различные анальгетические системы функционируют не изолированно, а взаимодей-

3 Зак. 52

ствуют между собой и с другими системами. Они регули­руют не только болевую чувствительность, но и сопря­женные с болью вегетативные, эмоциональные и пове­денческие реакции. В свою очередь болевые ноцицеп-тивные воздействия являются основными факторами, запускающими эндогенные болеутоляющие системы (Игнатов Ю.Д., 1989).

Результаты клинических наблюдений показывают, что имеются значительные различия величин порогов электровозбудимости пульпы разных групп интактных зубов. Совершенно очевидно, что в основе таких различий лежат структурно-функциональные особенности, сформи­ровавшиеся в процессе эволюции. Нопицептивная инфор­мация от пульпы клыков и моляров проводится в сомато-сенсорную кору по путям, которые пространственно раз­делены. Исходя из этого, можно утверждать, что боль представляет собой интегрированную реакцию структур мозга различного уровня, определяемую особенностями функциональной системы (Мороз Б.Т., Пафорова Л.А., 1987; Калинин В.И. и др., 1989). В связи с этим, для того чтобы получить представление о нейрофизиологических механизмах боли и обезболивания разных групп зубов, следует принять во внимание концепцию М.М.Хананаш-вили (1972 г.) о микросистемном принципе реализации физиологических функций при болевом синдроме. Под микросистемой понимают организованную совокупность специализированных нейрональных элементов (и связей между ними), предназначенную для реализации их функ­ций. Микросистемы нейронов можно рассматривать как функциональные блоки центральной нервной системы. Поскольку болевая реакция является интегративным состоянием мозга, микросистема принимает участие в реализации болевой реакции. Болевая и поведенческая реакции, обусловленные влиянием фармакологических препаратов на ноцицептивные пути к клыкам и молярам, возникают на разных уровнях центральной нервной систе­мы. Это позволяет предположить, что механизмы боли и обезболивания разных групп зубов реализуются посредст­вом нейронных микросистем, физиологические, морфоло­гические и нейрохимические различия которых сформи­ровались в процессе эволюции.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА

В связи с новыми концепциями проблема анестезии стала значительно более острой, чем представлялась рань­ше. Р,ля достижения обезболивания достаточно, что чув­ствительные импульсы из области операции независимо от того, доходят они до сознания или нет, замыкаются на уровне аксон-рефлексов, сегментарного аппарата спинно­го и продолговатого мозга, ядер среднего мозга. В конеч­ном итоге импульсы, проходя через высшие вегетативные центры и эндокринные механизмы, вызывают хорошо из­вестные нарушения гомеостаза, объединенные понятием «операционный стресс».

Утрата сознания не ведет к механическому выклю­чению рефлекторных реакций в нижележащих отделах. Между тем именно рефлекторная реакция составляет физиологическую основу напряженности при стрессе (Белоярцев Ф.Ф., 1977). Путем применения сочетания различных наркотических веществ можно добиться тор­можения психического восприятия, рефлекторной ак­тивности и блокады вегетативных реакций на операци­онную травму, не выключая сознания. Благодаря этому открытию Лабори и Югенар (1951) сумели осуществить эффективную защиту от боли и травматического шока и сформулЬровали концепцию «фармакологического си-нергизма». В связи с этим акцент сместился от наркоти­ческого торможения центральной нервной системы в сто­рону нейровегетативной защиты и психосоматической коррекции. Это позволило сделать анестезию более уп­равляемой, технически простой, нетоксичной и не угне­тающей механизмы, регулирующие гомеостаз, и привело к появлению оригинальных методик анестезии, нейро-лептаналгезии, атаралгезии. Если раньше большое вни­мание уделяли моноанестезии (эфир, гексинал), то в на­стоящее время речь идет об избирательности действия анестезирующих средств, электростимуляции опиатных систем на различных уровнях нервной системы. Таким образом, способность наркотических веществ обеспечи­вать защиту организма от операционной травмы связана ^с их свойствами тормозить поступление афферентной им-пульсации, активирующей различные звенья эффектор-вого аппарата.

З*

С практической же точки зрения анестезиологическую защиту пациента целесообразно рассматривать как аналге-зию, подразумевая избирательную блокаду рефлексов (проводники, центры интеграции болевых и вегетативных компонентов боли). Вторым фактором анестезиологичес­кой защиты следует считать торможение соматических и вегетативных рефлексов, включая угнетающее воздейст­вие на сознание, мотивацию эмоций, ощущений. Такое разделение целесообразно и с точки зрения избирательного фармакологического контроля над болью и коррекции психоэмоциональных компонентов болевой реакции. Таким образом, для устранения болевого синдрома необ­ходимо использовать два основных фактора: аналгезию и торможение рефлекторной активности соматических и вегетативных рефлексов, включая психоседативную

терапию.

Своевременное устранение боли и защита от болевого стресса предполагают сохранение механизмов регуляции гомеостаза, отсутствие отрицательного влияния на крово­обращение и дыхание, сохранение умеренной стимуляции симпатикоадреналовой системы. Этого можно достичь не­сколькими методами:

— прерыванием болевой импульсации с помощью центральных наркотических анальгетиков, которые свя­зываются с опиатными рецепторами и блокируют восхо­дящую болевую информацию;

— применением ненаркотических анальгетиков, в ос­нове действия которых лежит влияние антипростагланди-новых субстанций с избирательным анальгетическим дей­ствием (Машковский М.Д., 1980);

— введением анестетиков, блокирующих перифери­ческую импульсацию;

— аналгезией с помощью методов рефлексотерапии (акупунктура, электроаналгезия, стимуляция нервных стволов через кожу с целью выработки эндогенных опио-идных пептидов и «закрытие ворот» боли (Дуринян Р.А., 1983; ЦибулякВ.Н., 1983);

— с помощью суггестивной терапии (гипноз) как средства аналгезии;

— нейрохирургическими методами (химическая и лазерная гипофизэктомия, симпатэктомия).

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 69

Торможение рефлекторной активности является составной частью некоторых методик аналгезии, и их разделение обосновано чисто теоретически в связи с не­одинаково выраженной способностью наркотических веществ тормозить болевую и другие виды афферентной импульсации.