Эпителиальные опухоли

Клинические признаки и диагностика. Примерно в 85 % случаев овариокарциномы представляют собой опухоли, развившиеся из эпителиальных клеток. Чаще всего ими страдают женщины в период пери- или постменопаузы. Обычно в самом начале болезни клиническая симптоматика бывает неспецифичной и проявляется болями в животе, увеличением объема живота и/или дисфункциональными маточ­ными кровотечениями. Эти симптомы нередко продолжаются в течение большого периода времени, и больные не обращают на них достаточного внимания. В связи с этим в 75 % случаев на момент постановки диагноза карцинома яичника уже широко диссеминирована. Если опухоль определяется у женщин в период премено­паузы, то она часто бывает более ограниченной, поскольку нарушения менструаль­ного цикла способствуют более ранней диагностике болезни.

Овариокарциномы эпителиального происхождения очень редко ограничиваются одним яичником, чаще они бывают многоочаговыми. Диссеминация может про­изойти очень рано из небольшой первичной опухоли. При ограниченных формах опухоль распространяется на яичник и ткани малого таза, не выходя за его преде­лы, а при экстенсивном раковом процессе опухоль диффузно инфильтрирует се­розную оболочку брюшной полости и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Нижняя поверхность правой половины диафрагмы часто служит местом локализации метастазов. К моменту постановки диагноза метастазы, распростра­няющиеся гематогенным путем, определяются редко. Для уточнения стадии забо­левания необходимо провести тщательное обследование всей брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов. На поздних стадиях болезни в результате повышенной экссудации в брюшную полость и сдавления опухолью лимфатических сосудов диафрагмы развивается асцит.

Прогностические факторы. Стадии развития овариокарциномы. Классификация по стадиям всех видов рака яичника была разработана Меж­дународной федерацией акушерства и гинекологии в 1969 г. Стадия эпителиальной карциномы коррелирует с распространенностью процесса и прогнозом (табл. 296-3). В результате тщательной и систематизированной разработки и изучения всех диагностических признаков болезни на той или иной стадии многих больных, счи­тавшихся в соответствии со старой классификацией, страдающими раком яичника I стадии, согласно новой классификации, были отнесены в группу женщин с овариокарциномой III стадии. Сходным образом обнаружение раковых клеток в промывной жидкости из брюшной полости даже при ограниченном первичном очаге поражения (стадии Iв и IIв) свидетельствует о распространении процесса за пределы собственно малого таза, поэтому опухоль, согласно новой классифика­ции, следует отнести к III стадии. Короче говоря, многие больные женщины, кото­рым ранее ставили диагноз карциномы яичника Iб, Iв и IIв стадий, после тщатель­ного клинического обследования переходят в группу больных с овариокарциномой III стадии, в связи с чем больных в этой стадии больше, чем больных по На и II б стадиях. По-видимому, только у 20—30 % больных карцинома яичника бывает ограниченной. В результате перехода больных, которым ранее ошибочно была диагностирована карцинома яичника начальной стадии, в группу, которую составля­ют больные с поздними стадиями, прогноз стал более благоприятным, а также увеличилось число больных, выживающих в течение 5 лет, с карциномой I и II стадий, которые в процентном отношении составили соответственно 80 и 60 %. Кроме того, прогноз для женщин со II стадией овариокарциномы стал более благоприят­ным в связи с тем, что в эту группу были включены больные с незначительными по размеру опухолями. Эти изменения в определении стадии не влияют на истинный прогноз. Тем не менее система, позволяющая подтвердить стадию опухоли, помо­гает и в определении прогноза. Кроме того, современные методы химиотерапии изменили естественное течение болезни, удлинив период ремиссии, в результате чего выживание больной в Течение 5 лет не может свидетельствовать об излечении.

Таблица 296-3. Стадии рака яичника

Объем (масса) опухоли. При ограниченной опухоли очень больших размеров прогноз всегда более благоприятен по сравнению с множественными опухолями в общей сложности одинаковой массы с единичной опухолью. Выжи­ваемость больных с Iа стадией карциномы яичника выше, чем у женщин с Iв ста­дией, а выживаемость в стадии IIа выше, чем при стадиях IIб и IIв. При рас­пространении ракового процесса (III и IV стадии) выживаемость связана как с объемом (масса) опухоли в момент ее распознавания, так и с количеством опухоле­вой ткани, по каким-либо причинам оставшейся не удаленной после операции (табл. 296-4).

Гистологические формы и клеточные типы карциномы яичника. Гистологическая форма опухоли служит важным прогностическим фактором. Системная классификация гистологической формы по отношению к опухолям с пролиферативной активностью (не только злокачественные) основыва­ется на их способности образовывать папиллярные и железистые структуры и на степени клеточной атипии (классификация Бродера). Гистологические формы опу­холей во многом определяют выживаемость больных (рис. 296-1). При высокодиф­ференцированных опухолях (более низкая гистологическая форма) прогноз более благоприятен по сравнению с низкодифференцированными (более высокая гисто­логическая форма) опухолями. Последние обычно определяются при III или IV стадиях карциномы, они с трудом поддаются воздействию облучения и химио­препаратов.

Другим важным прогностическим фактором служит клеточный тип овариокар­циномы (см. рис. 296-1). Муцинозные и эндометриоидные опухоли с благоприят­ным прогнозом можно отличить от серозных опухолей с менее благоприятным прогнозом и от менее дифференцированных опухолей с крайне неблагоприятным исходом.

Биологические маркеры. Альфа-фетопротеин и хорионический че­ловеческий гонадотропин используются в качестве маркеров герминогенных опу­холей яичника, но не эпителиальной овариокарциномы. Раковоэмбриональный антиген часто выявляют у женщин с эпителиально-клеточными опухолями, у ко­торых развился асцит и/или определяют метастазы в печени, однако уровень анти­гена не связан с объемом (масса) раковой опухоли. В интактных клетках полост­ного эпителия и мюллерова протока, а также в сыворотке примерно 80 % женщин с эпителиальными карциномами яичника с помощью моноклональных антител (ОС 125) можно выявить еще один биологический маркер — муциноподобный гликопротеин (СА 125). Его можно выявить и в сыворотке многих больных с дру­гими аденокарциномами, у некоторых больных с меланомами, а также у некоторых женщин, не страдающих карциномой яичника. Уровень антигена зависит от стадии болезни и может меняться под воздействием терапевтических средств; он может быть использован для количественной оценки совокупного объема опухолевой тка­ни, а также для оценки эффективности лечения.

Таблица 296-4. Зависимость между размером остаточной опухоли и выживаемостью в течение 5 лет больных с III стадией карциномы яичников

Источник: Smith, Day, 1979.

Рис.296-1. Прогностические факторы при карциноме яичников: а — совокупная выживаемость больных при разных гистологических типах карциномы (все стадии); б—совокупная выживаемость больных с карциномой разной степени кле­точной дифференциации (все стадии) (из: К. Sigurdsson et al., печатается с разрешения авторов).

Определение стадий болезни. Стандартная схема для оценки стадии рака яичников представлена в табл. 296-5. Неинвазивные диагностические исследования имеют ограниченную ценность при минимальном вовлечении в процесс органов брюшной полости, однако весьма полезны при планировании того или иного вида хирургического вмешательства.

Таблица 296-5. Оценка эпителиальной карциномы яичника

Оценка стадии развития

Данные анамнеза и физикального обследования

Данные ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии брюш­ной полости, включая печень

Рентгенологическое исследование грудной клетки

Хирургические операции

Двустороннее удаление маточных труб и яичников

Подтолстокишечная оментэктомия, ревизия тонкого кишечника

Ревизия околоаортальных лимфатических узлов

Биопсия печени, диафрагмы и брюшины

Цитологическое исследование промывных вод с поверхности брюшины

Оценка тяжести процесса

Ревизия всех тканей и перитонеальной жидкости, проводимая в виде двух само­стоятельных исследований

Определение гистологической формы опухоли

Определение клеточного типа

Исследование ткани, полученной из центральной части опухоли

Обычно стадию опухоли яичника определяют непосредственно во время опера­ции (см. табл. 296-5).

Предоперационный парацентез противопоказан больным с асцитом и локализа­цией раковой опухоли в полости малого таза, если отсутствуют данные об ин­фекции. При выявлении эпителиального рака яичника производят операции, в том числе: 1) двустороннее удаление маточных труб и яичников; 2) удаление матки (гистерэктомия); 3) оментэктомию; 4) ревизию и биопсию печени, диафрагмы и брюшины; 5) цитологическое исследование асцитической жидкости и промывных вод. Должны быть предприняты также попытки устранить все остаточные прояв­ления болезни. Если при диагностическом исследовании у больной была выявлена обширная по объему раковая опухоль,' необходимо произвести радикальную опе­рацию. Если же при этом клинические признаки остаточных явлений или обшир­ной опухоли не определяются, рекомендуется произвести перитонеоскопию; при выявлении этих признаков следует прибегнуть к помощи второй, более полной процедуры, чтобы точно установить стадию болезни и произвести соответствующую операцию.

Принципы лечения. Стадия I. При I стадии овариокарциномы наиболее адекватным методом лечения считают двустороннюю сальпингоофорэктомию с гистерэктомией (см. табл. 296-5). Если же больная находится в детородном возрас­те и желает иметь детей, а опухоль представляет собой пограничную форму с признаками начинающейся малигнизации (примерно 25 % всех случаев I стадии болезни), то наиболее целесообразно удалить только пораженный яичник и произ­вести биопсийное исследование контралатерального яичника. Однако при явно злокачественной опухоли, или вовлечении в процесс того и другого яичника (ста­дия 1б), или при выявлении асцита (стадия 1в) обязательна двусторонняя радикальная операция. Прогноз для больной с I стадией опухоли, леченной только хирургическим методом, благоприятный, поскольку более 90 % женщин выживают в течение 5 лет. Специального лечения в послеоперационный период не требуется.

Стадия II. При тщательном обследовании больных 10 % эпителиальных опухолей переходят во II стадию. Примерно 60 % женщин с опухолью яичника в этой стадии выживают в течение 5 лет. Стандартный метод лечения заключается в удалении опухоли, послеоперационном облучении и/или химиотерапии, при этом эффективно лишь непрерывное лечение.

Стадия III и IV. Не менее чем у 70 % больных карцинома яичников прогрессирует. Если размер раковой опухоли до начала химиотерапии не превышал 2 см, то комбинированное лечение может оказаться успешным. Еще больший шанс выжить сохраняется у женщин с опухолью размером 0,5—1,5 см. При микроскопических опухолях больная может быть излечена. Если не удается достичь полной ремиссии, то, не прерывая курса лечения, удаляют часть раковой опухоли, что в ряде случаев позволяет продлить жизнь больной.

При прогрессирующей опухоли химиотерапия способствует выживанию в тече­ние 5 лет 20—30 % больных. Некоторым больным помогает паллиативное лече­ние. Полный клинический эффект при лечении химиопрепаратами наступает при­мерно у 60 % больных, а у 30 % достигается полная ремиссия. Примерно 20 % больных с III и IV стадиями карциномы и IV гистологическим типом не поддаются этому виду лечения. К наиболее эффективным химиопрепаратам относятся цисплатин, доксорубицин, алкилирующие средства (циклофосфамид, мелфалан, хлорам­буцил) и гексаметилмеламин. Из всех сочетаний препаратов наиболее эффективны содержащие цисплатин, однако идеальные схемы лечения еще не разработаны (табл. 296-6). Таким образом, по реакции на лечение больных с III и IV стадиями болезни следует объединить в одну группу.

Таблица 296-6. Реакция на комбинированную химиотерапию больных с поздними стадиями рака яичников

' Гекса-ЦАФ: альтретамин, циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; Н-ЦАП: альтретамин, циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин; ЦНАД: циклофосфамид, альтретамин, доксорубицин, цисплатин; ПАЦ: цисплатин, доксорубицин, цикло­фосфамид; ЦНЕХ-ФУ: циклофосфамид, альтретамин, 5-фторурацил, цисплатин.

После частичного удаления раковой опухоли и проведения курса химиотерапии у многих больных с поздними стадиями карциномы яичников может наступить полная ремиссия. В этот период им следует назначить тот или другой метод под­держивающего лечения. Так, например, лучевая терапия, тормозящая распростра­нение ракового процесса, часто используется в качестве дополнительного лечения больных с III и IV стадиями овариокарциномы. Она позволяет несколько продлить период ремиссии до развития рецидива, однако непосредственно не влияет на вы­живаемость и выздоровление больных. В настоящее время еще не до конца изучена роль внутрибрюшинного введения химиотерапевтических и радиоактивных препа­ратов. Не исключено, что подбор соответствующих химиопрепаратов и изучение их утилизации клеточными клонами злокачественных опухолей помогут в лечении некоторой части (примерно 10%) больных женщин, у которых традиционные методы лечения оказались неэффективными.