Панкреатодуоденальная резекция

Преимущественное поражение головки поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки при значительно меньшей степени поражения корпорокаудального отдела железы, полное или частичное сохранение функции ее инсулярного аппарата должны рассматриваться как аргументы в пользу именно панкреатодуоденальной, а не субтотальной дистальной резекции железы. Несмотря на значительный объем удаления ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, ПДР, при которой сохраняется богатый островковой тканью дистальный отдел железы, является функционально более обоснованной операцией, чем субтотальная резекция. Наконец, в ходе операции нередко выясняется, что диагностированный при обследовании хронический панкреатит имеет вторичный характер и обусловлен злокачественной или доброкачественной опухолью БСД или устья главного панкреатического протока, что также, безусловно, требует выполнения ПДР.

Применение ПДР при хроническом панкреатите в определенной степени ограничивается рядом технических трудностей, поскольку при этом заболевании в гораздо большей степени, чем при опухолях, выражены спаечный процесс и воспалительная инфильтрация окружающих поджелудочную железу тканей, что усложняет и делает более травматичным этап выделения железы и двенадцатиперстной кишки. Трудности могут возникать и в ходе реконструктивного этапа операции. У ряда больных панкреатитом, не сопровождающимся стенозом общего желчного протока, его просвет остается нерасширенным или расширен в небольшой степени, а стенка протока остается тонкой, нежной, что затрудняет наложение желчеотводящего анастомоза достаточного диаметра, а в послеоперационном периоде может служить причиной стеноза соустья, холангита и механической желтухи. Малый диаметр главного панкреатического протока, наличие по его ходу стриктур и камней могут затруднить формирование функционально полноценного панкреатодигестивного анастомоза, а в дальнейшем послужить причиной рецидива симптомов панкреатита.

При панкреатите выполнение этой операции и особенно ее первого этапа нередко технически затруднено из-за более выраженного спаечно-инфильтративного процесса в окружности поджелудочной железы. Одновременно ряд факторов способствует благоприятному исходу ПДР, выполняемой по поводу панкреатита. В частности, манипуляции на плотной склерозированной поджелудочной железе значительно облегчаются в связи с меньшей кровоточивостью ткани железы; наложение швов на нее становится более простым и надежным. Во многих случаях при операциях по поводу хронического панкреатита главный проток поджелудочной железы оказывается расширенным, стенка его утолщенной и уплотненной, что делает более безопасным и надежным выполнение реконструктивного звена ПДР – внутреннего, а также и наружного дренирования панкреатических протоков. Облегчает выполнение первого этапа ПДР при хроническом панкреатите отсутствие необходимости соблюдения правил абластики и удаления регионарного лимфатического аппарата. При необходимости брюшина, покрывающая поджелудочную железу, может быть оставлена на окружающих органах без ущерба для радикализма операции.

Как и при операциях по поводу опухолей, на первом этапе ПДР, выполняемой по поводу осложненного панкреатита, проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость радикальной операции. Особое внимание уделяют оценке состояния крючковидного отростка поджелудочной железы, являющегося ключом при выделении и удалении панкреатодуоденального комплекса. Обнаружение спаяния воротной вены и ее притоков с тканью крючковидного отростка и других отделов поджелудочной железы при панкреатите не является противопоказанием к радикальной операции, оно лишь требует предельной осторожности при отделении железы от сосудистой стенки, на которой при необходимости может быть оставлен тонкий слой ткани железы.

При выделении панкреатодуоденального комплекса особое внимание должно быть направлено на предупреждение повреждений жизненно важных анатомических образований, в первую очередь магистральных сосудов: воротной вены и ее притоков, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной артерии. Необходима прежде всего точная ориентировка в местоположении этих сосудистых стволов; в ряде случаев их, например общую печеночную артерию, целесообразно взять на держалки.

На снижение интраоперационного травматизма направлен выбор порядка этапов мобилизации различных элементов панкреатодуоденального комплекса и пересечения резецируемых органов. Поскольку при панкреатите вовлечение верхней брыжеечной и воротной вен в воспалительно-инфильтративный процесс весьма вероятно, туннелизацию и пересечение перешейка поджелудочной железы над указанным магистральным венозным стволом целесообразно отложить до пересечения желудка или двенадцатиперстной, также тощей кишки, гепатикохоледоха, гастродуоденальной артерии. Затем осторожно выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а воротную вену выше перешейка поджелудочной железы, после чего туннелизация и пересечение перешейка осуществляются более просто и безопасно; этот этап операции необходимо выполнять очень осторожно, внимательно контролируя целость венозного ствола. Такая техника позволяет максимально снизить опасность повреждения вены, стенка которой часто довольно тесно сращена с перешейком железы. В тех случаях, когда туннелизация над магистральным венозным стволом и отделение его от ткани железы представляются невыполненными или опасными, приходится пересекать перешеек железы скальпелем без предварительной туннелизации и по ходу порционного рассечения железистой ткани отделять ее от венозной стенки, внимательно следя за целостью последней.

Особенностью техники ПДР при неопухолевых поражениях поджелудочной железы является более частая возможность использования органосохраняющих вариантов этой операции; при соответствующих условиях целесообразен отказ от включения в комплекс резецируемых органов дистального отдела желудка и привратника и завершение операции наложением прямого дуоденоеюноанастомоза. Реконструктивный этап ПДР, выполняемой по поводу хронического панкреатита, также имеет определенные особенности. Прежде всего это касается выбора метода обработки дистальной культи поджелудочной железы, который, по нашему опыту, не может быть однозначным. Характер анатомических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в частности уплотнение железистой ткани и стенки обычно расширенного главного протока, создает технические условия для формирования более надежного панкреатоеюноанастомоза. В свою очередь это позволяет избежать применения иных способов обработки панкреатической культи, которые могут либо сопровождаться частыми осложнениями, либо не сохраняют остаточную внешнесекреторную функцию резецированной поджелудочной железы таких, как экстирпация культи железы, ушивание ее наглухо, наружная панкреатикостомия, наконец, интраоперационная окклюзия протоковой системы культи железы.

При выполнении ПДР у больных хроническим панкреатитом используется два основных способа наложения панкреатоеюноанастомоза. При первом из них, предусматривается формирование терминолатерального анастомоза главного протока железы, обычно умеренно расширенного, с изолированной петлей тощей кишки. Этот анастомоз формируется отдельными узловыми швами на наружном дренаже, выводимом через микроеюностому; вторым рядом швов весь срез культи железы подшивают к стенке нерассеченной кишки.

При значительном расширении панкреатического протока, его залегании на небольшой глубине близко к передней поверхности железы используется другой вид соустья наложение на культю железы продольного панкреатоеюноанастомоза что сопровождается минимальным числом осложнений, создавая оптимальные условия для сохранения остаточной внешнесекреторной функции железы. По зонду, введенному ретроградно в главный проток культи железы, ее рассекают на протяжении 2–3 см в случае равномерного расширения протока по ходу всей оставшейся части железы. При хроническом панкреатите, когда по ходу протока имеются стриктуры и конкременты, культю железы следует рассекать практически почти на всем протяжении, не доходя 2–3 см до ворот селезенки. Затем накладывают однорядными узловыми швами продольный панкреатоеюноанастомоз с частичной инвагинацией культи железы в просвет кишки . Техника этого соустья отчасти напоминает методику наложения панкреатоеюноанастомоза после дистальной резекции поджелудочной железы. При этом дополнительное наружное дренирование панкреатического протока в большинстве случаев излишне, хотя при малом диаметре получающегося соустья, рыхлости ткани железы, опасности возникновения недостаточности соустья использование этого приема оправдано.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом, часто ранее уже перенесших одну или несколько операций, при ПДР обычно требуется принятие нестандартных технических решений, изменение порядка и методики выполнения различных этапов реконструктивной части операции.