Субтотальная резекция поджелудочной железы

При выполнениии субтотальной резекции поджелудочной железы удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, оставляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредственно прилегающий к медиальной стенки ДПК

Поскольку субтотальная резекция поджелудочной железы закономерно приводит к почти полной утрате внешне- и внутрисекреторной функции этого органа, приближаясь по своему эффекту в этом отношении к тотальной панкреатэктомии, удаление 95 % ткани поджелудочной железы оправдано лишь при ее тотальном поражении, обычно в той практически финальной стадии хронического панкреатита, при которой развитие заболевания привело к полной или почти полной утрате внешнесекреторной функции органа и тяжелому сахарному диабету.

С. Frey и К. Warren считают наиболее целесообразным применять субтотальную резекцию поджелудочной железы в тех случаях тяжелого диффузного хронического панкреатита, когда наиболее грубые патологические изменения локализуются в головке железы. К их числу могут быть отнесены: цирроз поджелудочной железй без расширения ее протоков; мелкие множественные интрапанкреатические псевдокисты, непригодные для дренирования; их сочетание с ложными аневризмами сосудов головки поджелудочной железы, приводящими к кровотечению в полость кист и далее в просвет желудочно-кишечного тракта. В меньшей степени резекция 95 % поджелудочной железы оправдана в случаях диффузного хронического панкреатита с расширением протоков железы и интрапанкреатической гипертензией, когда обычно более уместным является применение внутреннего дренирования панкреатических протоков. Однако неуспех дренирующих операций, рецидив болевого синдрома после них может обосновывать применение субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы как реконструктивного вмешательства.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесообразно выполнять в тех случаях, когда в ходе операции подозревается опухолевое поражение головки железы; в подобных случаях субтотальная резекция должна быть заменена парциальной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субтотальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при осложнении хронического панкреатита стенозом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при наличии псевдокист и других грубых анатомических изменений крючковидного отростка железы, непосредственно прилежащих к дуоденальной стенке, поскольку в этих условиях не удается сохранить полноценное кровообращение стенки кишки.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции совпадает с методикой парциальной дистальной резекции железы. Железу мобилизуют вместе с селезенкой; селезеночную артерию перевязывают в начальном ее отделе, одноименную вену вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку и в печеночно-двенадцатиперстной связке находят и выделяют общий желчный проток. После окончательного принятия решения о выполнении субтотальной резекции железы производят супрадуоденальную холедохотомию и в дистальный отдел протока проводят металлический зонд, по которому в ходе пересечения железы ориентируются относительно расположения дистального отдела протока во избежание его повреждения. Отделяют от верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязывая идущие к нему и от него мелкие сосудистые ветви, что затруднительно при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в этой зоне.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее ткань спереди назад; разрез проводят параллельно внутренней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стремятся избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных артерий. Осуществляют тщательный гемостаз. В культе поджелудочной железы находят ее главный проток, проверяют его ход с помощью зонда, после чего изолированно с прошиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают непрерывным или П-образными швами, что может представлять трудности из-за большой раневой поверхности железы и ее обильной васкуляризации. У больных с наличием сопутствующих пилородуоденальных язв или при опасности их возникновения после операции в связи с имеющейся и выявленной до операции гиперпродукцией хлористоводородной кислоты операция может быть дополнена селективной проксимальной ваготомией либо другим видом ваготомии в сочетании с пилоропластикой.