Тотальная дуоденопанкреатэктомия

ТДПЭ является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных неэффективных разнообразных паллиативных операций на поджелудочной железе и смежных органах.

По сравнению с наиболее близкой к ней по показаниям и технике другой операцией панкреатодуоденальной резекцией ТДПЭ обладает определенными преимуществами, к числу которых может быть отнесено отсутствие необходимости технически сложной обработки культи поджелудочной железы, в частности наложения панкреатоеюноанастомоза, что позволяет исключить опасность осложнений, связанных с его недостаточностью и развитием панкреонекроза. Это делает выполнение ТДПЭ подчас технически более простым, требующим меньшего времени, чем ПДР. Помимо соображений большей безопасности операции, поводом к выполнению ТДПЭ может служить обоснованное подозрение на опухолевый характер поражения всей поджелудочной железы или большей ее части.

1) при невозможности исключить рак головки и тела поджелудочной железы;

2) при рецидиве хронического панкреатита в головке железы после перенесенной ранее ее дистальной резекции, когдавыполняемая ПДР превращается по существу в ТДПЭ;

3) при возникновении в ходе ПДР интраоперационных осложнений, прежде всего кровотечения из магистральных сосудов, когда удаление корпорокаудальнего отдела железы, по мнению оперирующего хирурга, может помочь корригировать осложнение. Сходная ситуация возникает и в случаях, когда хирург переходит к ТДПЭ из опасения развития таких послеоперационных осложнений, как панкреонекроз и его последствия, на

пример, при выявлении уже в ходе операции признаков недостаточности только что наложенного панкреатоеюноанастомоза.

Эта операция, выполняемая у больных с финальной стадией хронического осложненного панкреатита, как и при опухолях панкреатодуоденальной зоны, включает в себя соответствующие этапы проксимальной и дистальной резекций поджелудочной железы. Однако при неопухолевых поражениях железы выполнение этапов этого расширенного хирургического вмешательства, которое обычно оказывается повторным и реконструктивным после перенесенных неэффективных менее радикальных операций, представляет гораздо больную техническую трудность, чем у онкологических больных, и в нередких случаях требует принятия нестандартных технических решений. Хотя весь комплекс удаляемых органов может быть выделен одним блоком, при технической сложности этого этапа операции целесообразно пересекать поджелудочную железу в области перешейка и затем типично удалять отдельно панкреатодуоденальный комплекс и корпорокаудальную часть железы вместе с селезенкой. Как и ПДР, экстирпация поджелудочной железы может сопровождаться резекцией желудка либо желудок и привратник может быть сохранен. Реконструктивный этап ТДПЭ оказывается менее сложным, чем при ПДР, поскольку включает создание лишь билиодигестивного, а также гастро- или дуоденоеюноанастомоза.

Для того чтобы уменьшить объем и травматичность ТДПЭ, ряд авторов рекомендуют использовать вариант операции с сохранением желудка и привратника. При выполнении этой органосохраняющей операции задачей хирурга является тщательное сохранение кровоснабжения привратника и самого начального участка двенадцатиперстной кишки. С этой целью вскрытие сальниковой сумки выполняют путем отделения сальника от поперечной ободочной кишки, стремясь не повредить желудочно-сальниковые сосуды, а также правую желудочную артерию. Прямой дуоденоеюноанастомоз допустимо выполнять лишь при отсутствии интраоперационных признаков ишемии стенки дуоденальной культи во избежание недостаточности соустья, а также длительного гастростаза.

Закономерным последствием ТДПЭ является развитие после нее выраженных разнообразных функциональных расстройств. Следует отметить, что у больных хроническим панкреатитом выключение внешней секреции поджелудочной железы после ее экстирпации во многих случаях переносится относительно легче, чем при операциях по поводу рака, поскольку в далеко зашедшей стадии заболевания, как правило, уже имеются выраженная атрофия ацинарной паренхимы поджелудочной железы и нарушение проходимости ее протоков, что к моменту операции уже значительно снизило или полностью прекратило выброс панкреатических ферментов в кишечник. Указанные нарушения в большинстве случаев доступны коррекции заместительной терапии.

Более тяжелым последствием ТДПЭ является тяжелый сахарный диабет с суточной потребностью в инсулине в среднем около 40 ЕД. Основной отличительной особенностью постпанкреатэктомического диабета является его крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину, что объясняется отсутствием одновременного выделения глюкагона после удаления всего островкового аппарата поджелудочной железы. В связи с этим у больных, подвергшихся ТДПЭ, гипергликемические состояния могут быстро сменяться тяжелыми гипогликемическими кризами, которые приводят к развитию тяжелой энцефалопатии и являются одной из главных причин смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде. Развитию гипогликемии способствуют и нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишечнике после экстирпации поджелудочной железы. Опасность быстрого развития тяжелых гипер- и гипогликемических состояний предъявляет повышенные требования к способности оперированных больных к самоконтролю, требует обеспечения их инсулином, возможностью постоянного наблюдения эндокринологом, регулярного контроля гликемии. Использование ТДПЭ является опасным у лиц с недостаточным интеллектом, страдающих алкоголизмом, а также у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть обеспечены достаточный медицинский уход и лабораторный контроль.

Таким образом, выполнение ТДПЭ при осложненном панкреатите оправдано только у дисциплинированных, достаточно интеллектуально развитых и сохранных больных, способных строго следовать врачебным предписаниям. При этом необходимо также обучение ряду медицинских приемов самого больного и его родственников. Более обосновано планировать ТДПЭ у тех больных, у которых к моменту операции уже имеется тяжелый сахарный диабет; подобные пациенты легче адаптируются к экстирпации поджелудочной железы вместе с ее пораженным инсулярным аппаратом.

После периода определенного увлечения применением ТДПЭ у больных в конечной стадии хронического панкреатита в последние годы энтузиазм в отношении данной операции в значительной мере угас. Этому способствовали накопление значительного опыта применения этой операции и объективный анализ полученных ее исходов.

Опыт применения в четырех ведущих клиниках США ТДПЭ у 130 больных хроническим панкреатитом. Хотя непосредственную послеоперационную летальность удалось снизить в среднем до 4,8 %, однако отдаленные результаты операции не оказались удовлетворительными. Так, поздняя послеоперационная летальность в сроки 5 – 9 лет после ТДПЭ в клинике ЬаЬеу достигла 46 %, а в клинике Мауо 40 %. Большинство больных, перенесших экстирпацию поджелудочной железы, требовали повторных госпитализаций главным образом в связи с нестабильным сахарным диабетом. У. S1опе, сравнивший результаты 15 ПДР и 15 ТДПЭ, выполненных при хроническом панкреатите без непосредственной летальности, отметил худшее качество жизни и менее выраженный болеутоляющий эффект после экстирпации поджелудочной железы. Основываясь на подобных сообщениях, К. Rossi считает, что "тотальная дуоденопанкреатэктомия может рассматриваться лишь в качестве последнего прибежища для больных, у которых предшествующие операции на поджелудочной железе оказались неэффективными и которые смогут справиться с жизнью без поджелудочной железы".