Панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия. Как показано выше, при хроническом первичном панкреатите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолированным; чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующиеся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид "цепи озер", по определению Сh. Puestow . Стриктуры, а также обтурация конкрементами распространяются также и на более мелкие протоки. В этих случаях анастомозирование лишь одного из участков протока с пищеварительным трактом оказывается недостаточным для декомпрессии всей протоковой системы поджелудочной железы. Исходя из этого, при хроническом панкреатите, сопровождающемся формированием множественных стриктур и лакунообразных расширений панкреатических протоков, патогенетически наиболее обоснованным оказывается метод продольной панкреатоеюностомии. Существенная особенность этой операции, по описанию ее автора, состоит в том, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу. Соблюдение этого основополагающего принципа обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мельчайших протоков, создает условия для стихания патологического процесса в поджелудочной железе, обеспечивает прекращение или существенное уменьшение интенсивности болей и предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции. Достоинством операции является также максимальное сохранение функционирующей ткани поджелудочной железы, как инсулярной, так и ацинарной, предотвращение развития сахарного диабета и в определенной степени создание условий для улучшения перевариваемости пищи за счет повышения выброса панкреатического секрета в кишечник.

При выполнении продольной панкреатоеюностомии должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все полости и затеки на протяжении всего главного протока поджелудочной железы и его разветвлений, в результате чего анастомозируемая поверхность железы представляет собой довольно обширную рану, в которую истекает панкреатический секрет из вскрытых мелких канальцев. Не следует, даже если это технически выполнимо, при наложении анастомоза стремиться сопоставлять слизистые оболочки главного панкреатического протока и тощей кишки, в швы захватывают ткань железы по сторонам от ее разреза. После продольного рассечения увеличенной поджелудочной железы ткань ее может нависать над вскрытым протоком. Чтобы избежать обусловленного этим нарушения оттока секрета, целесообразно иссечь нависающую ткань железы, придав ране "корытообразную" форму, более удобную для наложения соустья. А. А. Шалимов (1979) в таких случаях рекомендует для более полного вскрытия мелких канальцев поджелудочной железы перед наложением анастомоза полностью иссекать весь главный проток вместе с покрывающей его тканью железы. К. Warren (1980) в аналогичной ситуации наносит на переднюю поверхность железы от 2 до 4 довольно глубоких продольных разрезов для вскрытия и дренирования в анастомоз мелких панкреатических протоков.

Более удобной и рациональной методикой продольной панкреатоеюностомии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени сохранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяжении поджелудочной железой, со вскрытием всех изолированных карманов внутри ее протоков, но без широкой мобилизации железы и спленэктомии. В тех случаях, когда стриктуры не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксимальным отделом главного панкреатического протока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке.

Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите используют и метод каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, которая в качестве первого этапа также включает резекцию дистального отдела поджелудочной железы.

Условием обоснованного применения каудальной панкреатоеюностомии является диффузное расширение главного протока в культе резецированной поджелудочной железы при отсутствии по его ходу стриктур. Ретроградную декомпрессию главного панкреатического протока в подходящих случаях, в частности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия оттоку панкреатического секрета в области БСД с помощью папиллосфинктеротомии или вирзунгопластики. Комбинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему протоков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего нарушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыводящих путей.

Литература

1. Базаев А. В. Хирургическое лечение хронического панкреатита, 1989

2. Бока В. А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита, 1991

3. Бэнкс П. А. Панкреатит, 1982

4. Глобай В. П. Диагностика и хирургическое лечение первичного хронического панкреатита, 1999

5. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы, 1995

6. Кузин М. И. Хронический панкреатит, 1990

7. Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы, 1986

8. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е., Радзиховский А. П. Хирургия поджелудочной железы, 1997