Основная часть

Глава 1. Учение о конституциях.

Учение о конституциях занимает важное место в медицинской антропологии. Оно является одной из теоретических основ профилактической и клинической медицины. Когда говорят, что нужно лечить не болезнь, а больного, то имеют в виду прежде всего его конституцию.

Многовековая история учения о конституциях ведет свое начало с глубокой древности. Конституционные типы (например, худощавый, долговязый астеник или склонный к полноте пикник с округленными контурами тела) нашли свое воплощение в искусстве разных народов. Так, шедевр египетской культуры – статуя «Шейх-эль-Белед» (свыше 2,5 тыс. лет до н.э.) изображает классического пикника, а статуи фараонов Аменоса IV и Тутанхамона отображают черты типичных астеников. В эпоху расцвета ранних цивилизаций и античной медицины появились работы Гиппократа (460-377), который выделил 4 темпераменты человека, описал характерологические черты каждого типа и соответствующие ему типы строения тела. Он выделял «хорошие» и «плохие», «сильные» и «слабые» конституции и связывал их с определенными болезнями. Идем Гиппократа развивались римским врачом К.Галеном (130-200) и в дальнейшем получили признание врачей эпохи Возрождения.

Среди видных ученых, создавших российскую конституциональную школу, были В.П.Крылов, А.С.Вирениус, П.Ф.Лесгафт, В.Н.Шевкуненко, Е.А.Богданов, А.А.Богомолец, М.С.Маслов, М.В.Черноруцкий и другие. Развитие конституциологии в последние сто лет шло сложными путями, переживало подъемы и спады, обусловливаемые как объективными, так и субъективными причинами.

Длительное время проблема конституции была одним из аспектов медицины, ее рассматривали с точки зрения патологии, главным образом как предрасположенность к отдельным видам заболеваний или способность сопротивляться патогенным влияниям. Существовало спорное мнение о наследственной или приобретенной природе конституции.

В конце XIX - начале XX века получило развитие психосоматическое направление в учении о конституциях. Начало этому положил итальянский врач Ч.Ломброзо (1836-1909). В советской науке учение о конституциях активно развивалось до 30-х годов, затем наступил период упадка.

В 1980-е годы в СССР началась вторая волна повышенного интереса к конституциологии, связанная с именами педиатра А.И. Клиорина, антрополога В.П.Чтецова, анатома Б.А.Никитюка и спортивного морфолога Э.Г.Мартиросова. Достаточно успешно учение развивалось на территории Сибири ( в Тюмени, Томске, Новосибирске, Красноярске и Омске), а также в Ростове-на-Дону, Санкт-Петербурге и в Саратове. В эти годы были предложены новые схемы соматотипирования, четко обозначены биологическое, медицинское, клиническое, экологическое, спортивное, методологическое и другие направления в изучении антропологии.

Среди специалистов и на современном этапе нет единого мнения о человеческом конституции. Так, по мнению В.В.Бунака, следует различать два вида конституции: санитарную и функциональную. Санитарная конституция – это, по существу морфологические свойства организма, а функциональная – это все свойства организма, определяющие его реактивность.

Некоторые специалисты предлагают различать общую и частную конституции.

Общая конституция (от лат. сonstitutio – установление, раганизация) определяется как совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных, в том числе и психических, свойств человека, связанных с реактивностью организма, то есть свойственных всему организму как целому (Щедрина А.Г., 2000). Индивидуальное своеобразие организма определяется уникальной наследственной программой, а также длительными и/или интенсивными влияниями окружающей среды. Однако число возможных фенотипических проявлений не бесконечно, а пределы фенотипической изменчивости называется нормой реакции.

В понятии «частная конституция» входят соматотип (соматический тип, тип телосложения, габитус),а также особенности гуморальной системы и обменных процессов. Частные конституции тесно связаны с общей.

К частным относятся:

1) физическая конституция, основанная на морфологических признаках. Ее выражением является габитус;

2) физиологическая конституция, отражающая функциональные свойства организма;

3) психодинамическая конституция, отражающая тип характера и темперамента.

К.Гален ввел понятие о габитусе – совокупности особенностей внешнего вида человека. В современном понимании габитус- внешний вид человека, по которому можно судить и состоянии его здоровья, имеющихся е него заболеваниях или о предрасположенности к каким-либо из них. В медицине различают несколько габитусов. Для примера приведем некоторые из них.

Habitus adenoideus: сочетание сонного выражения лица с дыханием открытым ртом, произношением в нос и расширенной спинкой носа – наблюдается при аденоидах.

Habitus apoplectius: сочетание низкого роста, коренастой фигуры с короткой шеей и багрово-красным цветом кожи лица и шеи – возможный признак предрасположенности к нарушениям мозгового кровообращения, гипертонической болезни и мозговому инсульту.

Habitus phthisicus: сочетание астенического телосложения с тонкой кожей, нежным румянцем на щеках, голубоватыми и блестящими склерами, а также потливостью – возможный признак туберкулеза.

Для характеристики конституции используют термин «соматический тип» (соматотип). Соматотип — тип телосложения — определяемый на основании антропометрических измерений (соматотипирования), генотипически обусловленный, конституционный тип, характеризующийся уровнем и особенностью обмена веществ. (преимущественным развитием мышечной, жировой или костной ткани), склонностью к определенным заболеваниям, а также психофизиологическими отличиями.

Конституциональная диагностика в настоящее время должна осуществляться по морфологическим особенностям организма, которые сопоставляются с его функциональными и нейропсихическими свойствами, и благодаря современным методам исследования можно надеяться, что наконец удастся решить эту проблему. Предложены и разрабатываются классификации индивидуальной реактивности людей, основанные на морфологических, неврологических, эндокринологических, иммунологических и других данных. Однако наибольшее внимание и поныне уделяется различным схемам морфологической конституции с последующим изучением взаимоотношений соматических типов с физиологическими и психологическими признаками.

Глава 2. Соматотипы по разным авторам.

Выделение и классификации соматических типов происходят обычно на основе накопленных человечеством представлений о сложившемся многообразии (полиморфизме) телосложения. Поэтому наиболее контрастные, так называемые чистые типы в той или иной степени совпадают в большей части схем.

В анатомии принята классификация типов телосложения по В.Н.Шевкуненко (1872-1952) – выдающегося ленинградского топографоанатома, основоположника типовой анатомии человека. По этой классификации выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный и средний тип – мезоморфный. Люди долихоморфного типа характеризуются средним или выше среднего ростом, относительно длинными конечностями, узким туловищем и плечами, длинной узкой грудной клеткой, плоским или втянутым животом, слабым развитием мускулатуры и подкожного жира. Брахиоморфному типу присущи противоположные признаки - средний или ниже среднего рост, относительно короткие конечности при длинном туловище, которая широкая грудная клетка, выпуклый живот, хорошо выраженный подкожный жировой слой. При мезоморфном типе пропорции тела наиболее гармоничны, сильно развиты скелет и мускулатура, отложение подкожного жира умеренное.

Для определения указанных типов используется рад показателей (в процентах):

- отношение высоты тела сидя к общей длине тела: короткое туловище – менее 50,9; среднее туловище – от 51 до 52,2; длинное туловище – 52,3 и выще;

- отношение длины нижней конечности к длине тела: более 55 – долихоморфность, от 50 до 55 – мезоморфность, менее 55 – брахиморфность;

- отношение ширины плеч к длине тела: менее 22 – долихоморфность, от 22 до 33 – мезоморфность, более 33 – брахиморфность.

В первой четверти XX в. получила распространение классификация типов конституции французского врача Сиго. Он исходил из представления о том, что организм человека вступает в связь с окружающей средой посредством основных систем, обеспечивающих функции питания, дыхания, движения и нервных реакций.

В зависимости от того, какая из систем, выполняющих эти функции, лучше развита, Сиго выделил четыре основных типа телосложения: церебральный, дигестивпый, мышечный, респираторный. Для каждого тина телосложения характерно определенное соотношение частей лица, которое делится на три части — верхнюю, среднюю и нижнюю (рис. 13.4).

Церебральный (мозговой) тип характеризуется тонким телосложением, относительно крупной по отношению к туловищу головой (мозговой отдел черепа); грудная клетка удлиненная, плоская; острый межреберный угол, размеры туловища небольшие, маленькие кисти рук и стопы. Лицо при этом типе телосложения напоминает пирамиду с вершиной, расположенной внизy и основанием в верхней части.

Дигестивный (пищеварительный) тип характеризуется сильным развитием пищеварительной системы: большой живот, сильно развитый жировой слой, короткая и широкая грудная клетка, тупой межреберный угол. Ширина туловища в плечах большая, конечности короткие, без выраженного мускульного рельефа. В лице лучше всего развита нижняя треть, большой рот, хорошo развитые челюсти. Лицо имеет форму пирамиды, с основанием, расположенным внизу.

Мышечный тип характеризуется сильным развитием мускулатуры, длинными конечностями. Грудная клетка цилиндрическая, плечи широкие. Лицо прямоугольное, верхняя, средняя и нижняя трети развиты равномерно (тип Геркулеса – эталон греческой красоты).

Респираторный (дыхательный) тип.

Лучше всего развита дыхательная система: в туловище — грудная клетка, в лице — средняя часть (носовая область). Плечи широкие, живот небольшой, таз более узкий, чем у мускулярного типа, конечности длинные, лицо ромбовидное. Этот тип получил еще определение «тип горца».

Академик Петленко В.П. определяет пять типов телосложения:

1) атлетический;

2) грациальный (изящный);

3) астенический;

4) гиперстенический;

5) нормостенический.

Профессор Черноруцкий В.М. выделяет три основных типа телосложения, в части совпадающих с классификацией академика Петленко В.П.

1) астенический (или гипостенический) - включает и грациальный тип телосложения по Петленко В.П.;

2) нормостенический (включая атлетический тип по Петленко В.П.);

3) гиперстенический.

Определение типов производится по индексу Пинье:
I=L-(P+T), где

L – длина тела (см), P – масса тела (кг), T – окружность грудной клетки.

Гипостенический тип конституции (телосложения) характеризуется относительно низким расположением диафрагмы, вытянутой сверху вниз грудной клеткой (и относительно уменьшенной окружностью), вытянутой шеей, узкими плечами, длинными и тонкими конечностями, обычно значительно выше среднего ростом. Мышечная масса слабо развита. Количество жировой ткани обычно ниже среднего - в том числе и у женщин. Особенности внутреннего строения - обусловлены вытянутой грудной клеткой - сердце обычно небольшое, форма сердца удлиненная, капельно-образная, легкие также удлиненные, всасывательная способность желудочно-кишечного тракта понижена.

Нормостенический тип телосложения характеризуется хорошим (значительно лучшим, чем у гипостенического типа телосложения) развитием мышечной массы, и как следствие прочным и развитым костным скелетом. Количество жировой ткани примерно соответствует средним показателям. Особенности внутреннего строения - грудная клетка выпуклая, плечи широкие, длина конечностей пропорциональная. Все характеристики соответствуют средним.

Гиперстенический тип телосложения характеризуется высоко расположенной диафрагмой, относительно большим по размерам сердцем, обычно ростом относительно веса ниже среднего, грудной клеткой округлой формы - сплющенной сверху вниз, обычно короткой шеей. Особенности внутреннего строения обусловлены округлой грудной клеткой. Количество жировой ткани обычно выше среднего. Кровь характеризуется высоким содержанием холестерина. Всасывательная способность желудочно-кишечного тракта высокая.

В первой четверти нашего века немецкий психиатр Эрнст Кречмер, опираясь на житейский опыт многих поколений и на свои клинические наблюдения, предложил оригинальную классификацию людей. В ее основу были положены два признака, наиболее явно бросающиеся в глаза при общении людей друг с другом: телосложение и эмоциональность. В 1 9 2 1 году Кречмер опубликовал книгу под знаменательным названием «Строение тела и характер». В ней он писал: « М ы различаем людей друг от друга, во-первых, по их телесному строению, по их величине, росту, очертаниям лица, а затем по их характерным особенностям, по их темпераменту, по их способу реагировать, чувствовать и действовать».

К астеникам Кречмер отнес людей довольно высокого роста, хрупкого телосложения, узкоплечих, с плоской грудной клеткой. Как правило, у них вытянутое лицо, длинный тонкий нос.

Пикников отличает некоторая полнота (вследствие сильно развитой жировой ткани) при малом или среднем росте, большой живот, круглая голова на короткой шее.

Атлетики (не обязательно атлеты в буквальном смысле!) — люди крепкого телосложения, высокого или среднего роста. У них хорошо развита мускулатура, плечевой пояс широкий, бедра узкие.

Ценность этой довольно очевидной типологии была бы невелика, если бы не одно важное обстоятельство. Кречмер обратил внимание, что среди его пациентов, подверженных определенному психическому заболеванию, преобладают люди со сходными внешними чертами. Развивая это наблюдение, ученый подметил, что и в характере совершенно здоровых людей имеются в зародыше признаки, подобные тем, которые в яркой форме выражены у психически больных.

Схема В.В. Бунака предназначена для определения нормальной конституции у взрослых мужчин и неприменима к женщинам. Конституциональные признаки жестко определены.

Основные признаки: степень развития жироотложения и степень развития мускулатуры.

Дополнительные признаки: форма грудной клетки, брюшной области и спины.

Бунак В.В. выделял три основных типа телосложения и четыре промежуточных. Промежуточные варианты сочетают в себе признаки основных типов. Еще два типа телосложения автор выделил как неопределенные.

Грудной тип определяется слабым развитием жироотложения и мускулатуры. Грудная клетка у мужчин этого типа плоская или впалая. Живот также впалый. Спина сутулая.

Мускульный тип отличается средним развитием жировой компоненты и сильной рельефной мускулатурой. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. Живот прямой. Спина обычная или, реже, сутулая.

Брюшной тип имеет повышенное развитие жирового слоя, тогда как мускулатура развита средне или слабо. Грудная клетка имеет коническую форму. Живот выпуклый. Спина может быть разной формы – обычная, прямая или сутулая.

Схема П.Б. Галанта включает три группы конституций (А, Б, В), в каждой и з которых выделяется два-три типа.

А - лептозомные (от греческих слов Leptos - тонкий и soma - тело) - узкосложенные конституции: астенический и стенопластический типы.

Б - мезозомные (от греческих слов mesos - средний и soma - тело) - широкосложенные конституции: пикнический и мезопластический типы.

В - мегалозомные (от греческих слов megas - большой и soma - тело) - атлетические конституции с большими поперечными и продольными размерами тела: атлетический, субатлетический и эурипластический типы.

Используя терминологую В.В. Бунака, В.П.Чтецов(Приложение 1) и соавторы выделяют следующие мужские соматотипы: астенический, грудной, мускульный, брюшной и эуриосомный. Наряду с «чистыми типами» выделяются промежуточные: грудно-мускульный, мускульно-грудной, мускульно-брюшной, брюшно-мускульный и неопределенный.

Астенический тип характеризуется крайне низкими степенями развития мышц, жира и кости (1 балл).

Грудному типу – (его варианты – грацильный и ширококостный) – развитие жировой и мышечной ткани соответствует 1-2 баллам. При этом дл грацильного варианта характерно также слабое развитие костной ткани (1 балл). Ширококостному варианту присущи высокие значения костного компонента (4-5 баллов) при низком развитии мышц и жира.

Мускульный тип характеризуется слабым или средним содержанием жировой ткани (2-3 балла) и мощным развитием мышечного и костного компонентов (4-5 баллов).

Брюшной тип: при сильном развитии жирового компонента (4-5 баллов) регистрируется низкое содержание костной и мышечной тканей (1-2 балла).

Эурисомный тип – характеризуется предельным развитием всех трех тканевых компонентов (5 баллов).

Кроме всех этих типов, выделяют неопределенный тип, характеризующийся слабым или средним развитием скелета и мышц при средней выраженности жирового компонента.

В США и Англии используется классификация соматотипов, разработанная У.Шелдоном. (Приложение 2) Согласно этой классификации изучается распределение трех компонентов в теле каждого человека, происходящих из трех зародышевых листков – эндодермы (внутренности), мезодермы (скелет и мускулатура) и эктодермы (кожный покров и нервная система). Соответственно, выделяются эндоморфия, мезоморфия и эктоморфия. Выраженность каждого компонента оценивается в балах – от 1 (минимальное содержание) и до 7 (максимальное содержание). Отсюда следует, что полная эндоморфия должна быть выражена формулой 7-1-1, полная мезоморфия формулой 1-7-1 и полная эктоморфия формулой 1-1-7. Таким образом, общее число вариантов соматотипов будет составлять 7*7*7=343. Характеристика соматотипов по У.Шелдону производится на основании 18 измерительных признаков и фотографий людей в трех проекциях. Крайние соматотипы по У.Шелдону соответствуют типам телосложения по Э.Кречмеру («Санчо Панса», «Геркулес» и «Дон-Кихот»).

Отдельную научно-практическую проблему представляет определение конституциональных типов у детей и подростков. Как правило, применение к детям конституциональных схем, разработанных для взрослых, приводит к значительным ошибкам. Причины этого вполне понятны и объяснять их не требуется.

Отечественные конституционологи продолжают использовать весьма практичную схему, разработанную В.Б. Штефко и А.Д. Островским (Штефко В.Б., Островский А.Д., 1929). Изначально она предназначалась для определения конституциональных типов как детей, так и взрослых, однако в настоящее время используется практически исключительно по отношению к детям. Было выделено множество вариантов сложения, включая нормальные, типы с задержками роста и развития и типы патологические. К нормальным было отнесено шесть конституциональных типов.

Астеноидный - дети со слабым развитием костного компонента, узкой грудной клеткой, острым надчревным углом, впалым животом, длинными тощими ногами.

Торакальный отличается от астеноидного значительным развитием грудной клетки в длину, объемистыми легкими, небольшим животом, крупным носом.

Абдоминальный - он же называется "крестьянским", поскольку был очень распространен среди сельских популяций России на момент создания схемы. Дети этого типа имеют небольшую грудную клетку, умеренное развитие жирового слоя и при этом очень большой живот. В настоящее время такой тип встречается в основном у жителей Африки, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Объясняется его возникновение питанием преимущественно растительной пищей. Пищеварительный тракт при этом развивается значительно, а жир не накапливается, поскольку растительная пища очень низкокалорийна.

Мышечный - дети с равномерно развитым туловищем, широкими прямыми плечами, развитой грудной клеткой, средним надчревным углом. Контуры мышц у детей мышечного типа выражены отчетливо. Лицо у них квадратной или округлой формы.

Дигестивный - дети этого типа отличаются короткой шеей, короткой и широкой грудной клеткой, выпуклым животом. У детей дигестивного типа сильно развиты жировые складки, надчревный угол тупой. Лицо у них широкое в нижней части.

Неопределенный - относятся дети, которых нельзя отнести ни к одному из прочих типов.

Адаптивный тип представляет собой норму биологической реакции на комплекс условий окружающей среды и проявляется в развитии морфофункциональных, биохимических и иммунологических признаков, обеспечивающих оптимальную приспособленность к данным условиям обитания.

Арктический тип, свойственный коренным жителям Крайнего Севера, отличается высокой плотностью сложения, крупной грудной клеткой, мезоморфным телосложением, массивным скелетом, повышенной частотой мускульного типа и редкостью астенического. Основной обмен обычно повышен. В женских группах преобладает эурипластический тип.

Тропический тип отличается разнообразием морфологии, в основном тенденций к продольному росту. Длина тела сильно варьирует – от высокорослых до пигмеев. Характерны лептосомное телосложение и уплощенная грудная клетка. Основной обмен обычно понижен, мускульный компонент также снижен.

Аридный тип (обитатели пустынь) характеризуется повышенной частотой форм с уплощенной грудной клеткой. Мускульный и жировой компоненты понижены. Основной обмен также снижен.

Высокогорный тип отличается большими размерами длинных костей, что связано с интенсивным эритропоэзом, объемной грудной клеткой и высокой жизненной емкостью легких.

Популяции умеренного климата по ряду морфологических признаков занимают промежуточное положение между тропическим и арктическим типами.

Глава 3. Связь типов телосложения с психологическими особенностями.

Как антропологи пытались установить связь конституционных особенностей человека с особенностями его психических проявлений, так и психологи стремились найти объяснения целому ряду психических различий в особенностях телосложения. Кроме попыток установить наличие связей между отдельными характеристиками – такими, как телосложение и характер или телосложение и темперамент, исследовались зависимости между типом строения тела и особенностями психомоторики.

Еще Гиппократ выделил четыре темперамента - сангвинический, флегматический, холерический и меланхолический.

Сангвиник (от лат. sanguis, родительный падеж sanguinis — кровь, жизненная сила), характеризуется живостью, быстрой возбудимостью и лёгкой сменяемостью эмоций.

Флегматик (от греч. phlégma – слизь) - характеризуется медлительностью, спокойствием, слабым проявлением чувств вовне.

Холерик (от греч. chole — жёлчь) - характеризуется быстротой действий, сильными, быстро возникающими чувствами, ярко отражающимися в речи, жестах, мимике.

Меланхолик (от греч. mélaina chole — "чёрная жёлчь"). Человека меланхолического темперамента можно охарактеризовать как легко ранимого, склонного глубоко переживать даже незначительные неудачи, но внешне вяло реагирующего на окружающее[

Вопрос о связи типов телосложения с особенностями психики подробно разработал Э.Кречмер. Он выделил два типа темперамента – циклотимический и шизотимический.

Циклотимический тип характеризует добродушие,мягкость, практический склад ума и склонность к перепадам настроения.

Шизотимическому типу свойственны замкнутость, склонность к теоретизированию, формальному подходу у оценке ситуации. Кречмер связывал циклотимию с пикническим, а шизотимию с лептосомным (астеническим) телосложением.

У.Шелдон выделил в качестве личностных особенностей висцеротонию, соматотонию и церебротонию.

Висцеротонию отличает любовь к комфорту, жажда похвалы, легкость и мягкость, а также тяга к люлям. Соматотонию – любовь к приключениям, эмоциональная черствость, агрессивность, настойчивость и тяга к действиям в условиях эмоционального стресса. Церебротонию – необщительность, скрытность, эмоциональная сдержанность, тяга к одиночеству в трудную минуту. По мнению У.Шелдона, висцеротония связана с эндоморфией, соматотония – с мезоморфией, церебротония – с эктоморфией.

В современной литературе выделяют три психологические конституции:

Цикломитическую – характеризуют значительные колебания настроения, экстравертированность, жизнерадостность, общительность и энергичность. Эта конституция обычно сочетается с пикническим телосложением.

Шизомитическую – отличают склонность к аутизму (погружение в мир личных переживаний с потерей контакта с действительностью) и рационализму, слабость эмоциональных контактов, а также повышенная чувствительность и ранимость или, наоборот, бесчувствие. Данная конституция сочетается с лептосомным (астеническим) телосложением.

Психологическими особенностями иктаффинной конституции являются тугоподвижность психических процессов, обстоятельность, педантичность, лицемерие и вспыльчивость. Сочетается с атлетическим телосложением.

Телосложения и психические заболевания

Шизофрения чаще наблюдается у астеников. У них они возникает раньше, обладает непрерывным, прогрессирующим течением и приводит к распаду личности. У пикников шизофрения проявляется в более позднем возрасте, обладает выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, течение ее приступообразное, а прогноз относительно благоприятный.

Маниакально-депрессивный психоз, характеризующийся чередованием фаз мании (психомоторного возбуждения) и депрессии (угнетенного настроения со снижением психической активности) со светлыми промежутками, более вероятен у пикников, а у астеников протекает с длительными депрессиями.

Эпилепсия, которая проявляется судорожными или другими повторяющимися припадками, наблюдается чаще у представителей атлетического типа телосложения.

Неврастения и невроз навязчивых состояний, а также психастения (патологическое состояние, характеризующееся крайней нерешительностью, боязливостью и постоянными сомнениями) более свойственны астеникам.

Истерический невроз, проявляющийся большой внушаемостью и самовнушаемостью, стремлением любым путем привлечь в себе внимание окружающих, по мнению многих авторов, чаще встречается у пикников.