Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Шифр МКБ – 10

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повторяющимся забросом в пищевод желудочного и /или дуоденального содержимого вследствие нарушения запирательного механизма нижнего пищеводного сфинктера (НПС), характеризующееся развитием воспалительных, эрозивно-язвенных изменений в дистальной части пищевода и/или функциональных нарушений.

Классификация ГЭРБ (Лос – Анджелес, 2002):

1. Эндоскопически негативная стадия ГЭРБ (отсутствие эзофагита)

2. Эндоскопически позитивная стадия ГЭРБ (по степени выраженности рефлюкс – эзофагита; K. Savary – Miller, 1994) :

1 степень – выраженная гиперемия, отек, линейные эрозии, захватывающие менее 10 % поверхности слизистой оболочки дистальной части пищевода.

2 степень – сливные эрозии, не распространяющиеся циркулярно, поражают 10-50 % поверхности дистальной части пищевода.

3 степень – циркулярно расположенные сливающиеся эрозии и /или язвы поражают более 50 % поверхности дистальной части пищевода.

4 степень – глубокие язвы и эрозии в дистальной части пищевода, структуры и фиброз стенок пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода («пищевод Баррета»).

Клиника:

Ведущие симптомы – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи.

Внепищеводные симптомы: кашель, удушье, осиплость голоса, сухость в горле, кариес.

Дополнительные исследования:

o ФЭГДС + биопсия + гистология;

o эндоскопическая ультрасонография;

o рН – метрическое исследование пищевода;

o рентгенологическое исследование пищевода;

o эзофагоманометрия;

o билиметрия, сцинтиграфия, тест Вернштейна.

Лечение:

I. Немедикаментозная терапия

1.Изменение образа жизни:

- спать с приподнятым на 15 см и более головным концом

- при ожирении – снижение веса

- не лежать после еды 1,5 часа

- исключить алкоголь, курение

- избегать работ в наклонном положении

- исключить (по возможности) лекарственные средства, снижающие моторику пищевода

2. Диетические рекомендации:

Исключить:

- переедание, «перекусывание»

- жирную пищу, кофе, шоколад, цитрусовые, «острые» продукты, газированные напитки

Рекомендовать:

-гидрокарбонатовые натриевые и сульфатные воды (Боржоми, Славянская, Смирновская) за час до еды или через час и более после еды.

II. Медикаментозная терапия:

А). Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) –при неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначают в половинной дозе 1 раз в сутки 4-6 недель

Выбрать 1 препарат

§ Рабепразол – 40 мг. ×1 раз в день

§ Омепразол – 20 мг. ×2 раз в день.

§ Лансопразол – 30 мг. × 1-2 раз в день.

§ Пантопразол – 40 мг. × 1-2 раз в день.

§ Эзомепразол – 20 мг. × 1 раз в день

-Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки или в режиме «по требованию» 2-3 раза в неделю до стойкого устранения симптомов

-При эрозивных формах ГЭРБ применяют те же ИПП и в тех же дозах, но длительностью до 8 недель.

-При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепишеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу и длительность терапии до 12 нед и более

- Поддерживающая терапия – прием половинных доз ИПП 1 раз в сутки в течение 26 недель, при осложненном течении (после кровотечения) – 52нед.

Б). Прокинетики (при эрозивно-язвенной форме)

§ домперидон – табл. 10 мг × 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели) или

§ метоклопрамид -10мг × 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель

§ итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза в день)

В) Антацидные препараты

§ алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или

§ гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки через 1-1,5 ч. после еды и на ночь

§ алгинаты 15мл х 4 раза в день после еды и на ночь

При эрозивно-язвенной форме ГЭРБ.

Дополнительно

§ висмута трикалия дицитрат внутрь – 120 мг х 3 раз в день за 30 мин. до еды и 1 капс на ночь в течение 1 мес.

§ сукральфат – табл. – по 1,0 × 4 раз в день до еды, в течение 1 мес.

Функциональная диспепсия (ФД)

Шифр МКБ – 10

К 30 диспепсия

Диспепсия – это боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии живота.

Классификация:

1) Язвенноподобный вариант

2) Дискинетический

3) Неспецифический

Клиника:

Чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, боль без ретростернального компонента, вздутие верхней части живота, тошнота, чрезмерная отрыжка.

Диагностика:

Исключить другую патологию и прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут вызвать гастропатию.

Лабораторная диагностика:

o Общий анализ крови, мочи, кала, кал на скрытую кровь.

o Биохимические исследования: ФПП, общий белок, глюкоза, железо, холестерин, амилаза.

o

Инструментальные методы:

o ФГДС с биопсией, Нр.

o УЗИ печени желчных путей, поджелудочной железы.

По показаниям:

o Внутрижелудочная рН-метрия.

o Rg– логическое исследование (дискенезия ВОЖКТ).

o Сцинтиграфия с пищей, меченой изотопом.

o Электрогастрография, гастродуоденальная манометрия.

o Баростат – тест (реакция на растяжение желудка).

Лечение:

Немедикаментозное:

1. Диета: соблюдение режима, исключить переедание курение, алкоголь, кофе, принимать пищу небольшими порциями;

2. Психотерапия.

Медикаментозное:

1. При язвенноподобном варианте

антисекреторные препараты (ИПП) выбрать 1 препарат:

1. рабепразол - 10-20 мг × 1 раз в сутки

2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – внутрь – 30 мг х 1 раза в сутки

4. эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки

5. пантопразол - 20-40 мг х 1 раз в суки

антацидные препараты

§ алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика × 2-3 раз в сутки сразу после еды и на ночь или

§ гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе × 4 раз в сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь

2. При дискинетическом варианте

Прокинетики

§ домперидон – табл. 10 мг × 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели)

§ или итоприда гидрохлорид 50мг × 3 раз в сутки до еды

§ или метоклопрамид 10мг × 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель

3. При неспецифическом варианте

Прокинетики

§ домперидон – табл. 10 мг × 4 раза в день за 15-30 мин. до приема пищи (3-4 недели)

§ или метоклопрамид 10мг × 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь не более 2-х недель

§ или итоприда гидрохлорид 50мг × 3 раз в сутки до еды

ингибиторы протонной помпы (ИПП) выбрать 1 препарат:

1. рабепразол- 10-20 мг ×1 раз в сутки

2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – внутрь – 30 мг ×1 раза в сутки

4. эзомепразол – 20 мг-40мг × 1 раз

5.пантопразол -40 мг х 1 раз в сутки

При наличии Нр – эрадикационная терапия 7-10 дней.

1.Трехкомпонентная схема

Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) – 4-8 недель

+ Амоксициллин таб. 1,0 г × 2р/день до или после приема пищи

+ Кларитромицин по 0,5 г × 2 раз/день за час до еды

2. Четырехкомпонентная схема

Ингибиторы протоновой помпы (омепразол и т.д.) в тех же дозах + Висмута трикалия дицитрат по 120 мг. × 4 раз в день (за 30 мин. до еды и на ночь) + Тетрациклин по 0,5 г. × 4 раз в день во время или сразу после еды + Метронидазол по 0,5 г. × 3 раз в день во время еды или сразу после еды.