Оценка тестикулярной функции

Функция клеток Лейдига

Данные анамнеза и обследования. Для того чтобы оценить функции клеток Лейдига и андрогенный статус, необходимо выяснить, нет ли у новорожденного пороков развития мочеполовых путей, определить степень полового созревания в пубертатном возрасте, ско­рость роста бороды и интенсивность либидо в момент обследования, силу и энергию поло­вой функции. Недостаточность функции клеток Лейдига или действия андрогенов в пери­од эмбриогенеза может проявляться наличием гипоспадии, крипторхизма или микрофал­лоса. Если недостаточность клеток Лейдига наблюдается до пубертатного возраста, пол­ового созревания не происходит и у человека появляются признаки, объединяемые терми­ном «евнухоидизм» (отсутствие волос на теле, плохое развитие скелетной мускулатуры, а также незаращение эпифизарных щелей), в результате чего размах рук более чем на 2 см превышает рост, а длина нижней части тела (от пяток до лобка) более чем на 2 см превыша­ет длину верхней части (от лобка до макушки). Если недостаточность функции клеток Лей­дига возникла после полового созревания, то необходимо провести соответствующие ла­бораторные исследования. Довольно часто снижение половой функции наблюдается у взрослых мужчин и может быть обусловлено неэндокринными факторами. Вторая причи­на — это то, что одни функции, которые формируются при обязательном участии андроге­нов, в дальнейшем не изменяются даже при недостаточности клеток Лейдига, а другие, которые в таких условиях в конце концов затухают, могут регрессировать очень медленно, Например, ослабление роста бороды происходит так медленно, что человек в течение мно­гих месяцев и даже лет продолжает бриться так же часто.

Содержание тестостерона и дигидротестостерона в плазме крови. Содержание тестос­терона в плазме определяют с помощью специфического радиоиммунологического метода. Тестостерон выбрасывается в плазму импульсами каждые 60—90 мин (см. рис. 330-4). Поэтому результат разового определения отклоняется от истинного среднего уровня на ±20% только в течение Уд сут. Для получения более точного представления о средней кон­центрации гормона надо взять три пробы с интервалами в 15—20 мин. Пробы необяза­тельно анализировать отдельно; можно провести одно определение в аликвоте из трех объ­единенных проб. Содержание тестостерона в плазме крови здоровых взрослых мужчин колеблется от 300 до 1000 нг% (3000—10 000 нг/л). Оно несколько изменяется в течение суток и в разное время года, но эти колебания не столь велики, как содержание кортизола в плазме, и не имеют значения для обычного клинического исследования. Содержание тес­тостерона в плазме, как правило, коррелирует со скоростью его секреции, определяемой путем инфузии меченого гормона. Иногда для правильной интерпретации результатов определения общего уровня тестостерона в плазме нужно знать концентрацию ТеСГ. Ее определяют либо по связыванию радиоактивного андрогена, либо с помощью специфи­ческого радиоиммунологического метода.

В препубертатном возрасте содержание тестостерона в плазме крови мальчиков ста­тистически выше, чем у девочек, но в обоих случаях оно колеблется в пределах 5—20 нг% (50—200 нг/л). С началом пубертата вследствие ночных выбросов гонадотропинов содер­жание тестостерона в плазме повышается, так что на ранних стадиях пубертата концен­трации тестостерона и ЛГ ночью выше, чем днем. По мере прогрессирования пубертата содержание тестостерона в плазме повышается и днем; «взрослый» уровень устанавлива­ется примерно к 17 годам.

Дигидротестостерон также определяют радиоиммунологически. У здоровых молодых мужчин его содержание в плазме составляет около 1/10 содержания тестостерона и в среднем примерно равно 50 нг% (500 нг/л). У пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы содержание дигидротестостерона в плазме повышается, достигая в среднем 90 нг% (900 нг/л).

17-Кетостероиды мочи. Оценить функцию семенников по содержанию в моче 17-ке­тостероидов нельзя. Эти соединения включают главным образом слабые андрогены над­почечникового происхождения или их метаболиты, а на долю тестостерона у мужчин при­ходится лишь около 40% суточной продукции 17-кетостероидов.

Уровень ЛГ в плазме. Содержание ЛГ в плазме определяют с помощью специфическо­го радиоиммунологического метода. Секреция ЛГ также осуществляется импульсами, и перепады его концентрации в плазме превышают таковые для тестостерона. Поэтому ре­зультаты отдельных случайных определений уровня ЛГ в плазме у взрослого мужчины только в течение 1/3 сут отражают его среднюю истинную концентрацию с точностью ±20%. И здесь анализ объединенной плазмы из трех равных проб, взятых с интервалами 6—18 мин (как описано выше), ближе соответствует истинной средней концентрации ЛГ. На ран­них стадиях пубертата секреция ЛГ возрастает только во время сна, но у взрослых ампли­туды секреторных импульсов ЛГ в периоды сна и бодрствования одинаковы. Обычно ко­лебания концентрации ЛГ у взрослых мужчин равны 26± 18 нг/мл (18 — стандартное от­клонение, а не ошибка средней) или в пределах 5—20 мЕД/мл. В некоторых лабораториях для определения содержания биологически активного ЛГ используют интерстициальные клетки крысы. Иногда такое определение дает положительные результаты при отсутствии иммунореактивного ЛГ. Низкую концентрацию тестостерона в плазме можно точно ин­терпретировать только при одновременном определении уровня ЛГ в плазме, и наоборот, «адекватность» данного уровня ЛГ в плазме поддается оценке только при сопоставлении с содержанием тестостерона в плазме. Например, низкое содержание тестостерона на фоне низкого содержания ЛГ указывает на поражение гипоталамуса и гипофиза, тогда как ни­зкая концентрация тестостерона в плазме при высоком уровне ЛГ свидетельствует о пер­вичной тестикулярной недостаточности (см. гл. 320).

Реакция на гонадотропную стимуляцию. До пубертата, когда содержание ЛГ и тестос­терона низкое, трудно оценить функцию клеток Лейдига. В таких условиях показателем состояния этих клеток служит обычно реакция тестостерона плазмы на гонадотропную стимуляцию. У здоровых мальчиков в препубертатном возрасте после 3—5-дневного вве­дения 1000—2000 мЕД хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) повышается уро­вень тестостерона в плазме примерно до 200 нг% (2000 нг/л). После начала пубертата эта реакция усиливается на ранних стадиях полового созревания и достигает максимума.

Реакция на рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона. Для оценки функциональ­ной целостности гипофизарно-тестикулярной системы в некоторых клиниках используют реакцию уровня ЛГ (и/или ФСГ) в плазме на введение рилизинг-гормона лютеинизирую­щего гормона (ЛГРГ). Чувствительность гипофиза к ЛГРГ в пубертатном возрасте меня­ется. До пубертата содержание ЛГ и ФСГ одинаково. С началом полового созревания пос­ле введения ЛГРГ концентрация ЛГ возрастает, а ФСГ остается на том же уровне. Коли­чество ЛГ, секретируемое после острого введения ЛГРГ, отражает, по-видимому, количес­тво запасенного в гипофизе гормона. При подкожном или внутривенном введении здоро­вому мужчине 100 мкг ЛГРГ содержание ЛГ возрастает в среднем в 4—5 раз с максимумом на 30-й минуте. Однако в зависимости от индивидуальных особенностей у некоторых здо­ровых мужчин уровень ЛГ повышается менее чем в 2 раза. Как правило, пиковый уровеньЛГ после однократной инъекции ЛГРГ коррелирует с базальной концентрацией гонадот­ропина. У больных с первичной тестикулярной недостаточностью обычно хватает опреде­ления базального уровня ЛГ, и реакция на ЛГРГ мало способствует диагностике. У муж­чин с поражением гипофиза или гипоталамуса реакция ЛГ на однократное введение ЛГРГ может быть как нормальной, так и нарушенной. Поэтому нормальная реакция не имеет диагностического значения ни в плане выявления таких нарушений, ни в плане разграниче­ния патологии гипоталамуса и гипофиза. Субнормальная реакция указывает на имеющи­еся нарушения, хотя и ничего не говорит о их локализации. При обследовании мужчин с вторичным гипогонадизмом и пониженной реакцией ЛГ на однократное введение рили­зинг-гормона наиболее информативной оказывается проба с ЛГРГ. Если суточные инфу­зии ЛГРГ в течение недели приводят к восстановлению нормальной реакции ЛГ на разо­вую дозу рилизинг-гормона, можно предполагать гипоталамическую причину болезни.

Функция семенных канальцев

Осмотр яичек. Осмотр яичек — обязательная процедура при обследовании больного. Семенные канальцы занимают около 95% объема яичек. До пубертатного возраста длина яичек примерно равна 2 см, а объем 2 мл. В период полового созревания яички увеличива­ются и к 16-летнему возрасту достигают размеров как у взрослого мужчины. При повреж­дении семенных канальцев в препубертатном возрасте яички остаются небольшими и плот­ными, но если такие повреждения возникают после пубертата, они становятся маленьки­ми, но мягкими (ранее увеличившаяся капсула не сокращается до прежних размеров). У взрослых мужчин длина яичка в среднем равна 4,6 см (колебания от 3,5 до 5,5 см), а объем 12—25 мл. Возраст не влияет на размер яичек, так что после пубертата малые их размеры имеют одно и то же клиническое значение в любом возрасте. Поскольку у бес­плодных мужчин часто обнаруживают варикоцеле, а эта патология может быть причиной бесплодия, диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика путем пальпа­ции, когда больной находится в положении стоя.

Анализ семенной жидкости. Семенную жидкость для анализа берут через 24—36 ч поло­вого воздержания. Пробы получают путем мастурбации, собирают в стеклянный сосуд и хранят не более 1 ч. В норме объем эякулята равен 2—6 мл. Сразу же после эякуляции семенная жидкость коагулирует, а через 15—30 мин разжижается. Подвижность спермато­зоидов следует оценивать в неразведенной семенной жидкости: более 60% их должны быть подвижными и иметь нормальную морфологию. Считают, что в норме в 1 мл эякулята должно содержаться более 20 млн сперматозоидов, а их общее число в эякуляте превышать 60 млн, но главное затруднение в интерпретации результатов анализов семенной жидкос­ти связано с установлением минимально достаточного количества эякулята. Некоторые мужчины с малым числом сперматозоидов оказываются тем не менее фертильными. Такая неопределенность в отношении нижней границы нормального количества сперматозои­дов, процента подвижных клеток и процента нормальных форм в способной к оплодотво­рению семенной жидкости имеет двоякую причину. Во-первых, преходящее изменение числа сперматозоидов вызывают многие факторы и у мужчины со спермой сомнительного ка­чества необходимо провести анализ трех или больше эякулятов, чтобы выяснить, постоян­ны или временны обнаруженные отклонения от нормы. Во-вторых, рутинный анализ се­менной жидкости не дает представления о функциональном состоянии сперматозоидов. Хотя разработаны методы оценки проникновения сперматозоидов через слизь шейки мат­ки коровы и в лишенную блестящей оболочки яйцеклетку хомяка, они еще недостаточно стандартизованы, чтобы применяться в широкой практике.

Содержание ФСГ в плазме. Содержание ФСГ в плазме, определяемое специфическим радиоиммунологическим методом, обнаруживает обратную корреляцию со сперматоге­незом. У здоровых взрослых мужчин содержание ФСГ в плазме в среднем составляет 102±55 нг/мл (55 — стандартное отклонение), т. е. колеблется в пределах 5—20 мМЕ/мл. У мужчин с интактной гипоталамо-гипофизарной системой при тяжелом повреждении зародышево­го эпителия уровень ФСГ возрастает.

Биопсия яичек. В отдельных случаях олигоспермии и азооспермии биопсия яичек поз­воляет уточнить диагноз и оценить возможность терапии, например, отсутствие патоло­гии в биоптате и нормальное содержание ФСГ у мужчин с азооспермией указывает на закупорку семявыносящего протока, которую можно попытаться устранить хирургичес­ким путем. Культивирование биопсийного материала с последующим анализом кариоти­па необходимо для идентификации тех случаев синдрома Клайнфелтера, обусловленного хромосомным мозаицизмом, при которых нарушение локализуется в яичках. После биоп­сии яичек часто наблюдается временное уменьшение числа сперматозоидов, но длитель­ных отрицательных последствий эта процедура не имеет.

Эстрогенная функция

Осмотр молочных желез. Увеличение молочных желез (гинекомастия) — наиболее ха­рактерный признак феминизации у мужчин (см. гл. 322). Увеличение молочных желез у мужчин обусловливается пролиферацией железистой ткани. Для выявления гинекомастии больного нужно обследовать в положении сидя, сжимая железистую ткань пальцами. По­пытки нащупать эту ткань ладонью, когда больной находится в положении лежа, могут не дать результата на ранних стадиях или при незначительном увеличении молочных желез. У тучных мужчин нужно стараться определить края железистой ткани, отграничивающие ее от жировой ткани грудной стенки.

Содержание эстрогенов в плазме. У здоровых мужчин большая часть эстрадиола и весь эстрон образуются в результате ароматизации андрогенов плазмы вне яичек. В норме со­держание эстрадиола в плазме обычно не достигает 50 пг/мл; эстрона несколько больше, но, как правило, не превышает 80 пг/мл. Повышенное образование эстрогенов и увеличе­ние их содержания в плазме может быть следствием повышения концентрации предшес­твенников (при заболеваниях печени или надпочечников), усиления периферической аро­матизации (при ожирении) или увеличения их продукции тестикулами (опухоли яичек или резистентность к андрогенам).